導語：醫(yī)療制度的完善與革新一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合制度”)是“由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。”①是一種政府主導、財政補助較高、農(nóng)民繳費和保障水平都較低的、處于“試點”中的初級社會醫(yī)療保險制度。2010年10月28日頒布的《社會保險法》第24條規(guī)定，國家建立和完善新農(nóng)合制度，授權國務院制定新農(nóng)合管理辦法。這一規(guī)定，為糾纏于新農(nóng)合制度的社會保障屬性②定紛止爭，為完善中的新農(nóng)合制度指明了方向、預留了立法空間。當下，在社會保險法視域完善和創(chuàng)新新農(nóng)合制度，已成為理論界和實務界共同關注的話題。而厘清社會保險制度的理念，確立科學的新農(nóng)合制度精神內(nèi)核，更是新農(nóng)合制度完善的決定性因素③和首要任務。回首我國社會保險法長達14年的醞釀、起草歷程，特別是近年來圍繞社會保險法四審稿的爭議和討論，最為學者們詬病的是社會保險立法缺乏先進的理念。④為此，明晰社會保險制度的基本理念，并以社會保險理念指導新農(nóng)合制度的創(chuàng)新和完善，殊為必要。

一社會保險制度理念的界定

瀏覽我國學界相關社會保險法的論著，有專門論及社會保險制度理念的，卻誤將社會保險法的立法宗旨———“社會保險權利的保障”當做社會保險制度之核心理念。⑤其他學者則多從宏觀論及社會保障制度的理念，將不同時期對社會保障制度建設極具影響的學說思想作為社會保障的基本理念，諸如人權思想、社會連帶思想、人道主義和慈善思想、大同思想、社會正義思想、社會主義理論、馬克思主義理論、凱恩斯主義經(jīng)濟學理論、福利經(jīng)濟學理論、福利國家理論、三民主義理論等，①這些社會保障制度的基本理念，無疑影響了各國社會保險立法。但是，社會保險作為社會保障體系中的獨立制度，應具有獨特的制度理念。社會保險制度的理念，“應體現(xiàn)社會保險制度的本質(zhì)，應與社會保險制度具有直接的必然聯(lián)系，是社會保險制度構建的核心價值、精神內(nèi)核和邏輯基礎，能充分說明社會保險制度的法治現(xiàn)象?！雹谝虼耍_厘清社會保險的制度理念，就應分析社會保險制度的本質(zhì)，追溯社會保險制度產(chǎn)生的邏輯基礎。在社會保險制度的鼻祖德國，通說認為，“社會保險本質(zhì)是對大的生活風險(疾病、老年等)給予保護的帶有強制性質(zhì)的共同承擔責任的社會聯(lián)盟?！保?］

社會保險的本質(zhì)為我們揭示，“強制性的社會責任共擔”、“社會聯(lián)盟”是社會保險制度的精神內(nèi)核和邏輯基礎。追溯社會保險制度的產(chǎn)生根源，我們知道，在社會保險制度產(chǎn)生之前，聯(lián)合起來互助共濟應對生、老、病、傷等各種生存風險，是社會連帶、共生共存的人類天性。人類聯(lián)合起來互助共濟的機制或者社會聯(lián)盟，相繼經(jīng)歷了部族、家庭、互助組織、志愿機構、教會、行會組織、工會、各種商業(yè)保險機構等。當人類邁進工業(yè)化時代，社會化的風險使得傳統(tǒng)的互助共濟機制式微。但是，人類抵御社會風險的社會連帶、互助共濟理念沒有丟，而是在社會契約思想的影響下，催生了政府干預社會生活、介入社會風險責任共擔的社會機制，即“通過強制立法和保險費的征繳，實行廣泛的收入轉移和調(diào)劑，使人數(shù)更多的勞動者為他們可能遭受的人生各種風險共同承擔責任的社會保險制度。”［2］總之，社會保險制度“是德國人為了應對社會風險，在延續(xù)‘基爾特’行會互助共濟的社會實踐基礎上，吸收商業(yè)保險機制之精華，由政府強制介入所形成的社會保障制度。”［3］“互助共濟是商業(yè)保險和社會保險的共同理念，而政府組織公民互助共濟則是以社會契約為理念的社會連帶責任?！保?］

由此，可以直觀地看出，在社會連帶、互助共濟機制基礎上，社會契約、社會共同責任最終催生了社會保險法律制度的產(chǎn)生，也成了社會保險制度的精神理念和核心價值?？v觀社會保險制度產(chǎn)生、改革和完善的100多年歷史，盡管因政治、歷史和文化傳統(tǒng)不同而導致各國社會保險制度存有差異，但是，社會連帶、互助共濟、社會契約、社會共同責任，始終都是各國社會保險制度共同遵守的理念。社會連帶法學創(chuàng)始人法國的法學家狄驥曾經(jīng)深刻地闡述:“社會連帶是一個永恒不變的客觀事實，人們必須生活在社會中，必然具有社會連帶關系。”［5］人類共生共存，社會連帶是個先驗命題，是公理，無需證明也無法證明?！吧鐣B帶產(chǎn)生合作理性，合作理性即廣義的社會理性，包括互利合作———經(jīng)濟理性和互助合作———社會理性。契約則是實現(xiàn)社會合作的基本方法，包括經(jīng)濟契約、政治契約(盧梭的社會契約論中的社會契約)和社會契約(社會互助契約即社會保障契約)。［6］

社會連帶、互助共濟是社會保險制度的靈魂和基石，它建立在人性基礎上而源遠流長。各國社會保險制度就是在不斷發(fā)掘這一人性基礎上，嫁接商業(yè)保險籌資組合的技術，勞動者為自己和無勞動收入的家庭成員連帶繳費，雇主為雇員連帶繳費，國家為雇員以及無能者連帶繳費等等。并且，盡量擴大互助共濟范圍直至一個國家的范圍，以最大限度地分散和分擔社會風險。社會契約、社會共同責任是互助共濟的基本工具和方法。當然，“社會契約不能僅僅狹隘地被理解為是公權力的依據(jù)，它同時也是形成社會權利的基礎。公民與公民之間完全可以再次讓渡一部分權利以形成社會連帶的獨立于公權的權利結構，而這種權利結構的目的是為了保護社會利益。這里的社會利益與國家利益以及社會權與公權有根本區(qū)別。”［7］

在社會保險的契約安排下，受保障對象通過與社會團體以及各種中介機構之間的契約來完成社會保險基金的籌集、運營、管理和發(fā)放。在社會保險契約共同體成立后，政府在理想狀態(tài)下，“是在社會保險基金的籌集、管理、運作和發(fā)放等諸環(huán)節(jié)中，均導入非政府組織，并通過行政合同的約束，保證社會保險契約共同體運行的安全?！保?］44

二新農(nóng)合制度體現(xiàn)社會保險理念的實證分析

現(xiàn)行新農(nóng)合制度，是由黨的執(zhí)政綱領性文件、政府各相關部門規(guī)范性政策文件、縣級政府執(zhí)行政策的規(guī)范性文件或地方法規(guī)、地方人民政府規(guī)章等表達出來的。總體上來說，新農(nóng)合制度的構建體現(xiàn)了社會保險理念。但是，在制度試點過程中，存在一些背離社會保險理念的現(xiàn)象。

(一)新農(nóng)合制度構建基本遵循了社會保險理念

1．新農(nóng)合制度構建遵循了社會連帶、互助共濟的理念。新農(nóng)合是在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度基礎上創(chuàng)新而生。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是20世紀50年代初，我國農(nóng)民在合作社基礎上自發(fā)創(chuàng)造的醫(yī)療互助共濟制度。當時，我國經(jīng)濟和社會建設重心在城市，經(jīng)濟上“以農(nóng)補工”，社會保障上無暇顧及農(nóng)村。在合作社內(nèi)部，農(nóng)民社員之間的經(jīng)濟和社會風險連帶關系緊密，面對疾病風險，自發(fā)將經(jīng)濟互利合作理念，延展到應對疾病風險的互助共濟上，合作醫(yī)療制度應運而生。當然，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，因為合作社經(jīng)濟利益的局限，醫(yī)療風險的連帶關系僅僅狹隘地體現(xiàn)在合作社內(nèi)部，互助共濟也就限制在合作社社員之間。這是一種社區(qū)性的小額保險，互助共濟范圍小，抗風險能力弱。農(nóng)村公社制度建立后，合作醫(yī)療的互助共濟也隨之擴大到公社的范圍。但是，隨著20世紀70年代末我國市場經(jīng)濟改革，農(nóng)村集體經(jīng)濟逐漸衰弱，依賴農(nóng)村集體經(jīng)濟支持的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度也隨之式微。新農(nóng)合制度建設，正是在承繼傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會連帶、互助共濟的邏輯基礎上，由有收入的農(nóng)民，為自己和有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關系的無收入的家屬承擔基本醫(yī)療保險繳費義務，同時，由縣、市、省、國家四級財政提供基本醫(yī)療保險繳費補助，政府主導的公共管理也予以支持，將傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的“農(nóng)民社區(qū)集體互助共濟”，轉變?yōu)椤稗r(nóng)民參加、各級財政補助、集體經(jīng)濟扶持”的多元籌資的“社會互助共濟”。［8］

2．新農(nóng)合制度體現(xiàn)了社會契約、社會共同責任的理念。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，農(nóng)民在合作社社團范圍內(nèi)，通過團體契約達成，每個農(nóng)民繳納一定的健康保障費，合作社再給予一定補貼，以共同應對疾病風險;同時，合作醫(yī)療基金管理由合作社實施內(nèi)部自治。及至“政社合一”體制下，合作醫(yī)療基金歸集體所有，由村辦村管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦或鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管，國家只是通過一系列政策文件予以指導。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的自治管理，“具有明顯的‘俱樂部品’特點，俱樂部品在內(nèi)部成員間貫徹資源共享原則，實現(xiàn)短期普遍的制度福利，大多數(shù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療地方實行免費看病吃藥，資金來源有限但支出卻沒有控制。”［9］最終導致傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰落，除了賴以支持的集體經(jīng)濟逐步衰弱，關鍵是“制度設計粗線條，管理粗放，其可持續(xù)性發(fā)展問題便會經(jīng)常出現(xiàn)?！保?］“在一些地方，在公社最穩(wěn)定的時期合作醫(yī)療便已難以為繼，它的衰落是自身缺少制度可持續(xù)性的結果?！保?0］新農(nóng)合制度繼承并革新了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的“農(nóng)民社區(qū)集體互助共濟”，實施社會多元籌資。社會多元籌資形成的基金需要法治治理，為此，圍繞新農(nóng)合基金，初步構建了決策、執(zhí)行和監(jiān)督(合作醫(yī)療管理委員會、合作醫(yī)療經(jīng)辦機構、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會)“三權分離、相互制衡”的基金財團法人①的獨立管理運營構架。同時，貫徹社會共同責任理念，實施參與性行政管理原則，新農(nóng)合政策要求農(nóng)民代表參加管理委員會和監(jiān)督委員會，并吸收新農(nóng)合技術專家參加管理委員會。

(二)新農(nóng)合制度試點對社會保險理念的偏離

2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》構建的新農(nóng)合制度，是一種初級社會保險制度，從2003年開始試點至今，一直圍繞制度的運行機制、管理機制、監(jiān)督機制不斷進行政策選擇和創(chuàng)新，是一種“漸進成長”的制度。在以縣為基金管理單位的模式下，新農(nóng)合在各級政府主導下向未來摸索、試點進程中，受到各種因素影響，不斷有偏離社會保險理念，維護部門利益或者地方利益的做法和政策漸次抬頭。

1．社會連帶、互助共濟理念的背離

社會連帶、互助共濟是社會保險制度的靈魂和人性基礎。醫(yī)療、養(yǎng)老等社會風險原本是個人和家庭承擔的責任，只是市場經(jīng)濟削弱了個人和家庭的保障功能，需要政府和社會幫助而已。但是，“削弱不是消除，個人和家庭的保障功能還存在;幫助并非取代，應當在個人和家庭承擔責任的基礎上實施幫助。而且政府的責任主要體現(xiàn)在通過社會保險契約的形式組織社會互助共濟。”［4］38所以，社會保險的保障對象應最大限度地互助共濟。同時，“還意味著在正常情況下，政府只能在互助共濟共同體的范圍內(nèi)，調(diào)整費率和給付，既不能挪用、侵占參保者的共有資金，也不該隨意注入財政資金。在參保者共有資金和財政資金之間，應當建立防火墻?！保?］44新農(nóng)合制度設計之初，基于“以工補農(nóng)”的政策，設計了農(nóng)民繳納基本醫(yī)療保險金的1/3，政府四級財政補助2/3。隨著我國財政收入的連年增長，中央政府采取了非制度化方式相繼四次提高了財政補助標準，已由最初的20元，歷經(jīng)40元、80元、120元，增長到2011年的200元，相應的，收入增長的農(nóng)民的繳費額，增長過三次，由10元、30到50元。截止2011年，農(nóng)民繳費額已降低到新農(nóng)合保險費總額的1/5。這樣頻繁更改農(nóng)民繳費和財政補助及其比例，其演變軌跡，不僅使一些地方政府的福利財政有過度承擔之嫌，還削弱了參保者互助共濟理念之培養(yǎng)。正是因為新農(nóng)合籌資中政府資助比例較高，一些學者以此將新農(nóng)合制度定性為福利制度，或者是一種社會救助制度。［11］在基層，許多新農(nóng)合管理干部也認為，既然農(nóng)民繳費比例很少，而且基本上被籌資費用抵消，不如取消農(nóng)民繳費更為有效率。這種趨勢若任由發(fā)展下去，國家財政責任邊界難以界定，很容易在未來經(jīng)濟不景氣時期陷入財政責任困境。

2．社會契約、社會共同責任理念的異化

從社會保險制度的起源看，社會保險制度來源于行會、互助基金會等社會團體的契約，后來由國家組織和參與，并擴大社會團體的范圍，形成社會責任共擔的社會保險法律機制。如此，社會保險從團體到社會，從自愿到強制，形成了以社會利益為本位的社會保險法律制度。社會保險法治要求，社會保險權力行使的組織機構，應該包括國家機關、社會團體、受保障者的利益代表，三者都屬于社會保險的責任主體。新農(nóng)合政策設計時體現(xiàn)了社會契約、社會責任共擔的理念，圍繞新農(nóng)合基金構建了合作醫(yī)療管理委員會、合作醫(yī)療經(jīng)辦機構、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會“三權分離、相互制衡”的基金財團法人的獨立管理運營構架。但是，在各地試點中，問題叢生:一是兩個委員會中的農(nóng)民代表很難產(chǎn)生，由于農(nóng)民缺少利益社團，農(nóng)民代表無以產(chǎn)生，一般由政府隨意指定，或者由人大代表兼任，有些地方甚至只有“花名冊”而已。二是獨立的管理委員會和監(jiān)督委員會在許多地方基本處于不運作、或由行政部門代替運作的狀態(tài)。三是獨立的新農(nóng)合經(jīng)辦機構處于“準行政”狀態(tài)，新農(nóng)合經(jīng)辦機構在形式上被賦予了相對獨立性，但在實踐中，為了“組織的順利運轉”，多直接附屬于衛(wèi)生行政主管部門，人事任免和重大問題的決策多由行政主管部門決定，主要管理經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費也由行政主管部門統(tǒng)一管理。這樣，新農(nóng)合經(jīng)辦機構更多地被看做是衛(wèi)生行政主管部門的延伸和擴展。新農(nóng)合管理和監(jiān)督委員會的形式化，新農(nóng)合經(jīng)辦機構的準行政性，使得新農(nóng)合管理出現(xiàn)了類似官僚機構的弊端，一方面，管理成本居高不下，組織無效率，對農(nóng)民的社會保險需求反應遲鈍，背離農(nóng)民社會保險利益保障宗旨的路途。另一方面，又極易一味追求部門利益，過度擴張衛(wèi)生行政主管部門的職能和責任，導致衛(wèi)生行政主管部門責任困境日漸加深。

三用社會保險理念完善新農(nóng)合制度

國務院將要制定新農(nóng)合管理條例，這為制度的完善提供了很好的平臺。新農(nóng)合管理條例的制定，要修正背離社會保險理念的做法，將社會保險理念貫穿于具體制度設計中去。

(一)建立科學的籌資分擔機制，給政府財政補助設立有限責任

《社會保險法》將我國的社會保險確定為繳費型社會保險，新農(nóng)合保險基金主要由農(nóng)民繳費和政府四級財政補助組合。因此，建立科學的籌資分擔機制，應包括兩個方面，一是在基本醫(yī)療籌資總額基本確定的基礎上，厘定農(nóng)民的保險繳費額和動態(tài)增長機制。二是確定政府財政補助在新農(nóng)合基金中的比例及其動態(tài)增長機制。首先，厘定農(nóng)民的保險繳費額及其動態(tài)增長機制。基于農(nóng)村居民收入的不確定和收入測算的復雜性，對農(nóng)民的基本醫(yī)療保險繳費采取定額方法，這符合各國農(nóng)村基本醫(yī)療保險籌資的經(jīng)驗。但是，這樣的定額仍然是以農(nóng)民平均收入的一定比例所做的估算，不應該是個任意確定的數(shù)字。新農(nóng)合制度確立之初，農(nóng)民繳納的10元保險費額，為上年全國農(nóng)民平均收入的1%。這一估算農(nóng)民繳費額的最低收入比例應該為新農(nóng)合立法所確認。當然，我國地區(qū)之間收入差異很大，可以授權省級人民代表大會在農(nóng)民最低籌資額基礎上，自主提高本省農(nóng)民繳費與農(nóng)民上年度平均收入的比例。這樣既建立了農(nóng)民籌資動態(tài)增長機制，同時，還能夠激勵地方的積極性，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的普遍性與區(qū)別性相結合的原則。其次，確定政府財政補助在新農(nóng)合保險基金中的比例及其動態(tài)增長機制。政府財政資助在新農(nóng)合保險基金中比例多少，當然取決于我國政府的政策選擇。世界其他社會保險制度成熟國家，也各有其政策選擇:從上表看出，20世紀80至90年代，歐洲主要社會保險制度國家以及日本，國家財政對社會保險基金的資助比例仍頗大，但已呈減少之勢。如瑞典，1980年還占社會保險基金總額的28．5%，1989年已降至18．5%。就連財政支出比例最大的英國也在逐步降低比例。最高也不過占比50%多些。我國正處于“以工補農(nóng)”時期，財政支出在各個領域開始向農(nóng)民和農(nóng)村傾斜，這有利于彌補我國多年拖欠農(nóng)民的公共福利。當然，新農(nóng)合制度建立之初，政府資助比例可以高取，但是，依據(jù)國際經(jīng)驗，這種比例不應超過50%。否則，過多的財政依賴，削弱了繳費型社會保險的“社會籌資”功能，背離社會保險的本質(zhì)及其理念。應以50%為限為新農(nóng)合財政補助設立有限責任，在此基礎上，政府可以根據(jù)財政增長情況，最短每兩年依據(jù)財政收入狀況和農(nóng)民負擔水平，動態(tài)地確定政府財政補助比例及其具體補助額度。

(二)明確農(nóng)民及其團體參與新農(nóng)合監(jiān)督管理的途徑與方式

社會保險起源于團體契約，通過參保者團體組織參保者加入社會保險，有利于提高社會保險效率，限制政府管理的強權，減少社會保險運行成本;同時，參保者依賴團體的力量才能達到個體社會保險利益的最大化。這是各國社會保險運營、管理的普遍規(guī)律，新農(nóng)合基金定位為“民辦公助的社會性基金”，農(nóng)民參保者應該借助農(nóng)民團體參與新農(nóng)合基金的籌集、管理和監(jiān)督各個環(huán)節(jié)。首先是基金的籌資環(huán)節(jié)農(nóng)民及其團體的參與。我國農(nóng)民以村為居住社區(qū)，現(xiàn)行新農(nóng)合農(nóng)民繳納醫(yī)保費多數(shù)以村為單位由村委會組織籌集，然后向鄉(xiāng)、縣匯集。新農(nóng)合多年實踐證明，農(nóng)民以村委會為核心的團體自治組織參保，不僅為新農(nóng)合基金的籌集節(jié)約了大量費用，而且是抵御逆向選擇的另一屏障。農(nóng)民自治團體參與保險費籌集的做法符合社會保險社會連帶、互助共濟和社會契約的理念，新農(nóng)合立法應將之以法律形式固定下來。同時，還應將新農(nóng)合試點反復試驗并固定下來的、以村為單位參保率達85%以上作為農(nóng)民團體參保的最低控制線，以抵御農(nóng)民自愿參保逆向選擇的道德風險。另外，“集體經(jīng)濟扶持”不能理解為“扶持新農(nóng)合基金”，應解釋為“扶持”“參保較困難而又達不到醫(yī)療救助扶持”的農(nóng)民參保，這是農(nóng)民社會連帶繳費、互助共濟的要求，不應該將之誤解為“墊資套取國家財政資金的行為”。當然，限于我國農(nóng)村集體經(jīng)濟的不穩(wěn)定和復雜性，不應強制要求集體經(jīng)濟扶持農(nóng)民參保，要以授權規(guī)范表達。其次是基金的管理和監(jiān)督環(huán)節(jié)農(nóng)民及其團體的參與。農(nóng)民參與基金的管理和監(jiān)督，當下最為糾結的問題是我國農(nóng)民自治社團不發(fā)達甚至缺失，但是，這不足以構成政府代替農(nóng)民團體以對新農(nóng)合實施純行政管理的理由。為此，新農(nóng)合立法應該確立如下三方面內(nèi)容:一是確立農(nóng)民參與新農(nóng)合管理和監(jiān)督的“新農(nóng)合管理委員會”和“新農(nóng)合監(jiān)督委員會”的機構設置及其職權;二是規(guī)定農(nóng)民代表應占兩個委員會成員三分之一的名額，并具體規(guī)定農(nóng)民代表的權利和義務，同時配套規(guī)定統(tǒng)籌地區(qū)財政對農(nóng)民代表履職的勞務補貼責任。此外，立法還得鼓勵地方政府培育和扶持農(nóng)民自治社團;當然，針對農(nóng)民自治社團不發(fā)達的現(xiàn)實，變通規(guī)定“可以由農(nóng)民人大代表參加兩個委員會”，但是，不得隨意讓其他社會成員代替。三是規(guī)定社會保險和醫(yī)療專家代表占兩個委員會成員三分之一的名額，以平衡兩個管理委員會中政府部門代表和農(nóng)民代表的利益爭奪，并彌補政府和農(nóng)民兩種委員會代表成員的社會保險和醫(yī)療專業(yè)知識局限，以增強兩個委員會的獨立性和專業(yè)性。

四結語

將“漸進成長”的、保障水平較低的新農(nóng)合制度提升為正規(guī)的繳費型社會保險制度，是《社會保險法》確定的方向。新農(nóng)合制度的完善和創(chuàng)新，只有貫徹社會保險理念，才能避免誤區(qū)，堵塞漏洞，攻克難點，早日實現(xiàn)目標。