導(dǎo)語(yǔ)：中西醫(yī)結(jié)合治療腦小血管病分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

近年來(lái)，腦小血管病的危害越來(lái)越引起人們的重視。對(duì)腦小血管病進(jìn)行早期有效的干預(yù)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)［1］。目前，對(duì)腦小血管病的治療主要以二級(jí)預(yù)防為主，以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、降壓、控制血糖等為主要干預(yù)措施［2］。這些措施主要是針對(duì)血液中的血小板、血脂、血糖等，而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷也是其重要的發(fā)病機(jī)制之一。目前，關(guān)于改善血管內(nèi)皮損傷的藥物有待進(jìn)一步探索。研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用［3］。因此，在西醫(yī)規(guī)范二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥進(jìn)一步優(yōu)化腦小血管病的二級(jí)預(yù)防方案可能是未來(lái)解決腦小血管病的新途徑。

1腦小血管病的發(fā)病機(jī)制

腦小血管病的臨床發(fā)病率高，高齡、高血壓、高脂血、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等是其主要危險(xiǎn)因素。腦小血管病主要有兩種類型:一是直徑為200～800μm的穿通動(dòng)脈病變，在其分叉或近端有粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞，核磁上表現(xiàn)為單個(gè)腔隙性腦梗死灶不伴白質(zhì)疏松;二是直徑為40～200μm的彌漫性小穿通動(dòng)脈病變，核磁上表現(xiàn)為小的腔隙性腦梗死灶伴有白質(zhì)疏松［4］。腦小血管病中腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制為脂質(zhì)透明樣變性及動(dòng)脈粥樣硬化［5］，而腦白質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制為內(nèi)皮功能紊亂及血－腦屏障通透性改變［6］。內(nèi)皮細(xì)胞是一種覆蓋在血管內(nèi)表面的單層細(xì)胞，亦是一種動(dòng)態(tài)器官，不僅在血液及血管壁之間發(fā)揮屏障作用，而且在血管功能調(diào)控方面起到關(guān)鍵作用。血－腦屏障是一種特殊的物理和功能性屏障，由內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接組成，能夠阻止病原體、免疫細(xì)胞進(jìn)入腦組織造成損傷。內(nèi)皮損傷后導(dǎo)致腦微血管病變、血－腦屏障功能破壞及微循環(huán)障礙，血漿內(nèi)的有害成分可通過(guò)受損的內(nèi)皮及血－腦屏障溢出管腔進(jìn)入腦組織間隙，出現(xiàn)周圍腦實(shí)質(zhì)的彌漫性損害，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷［7］。血管內(nèi)皮細(xì)胞損害后還可導(dǎo)致多種細(xì)胞因子生成，且血管內(nèi)單核細(xì)胞轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)皮下，可進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)［8］。研究顯示，內(nèi)皮損傷是腦小血管病早期的上游病變［9］，與腦小血管病相關(guān)的小動(dòng)脈血管重構(gòu)、管腔狹窄、血栓以及繼發(fā)性缺血等病理過(guò)程很大程度上是由內(nèi)皮功能障礙引起的，而內(nèi)皮功能障礙又是可逆轉(zhuǎn)、可治愈的。因此，早期干預(yù)內(nèi)皮功能障礙對(duì)于延緩腦小血管病的進(jìn)程、改善患者臨床轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床價(jià)值。

2中醫(yī)對(duì)腦小血管病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦小血管多為絡(luò)脈。絡(luò)脈細(xì)小，遍布全身，是營(yíng)、衛(wèi)、氣、血、津液在人體內(nèi)運(yùn)行輸布的重要通道，六淫外邪襲于絡(luò)脈或勞倦、情志內(nèi)傷于絡(luò)脈，則會(huì)影響氣、血、津液在絡(luò)脈內(nèi)的運(yùn)行，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，即形成病絡(luò)［10］。絡(luò)脈疾病具有入易出難、易滯易瘀、易積成形的病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)以血證、痰證、痛證、痹證為主，病情表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既可以引起臟腑功能失調(diào)，還能導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損害［11］。這也與腦小血管病起病隱匿、病程延綿、久治難愈的臨床特征有許多相似之處。腦中的絡(luò)脈包括氣絡(luò)和血絡(luò)，氣絡(luò)具有輸布彌散經(jīng)氣的作用;血絡(luò)載血以行血，從而達(dá)到濡潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)腦組織的作用，兩者互存互用［12］。這也與中醫(yī)氣為血之帥，血為氣之母的理論相符。氣絡(luò)中的經(jīng)氣調(diào)控絡(luò)脈中血液的運(yùn)行輸布，功能正常的血絡(luò)也可補(bǔ)充氣絡(luò)中的經(jīng)氣，二者在功能上平衡協(xié)調(diào)，腦組織能夠得到充分的濡養(yǎng)和滋潤(rùn)，腦的功能才能正常發(fā)揮［13］。如果脾胃功能虛弱，腎氣不足，就會(huì)出現(xiàn)腦中氣脈空虛，無(wú)力推動(dòng)絡(luò)脈中氣、血、津液的運(yùn)行而致氣虛、血瘀、痰阻，而痰瘀阻滯腦絡(luò)日久，又會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情［14］。腦小血管病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之疾，突出表現(xiàn)為氣血虛瘀、痰濁，痰瘀是本病重要的病理因素。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中論述:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！碧?、瘀、虛等因素相互作用致周身氣機(jī)升降失常，氣滯血瘀，津液代謝障礙，聚而生痰，痰瘀互結(jié)，濁陰不得用則化生膏脂，沉積于血脈則化生斑塊，最終形成脈道不利、脈道失和、脈不通等腦小血管病前期癥狀:痰濁內(nèi)阻，上犯清竅，腦絡(luò)壅滯，腦絡(luò)失養(yǎng)，腦功能減退，出現(xiàn)記憶力下降;隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，氣血逆亂，生痰成瘀，痰瘀交阻，導(dǎo)致腦絡(luò)痹阻，血運(yùn)無(wú)力，神機(jī)受傷，出現(xiàn)記憶力障礙;日久毒邪內(nèi)生，毒損腦絡(luò)，出現(xiàn)生活自理能力的下降和認(rèn)知障礙。

3腦小血管病的治療

關(guān)于腦小血管病的治療，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制主要著眼于兩個(gè)方面:一是改善血管內(nèi)血液成分，如抗血小板聚集、降脂、降同型半胱氨酸等;二是針對(duì)血管壁本身，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗損傷能力。目前，對(duì)腦小血管病的治療主要以二級(jí)預(yù)防為主，以降血壓、抗栓抗凝、調(diào)節(jié)血脂等為主要干預(yù)措施。長(zhǎng)期較高的血壓水平及較大的血壓波動(dòng)范圍，都可加重動(dòng)脈硬化的程度，使得患腦小血管病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，積極控制血壓，減少血壓波動(dòng)，可以有效干預(yù)腦小血管病。腦小血管病的發(fā)病機(jī)制包括小血管閉塞、血栓形成和血小板活化等，這為抗血小板藥物的使用提供了一定的理論依據(jù)，但是由于腦小動(dòng)脈血管壁透明樣變性或淀粉樣變性與動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化不同，因此抗栓治療的效果不如大血管性腦卒中［15］。臨床實(shí)踐證明，在西醫(yī)規(guī)范二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥對(duì)腦小血管病的治療取得了較好的效果，可以改善臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。腦小血管病病發(fā)于腦，與心、腎、肝、脾密切關(guān)聯(lián)，屬本虛標(biāo)實(shí)之疾。《素問(wèn)•刺法論》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！比魏渭膊〉陌l(fā)生都與人體正氣不足有密切的關(guān)系。正氣不足，氣血津液失于正常運(yùn)行，津液代謝障礙，聚而生痰，痰瘀互結(jié)，痰瘀沉積于血脈導(dǎo)致斑塊生成;痰瘀附著于血管壁容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞受損，血漿成分通過(guò)受損的細(xì)胞間隙進(jìn)入腦組織，損傷腦白質(zhì)。正氣不足也使得內(nèi)皮細(xì)胞更易受到邪氣的侵害，影響細(xì)胞間的緊密連接及導(dǎo)致功能障礙。因此，本病的基本治則為扶正祛邪。阿司匹林及他汀類藥物具有抗血小板聚集和降脂的作用，類似于中藥的活血化瘀、祛痰作用，針對(duì)痰、瘀等病理因素，發(fā)揮祛邪的作用。扶正即扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病邪能力。扶正一方面能促進(jìn)氣、血、津液的化生及正常運(yùn)行;另一方面可以提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗損傷能力，防止津液外漏及血栓形成。對(duì)于受病的腦髓和絡(luò)脈，可既病防變，減輕腦、絡(luò)損傷;而對(duì)于未病的腦髓和絡(luò)脈，可預(yù)防為先，防止病邪的侵害。通過(guò)扶正使病變局部和整體均正氣充足，氣機(jī)條暢，達(dá)到機(jī)體可能的最佳狀態(tài)，提高機(jī)體的抗病能力，從而最大限度地減輕損傷，恢復(fù)腦的生理功能。臨床中可選用中成藥如血塞通膠囊及血滯通膠囊等，中成藥服用及攜帶方便，可以提高患者的依從性，利于患者長(zhǎng)期服用。血塞通膠囊的主要成分為三七，三七具有養(yǎng)血活血的功效。《本草綱目》言其為:“止血之神藥，理血之妙品，能治一切血病?！比呖傇碥諡槿咧兄匾幕瘜W(xué)成分，具有促凝、抗凝的雙重功效，包括人參皂苷、三七皂苷等。此外，三七總皂苷對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用，可以影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響其黏附功能、炎癥因子分泌，抑制血小板凝集、抗氧化、清除自由基、降血脂等［16］。血滯通膠囊的主要成分為薤白，薤白可通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯。研究發(fā)現(xiàn)，薤白可通過(guò)抑制絡(luò)氣郁滯型血管內(nèi)皮功能障礙大鼠的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激來(lái)改善大鼠的血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞受損［17］。在治療由血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或凋亡所致的疾病如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓和高血壓時(shí)，薤白在抗血栓、降壓的同時(shí)還對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用。有研究指出，內(nèi)皮細(xì)胞損傷的機(jī)制可能與氧化作用及炎性反應(yīng)密切相關(guān)。因此，薤白保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)制也可能與其抗氧化和抗炎作用密切相關(guān)［18］。三七與血滯通膠囊一方面可以與阿司匹林、他汀類藥物協(xié)同作用增強(qiáng)其抗血小板聚集及降脂穩(wěn)斑的作用;另一方面還能發(fā)揮扶正的作用，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的抗損傷能力，修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞的功能，這也符合中醫(yī)治病求本、未病先防及既病防變的思想。若患者兼有多個(gè)證候，在針對(duì)主要病機(jī)選用血塞通膠囊和血滯通膠囊等中成藥的同時(shí)，還可根據(jù)證候的變化配以中藥湯劑口服。中藥湯劑可根據(jù)證候的變化隨時(shí)調(diào)整配方，使用靈活，彌補(bǔ)了中成藥成分固定的不足，兩者一常一變、相得益彰，使腦小血管病的治療方案更加系統(tǒng)和全面。

4結(jié)語(yǔ)

腦小血管病起病隱匿，雖然早期癥狀輕微，但后期危害較大，越來(lái)越受到人們的重視。對(duì)于腦小血管病的治療，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從中醫(yī)絡(luò)病理論入手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，從整體和微觀兩個(gè)層次把握其本質(zhì)，探索規(guī)范化干預(yù)腦小血管病的中西醫(yī)結(jié)合臨床方案是目前研究的方向之一，在西醫(yī)抗凝、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥，扶正與祛邪并舉，標(biāo)本兼顧，可能是未來(lái)解決腦小血管病的新思路。

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作者:劉長(zhǎng)英 周莉 劉博文 孔靜敏 張根明 單位:1．北京中醫(yī)藥大學(xué) 2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院