導(dǎo)語：醫(yī)療衛(wèi)生政策的變遷及內(nèi)在邏輯一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、中國醫(yī)療衛(wèi)生政策的歷史回顧

依據(jù)我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的界定等因素，本文將醫(yī)療衛(wèi)生政策70年的變遷大體劃分為三個(gè)歷史階段。（一）1949—1978年：作為社會福利的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。新中國成立后，政府把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)視為一項(xiàng)社會福利，制定了帶有普惠性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生政策，承擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)性角色。鑒于新生的共和國一窮二白，且絕大多數(shù)地區(qū)缺醫(yī)少藥，為了建立惠及全民、低投入、高產(chǎn)出的醫(yī)療衛(wèi)生體系，政府明確了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合”①的工作方針，但受限于身份制度的分隔，這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生政策呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元特征。針對城鄉(xiāng)不同身份的人群，政府確立了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療等三種不同的政策安排。公費(fèi)醫(yī)療主要針對國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位的工作人員，其政策依據(jù)是1952年6月政務(wù)院的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》（以下簡稱《指示》）和1952年8月衛(wèi)生部的《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》?！吨甘尽访鞔_了政策受益群體，即“全國各級人民政府、黨派、工青婦等團(tuán)體、各種工作隊(duì)以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位的國家工作人員和革命殘廢軍人”［2］。勞保醫(yī)療主要針對城鎮(zhèn)國有企業(yè)和部分集體企業(yè)的工人，旨在“保護(hù)工人職員的健康”，其政策依據(jù)源于1951年2月政務(wù)院的《中華人民共和國勞動保險(xiǎn)條例》。勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療在覆蓋對象和經(jīng)費(fèi)來源上有所不同，公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)一撥給各級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌統(tǒng)支；勞保醫(yī)療的費(fèi)用則由企業(yè)承擔(dān)，并由企業(yè)自行管理。二者并無根本差異，勞保醫(yī)療本質(zhì)上也是國家保險(xiǎn)，企業(yè)作為國家力量的延伸，無須獨(dú)立承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，無論企業(yè)經(jīng)營狀況如何，職工均可享受勞動保險(xiǎn)的各項(xiàng)待遇，因而并非嚴(yán)格意義上的社會保險(xiǎn)制度，而是一項(xiàng)福利性極強(qiáng)的制度安排［3］。上述兩項(xiàng)政策幾乎覆蓋了所有城鎮(zhèn)職工及其子女，政府財(cái)力無法涵括的廣大農(nóng)村則“依靠集體力量，在自愿互助的基礎(chǔ)上”建立起合作醫(yī)療制度，成為農(nóng)民的一項(xiàng)“集體福利事業(yè)”［4］。與公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比，合作醫(yī)療較為缺乏頂層的制度設(shè)計(jì)，也缺乏具體的制度性文件的規(guī)范，更多是農(nóng)村自發(fā)合作的產(chǎn)物。合作醫(yī)療最早源于1955年5月山西省高平縣米山鄉(xiāng)“醫(yī)社結(jié)合”聯(lián)合保健站的成立。在米山經(jīng)驗(yàn)不斷推廣的基礎(chǔ)上，1957年，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)基層衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)的指示》，認(rèn)可“農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站，是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的衛(wèi)生福利事業(yè)機(jī)構(gòu)”［5］。1965年6月26日，指示衛(wèi)生部要把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去（六•二六指示），隨后，衛(wèi)生部做出了《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，使農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展達(dá)到了新高潮。到20世紀(jì)70年代末，全國實(shí)行合作醫(yī)療的村達(dá)到93%，近九成的農(nóng)村人口獲得了基本醫(yī)療保障［6］57。簡言之，在這一階段，政府以高度集權(quán)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，將醫(yī)療衛(wèi)生視為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系的一個(gè)組成部分，以“大包大攬”的方式承擔(dān)起絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭薪y(tǒng)一計(jì)劃、統(tǒng)一配置、統(tǒng)一管理的政策，初步建立起基本覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為國家的經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展提供了充足的人力資源和政治資本。（二）1979—2004年：通過市場化改革增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。改革開放以來，市場化浪潮對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策變遷產(chǎn)生了深刻影響，改革的基本方向是減少政府的支出責(zé)任，讓市場發(fā)揮更大的作用。市場化改革帶來的政策變化主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)發(fā)生了改變，政府責(zé)任開始退出，市場和社會力量進(jìn)入，最終形成了多元主體、“自負(fù)盈虧”的辦醫(yī)格局。1980年8月，國務(wù)院批準(zhǔn)《衛(wèi)生部關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報(bào)告》，提出“要看到我們國家人口多，底子薄，衛(wèi)生力量弱，在目前條件下發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，光靠國家辦、國家包，是包不下來的，還要靠集體辦，并且要允許醫(yī)生個(gè)體開業(yè)，以補(bǔ)充國家和集體力量的不足”［7］。政府責(zé)任退出與市場化最為徹底的改革樣本出現(xiàn)在21世紀(jì)初期的江蘇省宿遷市。截至2006年，宿遷的135家公立醫(yī)院基本完成了產(chǎn)權(quán)制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、個(gè)人獨(dú)資等辦醫(yī)主體。宿遷醫(yī)改的核心是政府資本完全退出醫(yī)療服務(wù)市場，民間戲稱為“賣光式”改革［8］。二是在醫(yī)院管理上引入市場機(jī)制。1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長錢信忠表示要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。1979年4月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家勞動總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。1981年3月，衛(wèi)生部《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》，明確提出“醫(yī)院實(shí)行經(jīng)濟(jì)管理”，簡單說，就是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)方法管理醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動和財(cái)務(wù)收支［9］。1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，提出“當(dāng)前的主要問題是，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，與我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)和人民群眾的醫(yī)療需要不相適應(yīng)”，為了加快發(fā)展，“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活”［10］。改革的核心內(nèi)容是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益，改革的基本手段是“只給政策不給錢”，即所謂“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”。這一政策標(biāo)志著中國的全面醫(yī)改正式啟動，1985年也因此被稱為“中國醫(yī)改元年”［9］。三是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的比重有所下降。在城鎮(zhèn)，受國有企業(yè)改革的影響，以國有經(jīng)濟(jì)為依托的勞保醫(yī)療制度陷入困境。為了化解困境，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入社會統(tǒng)籌的概念，突出個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)調(diào)家庭是社會保障的第一道防線。個(gè)人責(zé)任主要表現(xiàn)在居民個(gè)人在醫(yī)療衛(wèi)生支出上的比重增加。1980年，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不足23%，到2000年，已高達(dá)60.6%［11］。與個(gè)人投入的快速增長形成鮮明對比的是政府投入的大量削減。改革開放初期，政府預(yù)算支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為36%，到2000年，比重下降為14.9%［6］65。在農(nóng)村，原本脆弱的財(cái)政支持力度進(jìn)一步被削弱，加之集體經(jīng)濟(jì)的衰落，合作醫(yī)療迅速崩潰［6］60。要言之，在這一階段，政府的角色發(fā)生了深刻變化，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的界定也發(fā)生了變化，與經(jīng)濟(jì)建設(shè)相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“在公共政策議程上已經(jīng)變得不那么重要了”［12］，醫(yī)療衛(wèi)生政策陷入了市場化改革的“迷思”。（三）2005年至今：在公益性導(dǎo)向中回歸政府責(zé)任。市場化改革未能有效解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供需問題，甚至加劇了醫(yī)患矛盾。2003年的“非典”危機(jī)，更是充分揭示了中國公共衛(wèi)生體系的脆弱性。2005年5月，時(shí)任衛(wèi)生部副部長馬曉華嚴(yán)厲批評了當(dāng)下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視公益性的傾向，強(qiáng)調(diào)“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，引入市場機(jī)制。產(chǎn)權(quán)制度改革不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進(jìn)國退”［9］。同年6月，《中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》以專訪的形式披露了國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的報(bào)告。7月，《中國青年報(bào)》登載了該報(bào)告的部分研究成果，并特別突出了“我國醫(yī)改基本不成功”的研究結(jié)論［10］?！耙皇て鹎永恕薄搬t(yī)改應(yīng)向何處去”的爭論之聲自此不絕于耳，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面改革的大幕亦由此拉開。2007年10月，黨的十七大確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，并明確提出“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)……強(qiáng)化政府責(zé)任和投入……為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”［13］，這一頂層設(shè)計(jì)，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深化改革指明了方向，也平息了“政府主導(dǎo)抑或市場主導(dǎo)”的爭論。經(jīng)過兩年多的深入調(diào)研和反復(fù)醞釀，中共中央、國務(wù)院于2009年3月17日出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），為新一輪醫(yī)療改革的政策制定畫上了完美的句號［6］98?！兑庖姟烦尸F(xiàn)如下四個(gè)亮點(diǎn)：一是堅(jiān)持以人為本，將人民的健康作為最重要的價(jià)值取向，把維護(hù)人民健康權(quán)益擺在首位；二是重申醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，明確提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，并做出一系列體現(xiàn)公益性的規(guī)定；三是明確“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，要求建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；四是堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一，既突出強(qiáng)調(diào)政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的主導(dǎo)地位，逐步推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，又強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量與效率［14］。新醫(yī)改十年來的重要舉措，基本都可視為《意見》這一頂層設(shè)計(jì)的落實(shí)與具體化。2016年年底，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，其核心內(nèi)容是建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機(jī)制，堪稱我國今后醫(yī)改堅(jiān)定邁向深水區(qū)和攻堅(jiān)期的“行動指南”［15］。

二、中國醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷的內(nèi)在邏輯

中國醫(yī)療衛(wèi)生政策從來不是一個(gè)孤立的政策體系，而是深嵌于整體的政治經(jīng)濟(jì)制度中，受特定的意識形態(tài)和宏觀制度的影響，并總是從屬和服務(wù)于當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需要。為適應(yīng)不斷變化的經(jīng)濟(jì)社會形勢，中國政府一直致力于調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生的政策目標(biāo)和政策工具，但不管怎樣調(diào)整，政策的設(shè)計(jì)總是體現(xiàn)一條主線，即著力平衡政策的正當(dāng)性與有效性之間的張力，并走出了一條從“卡里斯瑪型（charis-ma）高正當(dāng)性、低水平的高有效性”到“低正當(dāng)性、低有效性”再到“制度化的高正當(dāng)性、健康導(dǎo)向的高有效性”的發(fā)展之路。（一）醫(yī)療衛(wèi)生政策的正當(dāng)性與有效性任何國家治理都必須解決好治理的正當(dāng)性與有效性兩個(gè)基本問題，并能夠從二者的關(guān)系說明國家治理的邏輯和問題［16］。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策過程同樣要處理好政策的正當(dāng)性與有效性之間的張力問題。作為一種道義上的合法性，正當(dāng)性體現(xiàn)為公眾對某個(gè)政體或某項(xiàng)政策的認(rèn)同。根據(jù)認(rèn)同對象的差異，正當(dāng)性可被分為政治的正當(dāng)性和政策的正當(dāng)性。前者是對作為整體的政治體系之合理性的認(rèn)同，后者是對具體政策之合理性的認(rèn)同［16］。政策的正當(dāng)性有助于增強(qiáng)政治的正當(dāng)性，后者主要體現(xiàn)為社會公眾發(fā)自內(nèi)心地服從、認(rèn)同和忠誠于國家與政府，并落實(shí)在每一項(xiàng)具體的政策過程中。醫(yī)療衛(wèi)生政策涉及國民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)，良好的醫(yī)療衛(wèi)生政策有利于強(qiáng)化國民對國家的歸屬感和認(rèn)同感，從而有利于鞏固國家政權(quán)和提升政府的正當(dāng)性。早在中華蘇維埃時(shí)期，主席就闡述了醫(yī)療衛(wèi)生政策與政治正當(dāng)性的聯(lián)系：“疾病是蘇區(qū)中一大仇敵，因?yàn)樗鼫p弱我們的力量。如長岡鄉(xiāng)一樣，發(fā)動廣大群眾的衛(wèi)生運(yùn)動，減少疾病以至消滅疾病，是每個(gè)鄉(xiāng)蘇維埃的責(zé)任。”［17］也多次指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康?！保?8］隨著生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)觀念和消費(fèi)行為也在發(fā)展變化，“醫(yī)療需求不再簡單地為了修復(fù)勞動力，而是逐漸從治愈疾病向促進(jìn)健康方向轉(zhuǎn)變”［19］。政策的正當(dāng)性主要包含兩個(gè)層面：一是形式正當(dāng)性，即政策過程是否符合法定程序；二是實(shí)質(zhì)正當(dāng)性，即社會公眾能否將其視為合理或正當(dāng)?shù)臇|西加以接受［20］。因而，醫(yī)療衛(wèi)生政策的正當(dāng)性主要通過如下指標(biāo)呈現(xiàn)出來：一是醫(yī)療衛(wèi)生政策過程的公眾參與度；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性———是否使每一位國民都能夠享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性———是否使每一位國民都能夠平等地享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并向最弱勢的群體傾斜；四是醫(yī)療衛(wèi)生政策的價(jià)值導(dǎo)向———是否明確健康是公民的基本權(quán)利，明確公民的健康權(quán)是改善社會質(zhì)量、提升社會發(fā)展能力的重要基礎(chǔ)。如果說正當(dāng)性指向政策的價(jià)值旨?xì)w，那么有效性就指向政策的實(shí)際績效。所謂政策的有效性，是指政策實(shí)際能夠達(dá)到的效果，即政策能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目的，能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的最優(yōu)化，用利普塞特（MartinLipset）的話來說，是政策在受眾眼中“能滿足政府基本功能的程度”［21］。醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效性是指政府能夠靈活運(yùn)用各種政策工具，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提供高質(zhì)量低負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一項(xiàng)政策如果缺乏有效性，其正當(dāng)性就會遭受質(zhì)疑。若一國無法透過公共政策向國民提供有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就會降低政策的正當(dāng)性，甚至誘發(fā)政治上的正當(dāng)性危機(jī)。比如，傳染病的大面積蔓延就不僅損害國民健康，還會影響到政府形象和國家安全；反過來，行之有效的醫(yī)療衛(wèi)生政策既能夠提升國民健康，也能緩和醫(yī)患沖突，還有利于維護(hù)社會穩(wěn)定和鞏固政府的正當(dāng)性。一般來說，衡量醫(yī)療衛(wèi)生政策有效性的指標(biāo)主要有人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和醫(yī)保覆蓋面等。（二）從“卡里斯瑪型的高正當(dāng)性、低水平的高有效性”到“低正當(dāng)性、低有效性”。前文將我國醫(yī)療衛(wèi)生政策的70年變遷歷程劃分為三個(gè)階段。在第一個(gè)階段，醫(yī)療衛(wèi)生政策表現(xiàn)出卡里斯瑪型的高正當(dāng)性與低水平的高有效性的組合。新中國成立之前，絕大多數(shù)國民生活在無醫(yī)無藥的窘境中，孱弱多病卻得不到救治，被譏諷為“東亞病夫”。其時(shí)，“全國人口的發(fā)病數(shù)累計(jì)每年1400萬人，死亡率在30‰以上，其中半數(shù)以上死于可預(yù)防的傳染病。在舊法接生等因素的作用下，全國每年有20余萬婦女和100多萬新生兒被奪去生命，嬰兒死亡率在200‰左右。全國人口平均壽命僅為35歲”［22］?！皷|亞病夫”這一貶稱，不僅示意國民健康水平低下，還是對國家能力羸弱的隱喻，對國家政權(quán)的正當(dāng)性構(gòu)成強(qiáng)烈的沖擊。新中國成立后，為安定民心，鞏固國家政權(quán)，同時(shí)為了體現(xiàn)社會主義的優(yōu)越性，政府在資源極其匱乏的前提下，仍然堅(jiān)持將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)作一項(xiàng)社會福利，主導(dǎo)并承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的幾乎全部責(zé)任，也因此贏得了國民的衷心擁護(hù)與支持。國民對醫(yī)療衛(wèi)生政策的認(rèn)同是與其對整體政治體系的認(rèn)同緊密地聯(lián)系在一起的，表現(xiàn)出典型的“卡里斯瑪型”特征。以愛國衛(wèi)生運(yùn)動為例，這一源自于抗美援朝時(shí)期的衛(wèi)生政策，被冠以鮮明的“愛國”二字，直截了當(dāng)?shù)乇砻髁诉@項(xiàng)重在預(yù)防疾病的衛(wèi)生政策的正當(dāng)性。愛國衛(wèi)生運(yùn)動和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的其他群眾性運(yùn)動一樣，最初主要是基于有效性的考慮。當(dāng)時(shí)，國民經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展水平不高，政府沒有更多的財(cái)政投入來改變衛(wèi)生狀況，于是采取了人民辦衛(wèi)生的方式，即發(fā)動群眾，依靠群眾，讓群眾自己動手改善衛(wèi)生環(huán)境。疾病少了，國民健康提高了，國家競爭力增強(qiáng)了，無疑是一種愛國的善舉［23］。改革開放前，雖然社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平整體不高，但政府卻通過合理的制度安排，以最低費(fèi)用構(gòu)建起基本覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“可及性”。以農(nóng)村合作醫(yī)療為例，它以占全國20%的衛(wèi)生總費(fèi)用，解決了占全國人口80%的農(nóng)民的醫(yī)療保健問題，創(chuàng)造了衛(wèi)生史上的中國奇跡，被世界銀行稱為“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”［24］111。雖然改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生政策總體上是有效的，但這種有效性仍然停留于較低水平。一是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生高度依賴國家財(cái)政，而當(dāng)時(shí)的國家財(cái)政總體上水平不高；二是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)表現(xiàn)出明顯的不均衡性，即政策上有著明顯的城鄉(xiāng)二元差異。隨著人口的不斷增長與權(quán)力的不斷集中，全能型政府承擔(dān)的責(zé)任越來越多，原本有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源就越發(fā)顯得捉襟見肘。為了減輕政府財(cái)政壓力，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效性，改革開放之初，政府開始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┦袌龌母?，福利性醫(yī)療衛(wèi)生體制自此松動，但事與愿違，市場化改革并沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，相反，在醫(yī)療保障的“公平性”和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“可及性”方面，都陷入了嚴(yán)重的危機(jī)［6］，中國的醫(yī)療衛(wèi)生政策也由此步入一個(gè)“低正當(dāng)性、低有效性”并存的階段。這種不成功主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)公平性和衛(wèi)生投入宏觀效率的下降。市場化改革后民眾獲得的醫(yī)療服務(wù)水平與其收入密切相關(guān)，富人們可以獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，中產(chǎn)階級出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象，貧窮人民甚至看不起病。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的落后難以滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的需求，加上政府責(zé)任的大幅退出，城鄉(xiāng)之間的差距被進(jìn)一步擴(kuò)大。農(nóng)村社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率從1980年的約90％降至1989年的10%。直到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立之前，覆蓋率還在不斷下降。（三）從“低正當(dāng)性、低有效性”走向“制度化的高正當(dāng)性、健康導(dǎo)向的高有效性”。市場化改革的初衷是通過市場來提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，受這種觀念的支配，決策者更多關(guān)心的是經(jīng)濟(jì)的快速增長，反映在這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生政策文本中，就是隨處可見“市場主導(dǎo)”“激勵”“競爭”等關(guān)鍵詞，而“政府責(zé)任”“公眾健康”“社會公平”等不再占有優(yōu)先的位置。事實(shí)也是如此，1978年以前，超過50%的公立醫(yī)院收入來自政府預(yù)算；到20世紀(jì)末期，政府補(bǔ)貼比重僅占醫(yī)院收入的6%［25］。經(jīng)過20多年市場導(dǎo)向的改革，到21世紀(jì)初期，可以看到，市場的力量促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的極大發(fā)展和醫(yī)療資源的極大豐富，整體上缺醫(yī)少藥的局面已然一去不復(fù)返，但是市場化改革使得醫(yī)療衛(wèi)生政策無論是在有效性上還是在正當(dāng)性上，都遭遇了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。從有效性的角度看，這種挑戰(zhàn)表現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，雖然市場化拓展了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的融資渠道，推動醫(yī)療衛(wèi)生的多元化發(fā)展，但公眾對醫(yī)療衛(wèi)生供給的獲得感與滿意度反而下降，人們變得越來越看不起病。2000年，世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)評估報(bào)告顯示：在191個(gè)成員國中，中國僅列第144位；在衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國則列第188位，倒數(shù)第四［6］67-68。2003年，衛(wèi)生部的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也顯示：我國有48.9%的群眾有病應(yīng)就診而不去就診，有29.6%應(yīng)住院而未住院［26］。其次，雖然醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給增加，但利用效率卻降低。具體說來：一是結(jié)構(gòu)效率較低，市級及以上高級別的醫(yī)院運(yùn)行成本較高，治療費(fèi)用也較高，但只提供了區(qū)級、社區(qū)等低層級醫(yī)院應(yīng)提供的服務(wù)；二是醫(yī)療設(shè)備利用效率較低，醫(yī)院大型設(shè)備的工作能力發(fā)揮不足20%［27］。市場化改革對政策正當(dāng)性的挑戰(zhàn)顯得尤為引人注目。首先，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的城鄉(xiāng)資源配置不均衡問題仍然突出。2008年，農(nóng)村每千人口平均擁有不到一張病床，而城市居民平均擁有4.05張；2010年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是農(nóng)村的2.5倍多［28］。其次，政府責(zé)任的退出，使得計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代醫(yī)療資源配置的公平性問題被打破了。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用主要由政府承擔(dān)時(shí)，即使最窮的人也有機(jī)會獲得最基本的衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)費(fèi)用落到個(gè)人身上時(shí)，收入和財(cái)富的多寡就在很大程度上決定了人們獲得衛(wèi)生資源的多寡：享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費(fèi)用的人能通過市場獲得更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而窮人卻難以通過支付市場價(jià)格來獲得必需的服務(wù)［25］。最后，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生政策某些方面表現(xiàn)出的極大不滿，表明醫(yī)療衛(wèi)生政策的正當(dāng)性不被公眾認(rèn)可。2009年開始的新醫(yī)改，拉開了走向“制度化的高正當(dāng)性、健康導(dǎo)向的高有效性”的新帷幕。從政策的有效性來看，新醫(yī)改著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)目標(biāo)，將體制外的人群都納入進(jìn)來，基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。從政策的正當(dāng)性來看，新醫(yī)改在形式正當(dāng)性與實(shí)質(zhì)正當(dāng)性上都獲得了公眾的廣泛認(rèn)可。新醫(yī)改的政策過程有利于“創(chuàng)建一個(gè)合法的公共秩序”［29］。鑒于市場化醫(yī)改的失敗，新醫(yī)改從一開始就備受矚目，因而決策層不惜花費(fèi)很長的時(shí)間廣開言路、問計(jì)于民?！耙粫r(shí)間，各種意見和建議源源不斷地從中國的四面八方匯聚到北京來，也成為醫(yī)改方案制定者的重要參考依據(jù)，這一做法讓中國的社會民眾也有機(jī)會成為醫(yī)改政策的決策者，是一次重大變革”［30］。新醫(yī)改為公共政策正當(dāng)性提供了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，是中國公共政策正當(dāng)性供給取向與方式走向民主化、法治化的一個(gè)重要標(biāo)志［31］。

三、進(jìn)一步的討論：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的政府責(zé)任與邊界

縱觀中國醫(yī)療衛(wèi)生政策70年的發(fā)展演變，可以發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生政策的發(fā)展經(jīng)歷從政府“大包大攬”到市場導(dǎo)向再到回歸政府主導(dǎo)的三個(gè)階段。新醫(yī)改為什么會回歸政府主導(dǎo)的路線呢？醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域何以需要政府主導(dǎo)？政府主導(dǎo)意味著什么？政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的邊界何在？應(yīng)該說，對市場主導(dǎo)抑或政府主導(dǎo)的爭論一直都沒有停歇，只不過2009年以來，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的主張占據(jù)了政策上的優(yōu)勢。這種主張建立在這樣一種信念的基礎(chǔ)上———在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“政府能獲得優(yōu)于私營市場的成就”［24］55。這一信念又是以人們對政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)與市場缺陷的認(rèn)識為前提的。在現(xiàn)代行政國家與福利國家興起之前，人們普遍信奉自由放任、個(gè)人主義與國家不干涉的信條，認(rèn)為在福利滲透方式上，應(yīng)以市場主導(dǎo)和社會救助為主，窮人應(yīng)該為他們所處的不幸境地而負(fù)責(zé)，政府僅承擔(dān)“補(bǔ)缺型”的責(zé)任。隨著社會的發(fā)展，越來越多的人意識到，一個(gè)社會應(yīng)該為所有人而運(yùn)行，貧窮與疾病等不能簡單地歸咎于個(gè)人，政府應(yīng)該起到積極的、保護(hù)性的作用，擔(dān)負(fù)起反抗經(jīng)濟(jì)專制、保障公民福祉的責(zé)任［32］。正是在這個(gè)意義上，世界銀行斷言：“減少和減輕貧困是在醫(yī)療衛(wèi)生方面進(jìn)行政府干預(yù)的最直接的理論基礎(chǔ)?！保?4］55醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性是政府干預(yù)的重要前提。學(xué)界關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)一直存在爭論。一部分學(xué)者主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，因此需由政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。有些學(xué)者堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)不是公共產(chǎn)品，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不同時(shí)具備非競爭性和非排他性的特征，人數(shù)的增加將帶來供給成本的增加。還有一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做具體分類，只有那些基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才屬于公共產(chǎn)品［33］。雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有特殊的復(fù)雜性，其性質(zhì)不能一概而論，但政府主導(dǎo)應(yīng)是大勢所趨，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方存在較嚴(yán)重的信息不對稱，患者無法全面掌握治療信息，且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一定的自然壟斷性，存在規(guī)模效應(yīng)［34］。爭論的焦點(diǎn)其實(shí)是政府和市場的關(guān)系問題，即在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府和市場如何合理分工以實(shí)現(xiàn)公平、高效地提供醫(yī)療產(chǎn)品的問題。主張政府主導(dǎo)的觀點(diǎn)，還有一個(gè)更強(qiáng)有力的理論支撐，即市場存在“有害選擇”和“道德危害”的缺陷，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性會加劇這些缺陷。王紹光等人在分析中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革的弊端時(shí)也得出了同樣的結(jié)論：其一，經(jīng)濟(jì)增長不能為所有人提供良好的衛(wèi)生服務(wù)，如何分配經(jīng)濟(jì)增長的成果同等重要；其二，不論市場的力量如何強(qiáng)大，也無法解決醫(yī)療資源分配中的不公平問題和患者、保險(xiǎn)人以及醫(yī)院之間的信息不對稱問題；依賴自由市場經(jīng)濟(jì)來籌措資金和提供醫(yī)療服務(wù)將不可避免地導(dǎo)致窮人以及弱勢群體對公共衛(wèi)生服務(wù)使用的減少［6］。既然政府主導(dǎo)是不可避免的，那么，它的責(zé)任與邊界何在呢？政府有責(zé)任創(chuàng)建一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓人們能夠平等地獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，但全部免費(fèi)醫(yī)療并不是政府的責(zé)任，也不是醫(yī)改的最終目標(biāo)。我們要恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分一般性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共性以及特殊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場性。政府只能提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要靠市場選擇。具體來說，政府要承擔(dān)起如下責(zé)任：一是維護(hù)公平。通過制定維護(hù)公平的政策，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?fàn)I造一個(gè)公平正義的環(huán)境。二是發(fā)揮好保障功能。既要建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平地惠及全體國民，又要特別保障弱勢群體看得起病，不至于因病致貧。三是履行好監(jiān)管市場主體的職責(zé)。既要堵住各種醫(yī)療違規(guī)事件、醫(yī)藥品安全的監(jiān)管漏洞，讓市場主體不敢越雷池半步，又要嚴(yán)格法紀(jì)，加大對各種違規(guī)行為的懲罰力度，防止公平的市場環(huán)境被扭曲［35］。

四、結(jié)語

新中國成立70年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域總體上經(jīng)歷從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的發(fā)展，取得了舉世矚目的偉大成就，探索和發(fā)展了一些符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生政策，一些政策實(shí)踐中蘊(yùn)含著極富創(chuàng)造性的中國智慧，形成了中國特色的健康發(fā)展之路。2016年10月，中共中央國務(wù)院印發(fā)了《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》。2017年10月，黨的作出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重大決策布署。2018年3月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會被重組為國家衛(wèi)生健康委員會，“健康”二字，不僅反映了機(jī)構(gòu)名稱和職責(zé)的變化，還體現(xiàn)了“健康中國”政策導(dǎo)向的戰(zhàn)略定位。2019年7月，國務(wù)院《關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》，要求在國家層面成立健康中國行動推進(jìn)委員會，制定印發(fā)《健康中國行動（2019—2030年）》。健康中國的頂層設(shè)計(jì)已完成，施工藍(lán)圖已繪制，人民必將享受更多、更廣、更公平的健康福祉。我們有理由相信，一個(gè)健康的中國將會為人類文明的進(jìn)步貢獻(xiàn)更大的力量。

作者:顏昌武 單位:暨南大學(xué)