高齡大腸癌合并呼吸道疾病研究論文
時(shí)間：2022-11-09 10:50:00
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大腸癌是常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療的主要手段。作者自2000年1月至2007年6月對(duì)70歲高齡大腸癌中17例伴明顯的呼吸道疾病的手術(shù)患者，其圍術(shù)期處理報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
17例患者中，男11例，女6例；年齡70～89歲,平均75.4歲。升結(jié)腸癌、直腸癌各5例，降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌各2例。急診手術(shù)3例、擇期手術(shù)14例。根治15例、姑息2例。結(jié)腸造瘺4例（3例行Ⅱ期手術(shù)、1例永久造瘺）。病理檢查均示腺癌。有慢性支氣管炎伴肺氣腫12例，其中伴肺心病2例，伴支氣管哮喘3例。此外支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核各1例，間質(zhì)性肺炎3例。合并糖尿病5例、高血壓3例、冠心病2例、貧血3例、低蛋白血癥4例。
1.2除心電圖、攝胸片等常規(guī)檢查外，本組術(shù)前均做肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定、心臟彩超。17例患者肺部X線攝片呈肺氣腫表現(xiàn)。本組14例術(shù)前肺功能測(cè)定示中度限制性通氣功能障礙，3例重度阻塞性通氣功能障礙。肺功能檢查需患者配合，如不配合可能影響結(jié)果，作者常規(guī)陪患者登樓梯如氣急較輕說明心肺功能良好可耐受手術(shù)。1例肺結(jié)核患者痰菌陽性治療后，痰液檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌而行直腸癌根治術(shù)。1例支氣管擴(kuò)張患者術(shù)前有咳嗽咳痰，胸部攝片未發(fā)現(xiàn)卷發(fā)樣陰影及液平面，但雙下肺紋理增多。血?dú)夥治?例PaO280～60mmHg，7例PaCO245～55mmHg。2例呈呼吸性酸中毒。在合并高血壓及冠心病患者中心臟彩超有左心室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣膜輕度反流。血常規(guī)中示貧血3例，生化檢查中示低蛋白血癥4例。
1.3結(jié)果
術(shù)后14例患者入住ICU機(jī)械通氣，呼吸平穩(wěn)后拔除氣管插管。有3例肺不張行纖支鏡吸痰，1例氣管切開，2例痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性，1例真菌培養(yǎng)陽性。術(shù)后并發(fā)癥與其他病存癥及轉(zhuǎn)歸見表1。從表中可看出大腸癌伴呼吸道疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高，尤其伴其他系統(tǒng)疾病時(shí)。表1術(shù)后并發(fā)癥與其他病存癥及轉(zhuǎn)歸（略）
2討論
圍術(shù)期處理吸煙者和慢性阻塞性肺?。–OPD）患者在行腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很高。本組13例患者有40多年的吸煙史，吸煙20～30支/d。臨床上非常重視術(shù)前禁煙，作者囑患者絕對(duì)禁煙及避免被動(dòng)吸煙，但在Warner［1］的一組冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)患者中，未戒煙患者術(shù)后肺并發(fā)癥發(fā)病率為33%，戒煙＞8周者降低了66%，但戒煙＜8周比未戒煙患者增加24%。事實(shí)上腫瘤限期手術(shù)不可能術(shù)前禁煙8周再手術(shù)。今后是否常規(guī)禁煙有待進(jìn)一步研究。術(shù)前鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，有痰者可用祛痰藥。同時(shí)予霧化吸入有利于改善呼吸道炎癥稀釋痰液。本組13例患者均有＞10年咳嗽咳痰病史，5例患者長達(dá)30年。3例肺功能較差，術(shù)前呼吸功能鍛煉尤為重要。作者通常循序漸進(jìn)囑患者登樓以增加肺活量及用力呼氣1s量(FEV1)，直至殘氣量＜40%，肺功能達(dá)到手術(shù)要求。3例支氣管哮喘患者中病史最長達(dá)55年。予氨茶堿治療，霧化吸入中加異丙腎上腺素及術(shù)后使用布地奈德和特布他林氣霧劑預(yù)防術(shù)后哮喘的發(fā)作，同時(shí)使用喘定針+生理鹽水微泵維持以抑制臨床發(fā)作。本組2例切口裂開，1例合并低蛋白血癥術(shù)后肺部感染劇烈咳嗽所致，1例合并糖尿病。本組死亡1例系術(shù)后肺部感染后呼吸衰竭合并房顫最后死于心肌梗死。因此，預(yù)防或控制術(shù)后肺部感染是重點(diǎn)。
3例間質(zhì)性肺炎均有長期服糖皮質(zhì)激素病史。術(shù)中術(shù)后應(yīng)增加激素的劑量。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)須加強(qiáng)抗生素的使用且延長時(shí)間，同時(shí)使用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
在治療呼吸道疾病的同時(shí)應(yīng)將血糖控制＜8.0μmol/L。合并低蛋白血癥、貧血術(shù)前予以糾正。加強(qiáng)圍術(shù)期抗生素的使用預(yù)防感染。
本組患者中，急診手術(shù)3例均未行Ⅰ期吻合而是先切除結(jié)腸腫瘤，造瘺3個(gè)月后、Ⅱ期結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)。2例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯腸系膜上靜脈而姑息切除。4例直腸癌患者，其中3例行Dixon術(shù)。有1例腫瘤雖距肛門6cm但有間質(zhì)性肺炎長期口服激素且伴有低蛋白血癥而行Hartmann術(shù)。本組無Miles手術(shù)病例。對(duì)老年人伴呼吸系統(tǒng)病患者手術(shù)應(yīng)更簡單安全，可采取綜合治療，綜合治療已成為當(dāng)前治療癌腫的重要手段和研究熱點(diǎn)［2］。
麻醉的合理選擇及術(shù)后鎮(zhèn)痛亦可減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：本組14例患者采用全身麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉相結(jié)合，1例肺結(jié)核及2例間質(zhì)性肺炎單獨(dú)采用持續(xù)硬膜外麻醉。全麻拔管前必須將呼吸道分泌物吸凈。本組患者均行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解手術(shù)后切口疼痛，有利于改善腹式呼吸及咳嗽咳痰。而常用的靜脈鎮(zhèn)痛不完全且使患者處于半麻醉狀態(tài)而影響呼吸功能及咳嗽，從而抑制痰液的排除導(dǎo)致肺部感染，因此對(duì)呼吸道合并癥的高齡患者更不適宜。作者認(rèn)為不必等待術(shù)后6h，麻醉完全清醒后即取半臥位可減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。老年人手術(shù)切口愈合能力差，又常伴有糖尿病、低蛋白血癥、貧血等加上慢性支氣管炎需鼓勵(lì)咳嗽，使切口裂開的機(jī)會(huì)增加，本組切口均采用加強(qiáng)并減張縫合，但仍有2例切口裂開。
本組無吻合口瘺發(fā)生，這可能與急診患者不做Ⅰ期吻合術(shù)，充分胃腸準(zhǔn)備，每日擴(kuò)肛直至肛門排氣有關(guān)。
營養(yǎng)支持也不可缺少,改善營養(yǎng)狀況，保證圍術(shù)期的安全。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度保持在95%以上，低流量吸氧，常規(guī)霧化吸入，早期床上或離床活動(dòng)，并做好口腔衛(wèi)生，定期行痰細(xì)菌培養(yǎng)及查找霉菌。做到多拍背及鼓勵(lì)患者行有效咳痰，本組擇期手術(shù)患者術(shù)后均未實(shí)施胃腸減壓,作者認(rèn)為大腸癌切除吻合口低，胃腸減壓對(duì)吻合口愈合無多大價(jià)值,相反可能增加呼吸道并發(fā)癥。
老年人大腸癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大但只要術(shù)前認(rèn)真評(píng)估并加以處理，術(shù)式與麻醉選擇好，術(shù)后認(rèn)真護(hù)理，使高齡大腸癌合并呼吸道疾病患者能安全地度過圍術(shù)期。
【參考文獻(xiàn)】
1WarnerDO．Preventingpostoperativepulmonarycomplications：theroleofTheanesthesiologist.Anesthesiology，2000，92（5）：1467～1472.
2郁寶銘.直腸癌外科治療的進(jìn)展.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（11）：679～680.