導(dǎo)語(yǔ)：創(chuàng)建新型合作醫(yī)療管理機(jī)制一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

廣大農(nóng)民為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，但二元化的社會(huì)管理體制，使他們享有的由國(guó)家提供的社會(huì)福利微乎其微，特別是關(guān)系到廣大農(nóng)民身心健康的醫(yī)療保障，同城鎮(zhèn)居民相比差距較大。因此，只有在農(nóng)村建立起相應(yīng)的社會(huì)保障體制，特別是醫(yī)療保障體制，才能更好地促進(jìn)中國(guó)農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點(diǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合實(shí)質(zhì)是一種政府高度補(bǔ)貼的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。新農(nóng)合制度從2003年開(kāi)始試點(diǎn)，到2008年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達(dá)到8.3億，全國(guó)農(nóng)民累計(jì)已有9.24億人次受益，累計(jì)補(bǔ)償資金達(dá)591億元。新農(nóng)合是一項(xiàng)具有中國(guó)特色的、針對(duì)農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點(diǎn)：

（一）農(nóng)民自愿

在堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險(xiǎn)費(fèi)并存入個(gè)人賬戶，就能得到國(guó)家、省、市、縣財(cái)政共計(jì)40元的補(bǔ)貼，形成社會(huì)統(tǒng)籌基金，參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這種做法，一方面，擴(kuò)大了該項(xiàng)制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者；另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時(shí)也可以最大限度地?cái)U(kuò)大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%，2009年，全國(guó)新農(nóng)合籌資水平達(dá)到每人每年100元，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對(duì)東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助；地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開(kāi)始，全國(guó)新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30元。在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級(jí)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。在分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過(guò)渡，這就進(jìn)一步促進(jìn)了原則性與靈活性的高度結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟(jì)與抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到大大提高。

（三）保障重點(diǎn)明確

在以往實(shí)行的合作醫(yī)療中，農(nóng)民積極性不高的一個(gè)原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。為此，國(guó)家制定了相對(duì)較高的保障水平，從2009年下半年開(kāi)始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償提高了5個(gè)百分點(diǎn)。把保障重點(diǎn)放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)，在保障大病的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧小病，擴(kuò)大覆蓋面，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開(kāi)始，政府部門積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點(diǎn)由大病起步逐漸向門診小病延伸，擴(kuò)大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)政府是籌資的主體，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到60元，但在實(shí)際運(yùn)作中，政府對(duì)新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財(cái)政困難，負(fù)債過(guò)重，無(wú)法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費(fèi)減免，而參保者到縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)沒(méi)有任何補(bǔ)償?？梢?jiàn)，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過(guò)程中，籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔(dān)，由此造成一些政府部門工作缺乏主動(dòng)性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及時(shí)足額到位。為改變上述現(xiàn)象，首先，各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)新農(nóng)合的投入比例，在財(cái)力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項(xiàng)資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補(bǔ)償40元計(jì)算，共需164億元，這約占2006年國(guó)民生產(chǎn)總值的0.08%、國(guó)家財(cái)政收入的0.4%，即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，政府也有能力增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。比如，石家莊市政府就單獨(dú)拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實(shí)行大病補(bǔ)助，收到了很好的社會(huì)反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，將符合條件的民營(yíng)醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中，充分利用社會(huì)閑置資金，解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報(bào)銷，目前我國(guó)農(nóng)村實(shí)行由保險(xiǎn)公司派專管員負(fù)責(zé)對(duì)到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核和補(bǔ)償，而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級(jí)單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。為了減輕財(cái)政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無(wú)形中浪費(fèi)了國(guó)家大量資財(cái)，也降低了對(duì)農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運(yùn)行成本。比如，可以讓保險(xiǎn)公司參與進(jìn)來(lái)，由保險(xiǎn)公司設(shè)立結(jié)報(bào)補(bǔ)償服務(wù)中心，建立起有效的運(yùn)作機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國(guó)人壽二道江支公司全權(quán)管理，從而將“新農(nóng)合”運(yùn)行成本降低了90%。

（二）合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍

從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報(bào)免額度提高到3萬(wàn)元，但由于此制度中的大病補(bǔ)償不是病種補(bǔ)償，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比例為70%—80%、縣級(jí)為60%—70%、縣級(jí)以上為45%—60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制，部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報(bào)銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項(xiàng)目不在報(bào)免范圍內(nèi)，直接導(dǎo)致報(bào)銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報(bào)銷費(fèi)用也不過(guò)總費(fèi)用的40%。以石家莊市為例，2007年1—6月，石家莊市住院補(bǔ)償比例為29%，但仍高于全省平均水平28%，這個(gè)比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無(wú)法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。即便是北京市這樣財(cái)力雄厚的城市，住院補(bǔ)償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監(jiān)督體制建設(shè)

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會(huì)保障局主管，或新組建的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來(lái)管理；三是由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒(méi)有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財(cái)政、民政部門，而審計(jì)、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計(jì)生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒(méi)有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中，在宏觀上沒(méi)有形成符合農(nóng)村社會(huì)發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門沒(méi)有形成定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計(jì)的監(jiān)督機(jī)制。一方面，各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，采取有效措施，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。比如，陜西省進(jìn)行了新農(nóng)合單病種限額支付改革，減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為，一要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。二要各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標(biāo)體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進(jìn)行不定期評(píng)議的制度，并完善監(jiān)督機(jī)制。對(duì)評(píng)議不合格或排名最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要取消其定點(diǎn)資格。四要對(duì)經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開(kāi)大檢查和大處方的醫(yī)生進(jìn)行懲處，除了吊銷其處方權(quán)外，還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民，從社會(huì)輿論的角度來(lái)遏制這種不良風(fēng)氣的盛行。另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會(huì)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等機(jī)制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)?；鹨?guī)模越來(lái)越大，監(jiān)管任務(wù)也越來(lái)越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2008年1月—12月，四川省檢察機(jī)關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬(wàn)元，起訴詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達(dá)到40件82人，這些犯罪案件嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)民利益。為此，要嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行好基金財(cái)務(wù)管理與政務(wù)公開(kāi)制度，各省、市、縣財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)等有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度，建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當(dāng)前的監(jiān)督主要有審計(jì)監(jiān)督和財(cái)務(wù)基金管理制度，這些只是技術(shù)監(jiān)督，還要發(fā)揮社會(huì)力量來(lái)進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督，形成一個(gè)立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報(bào)銷公示制度和患者回訪制度。同時(shí)，還要引入社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制，比如，有些地方定期公布縣級(jí)醫(yī)院所用藥品報(bào)銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報(bào)外，還可以采用不定期抽查、聘請(qǐng)農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。

（四）建立預(yù)警機(jī)制

監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對(duì)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。除了實(shí)行藥品集中采購(gòu)或跟蹤采購(gòu)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格外，還應(yīng)該建立醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)機(jī)制，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用比例，把醫(yī)藥費(fèi)用控制成效列入新農(nóng)合考核評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容；要重點(diǎn)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行監(jiān)管，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥價(jià)的統(tǒng)一。同時(shí)，對(duì)不按規(guī)定核實(shí)參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄；使用自費(fèi)或貴重藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療不告知；不按病情需要收入住院病人，有意過(guò)度使用新農(nóng)合基金；截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤治療；“搭車”開(kāi)藥或更換診療項(xiàng)目和藥品等行為；依法依紀(jì)進(jìn)行處理或處罰。

（五）建立健全基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)體系

農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的報(bào)銷比例是最高的，縣級(jí)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則遞減。實(shí)際上卻是很多農(nóng)民生病后仍去縣或市里的大醫(yī)院看病，主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）衛(wèi)生院醫(yī)療水平不高，尤其是缺乏好醫(yī)生，無(wú)法滿足農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學(xué)歷的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學(xué)本科學(xué)歷人員占1.6%，大專學(xué)歷人員占17.1%，中專學(xué)歷人員占59.5%，高中以下學(xué)歷人員占21.8%，這反映出我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是高學(xué)歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)很低。為了改變這種狀況，一要制定適宜的政策，提高基層醫(yī)護(hù)人員待遇，吸引城市醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)科畢業(yè)生到新型農(nóng)村合作醫(yī)療最需要的地方去。二要對(duì)現(xiàn)有的從業(yè)人員根據(jù)統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，開(kāi)展建設(shè)與培養(yǎng)工作。實(shí)行對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員依法行醫(yī)的準(zhǔn)入管理，招聘優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，淘汰不合格的人員。實(shí)行農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的崗位培訓(xùn)制度，使其具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和較高的專業(yè)素質(zhì)。