導(dǎo)語：合作醫(yī)療管理主體革新一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2008年是中國農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展史上具有重要意義的歷史時期。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,截至當(dāng)年9月,全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2729個,參合率為91.5%[1](第1頁)。這意味著中國農(nóng)民沒有社會醫(yī)療保險的歷史已經(jīng)終結(jié)。在基本實現(xiàn)全覆蓋后,完善管理體制、提高管理效率、實現(xiàn)管理可持續(xù)成為新農(nóng)合下一階段發(fā)展的重要目標(biāo)之一。新農(nóng)合現(xiàn)有的衛(wèi)生部門下屬合作醫(yī)療管理辦公室管理、人力資源與社會保障部門下屬社會醫(yī)療保險機構(gòu)管理、商業(yè)保險公司管理三種模式中,前兩種政府主導(dǎo)的管理模式在實踐中占大多數(shù)。不過,商業(yè)保險公司也以其獨有的競爭機制和效率優(yōu)勢日益成為新農(nóng)合制度管理主體創(chuàng)新的一大特色和亮點。與前兩種模式導(dǎo)致政府“教練員”與“裁判員”雙重身份,管辦不分、監(jiān)管不分的弊端相比,商業(yè)保險公司作為管理主體的模式具有管辦分離,三方主體(政府主管部門、參合農(nóng)民、保險公司)相互制衡,管理專業(yè)化、管理成本低等重要優(yōu)點。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計,截止2005年6月30日,全國有中國人壽、太平洋人壽等6家保險公司在8個省(區(qū))的68個縣(市、區(qū))參與新農(nóng)合工作,參合人數(shù)1765萬人,參合率為84%,2003年以來累計籌資14.38億元,累計補償518.86萬人次[2](第1頁)。保險公司參與新農(nóng)合管理的成功典型———中國人壽“新鄉(xiāng)模式”、太平洋人壽“江陰模式”等也受到衛(wèi)生部、保監(jiān)會等部門的高度贊揚,被推廣到全國多個農(nóng)村地區(qū)。但是,保險公司參與新農(nóng)合試點中也遭遇了一些質(zhì)疑。首先,保險公司介入新農(nóng)合的資格或者說合理性問題。保險公司的盈利性與新農(nóng)合的“公共性”之間是否存在矛盾?是否能夠相容?盈利性質(zhì)的商業(yè)保險公司是否有資格介入社會保險性質(zhì)的新農(nóng)合?其次,保險公司新農(nóng)合業(yè)務(wù)的盈利性問題。研究表明,由于政府管理費用給付不足,不少參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的保險公司事實上是“賠本賺吆喝”。由此而來的問題是保險公司參與新農(nóng)合的行為是否會“曇花一現(xiàn)”?是否能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?這些理論上的困惑使商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合管理的前景變得模糊,直接影響了保險公司參與新農(nóng)合試點規(guī)模的擴大。本文運用公共管理學(xué)與保險學(xué)、投資學(xué)等相關(guān)理論對此作一分析,希望能為保險公司參與新農(nóng)合的行為提供理論支持。

一、保險公司作為新農(nóng)合管理主體資格的正當(dāng)性

新農(nóng)合是一項社會醫(yī)療保險制度,具有社會保險的政府主導(dǎo)、三方籌資等特點,政府機構(gòu)直接承擔(dān)了制度的籌資、管理、監(jiān)督等方方面面的監(jiān)管職能,政府的籌資甚至達(dá)到了制度籌資總額的80%①。眾所周知,社會保險產(chǎn)生的原因是為了克服市場失靈。由于逆向選擇和道德風(fēng)險、個人短視、衛(wèi)生保健服務(wù)的外部性等因素的存在,商業(yè)保險市場極易產(chǎn)生市場失靈。如醫(yī)療保險中由于被保險人與保險人之間的信息不對稱而導(dǎo)致被保險人的逆向選擇和道德風(fēng)險行為,以及商業(yè)保險公司把患病人群排除在外的“撇奶油”行為,難以保證保險市場的公平與效率,以及全體民眾的醫(yī)療保障權(quán)。為了克服醫(yī)療保險市場失靈,1883年德國首創(chuàng)建立了社會醫(yī)療保險制度。此后相當(dāng)長的一段時期內(nèi),社會醫(yī)療保險制度一直被視為政府應(yīng)對市場失靈的產(chǎn)物,與政府干預(yù)相聯(lián)系,具有強烈的公共性和社會性特征,是商業(yè)保險、市場調(diào)節(jié)的對立物。但是,20世紀(jì)中后期以來,受公共產(chǎn)品私人供給、新公共管理運動等思想以及西方國家石油危機、經(jīng)濟滯脹等形勢的影響,社會保險理論與實踐發(fā)生了深刻的變化。在傳統(tǒng)福利國家陷入福利危機,改革步履維艱的同時,智利等國的養(yǎng)老社會保障私有化改革異軍突起,成為全球社會保障事業(yè)發(fā)展的新潮流。養(yǎng)老社會保障的私有化實際上是指將提供退休收入的責(zé)任由政府部門全部或部分地轉(zhuǎn)移到職工個人身上,它主要包含兩層意思:一是受益基準(zhǔn)制(definedbenefit)下的公共賬戶轉(zhuǎn)為供款基準(zhǔn)制(definedcontribution)下的個人賬戶;二是政府公共部門集中壟斷性管理轉(zhuǎn)為私人基金公司的分散競爭性管理。

在智利1981年首創(chuàng)進(jìn)行養(yǎng)老社會保障私有化改革后,秘魯、阿根廷、哥倫比亞等拉美國家,意大利、英國、瑞典、瑞士、荷蘭、加拿大、愛爾蘭等老牌歐洲福利國家,波蘭、拉脫維亞、吉爾吉斯斯坦等轉(zhuǎn)軌國家都相繼對本國的養(yǎng)老保障制度進(jìn)行了私有化特點的改革[3](第112-124頁)。這一改革得到了弗里德曼、布坎南、加里•貝克爾、費爾德斯坦等在內(nèi)的許多經(jīng)濟學(xué)家的肯定,并受到世界銀行的推崇。世界銀行在此基礎(chǔ)上提出了由社會公共養(yǎng)老保險、私營養(yǎng)老保險、互助共濟養(yǎng)老保險等共同組成的養(yǎng)老保障“多支柱模式”?！岸嘀еＪ健爆F(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)眾多國家養(yǎng)老保障制度改革的目標(biāo)模式。為什么具有公共性質(zhì)的社會保障會走上私有化道路,并體現(xiàn)出市場配置的效率?社會保障私有化改革的根本原因在于社會保障效率性的內(nèi)在要求。作為一項具有收入再分配性質(zhì)的社會制度,公平是社會保障制度的內(nèi)在目標(biāo)。而社會保障制度的高效管理是實現(xiàn)公平目標(biāo)的必要前提。

但是,如同市場配置資源存在市場失靈一樣,政府管理也會由于公共決策失誤、官僚機構(gòu)提供公共品的低效和浪費、尋租與腐敗、內(nèi)部性與政府?dāng)U張等原因?qū)е抡ъ`。而且,由于政府部門壟斷了公共品的供給,缺乏競爭機制、政府機構(gòu)及官員缺乏追求利潤的動機以及監(jiān)管機制的缺陷,政府提供公共品可能成本更高。而公共產(chǎn)品私人提供的方式下,市場主體可以利用自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢、現(xiàn)有的先進(jìn)設(shè)備和專業(yè)人員以較低的邊際成本達(dá)到提供優(yōu)質(zhì)公共產(chǎn)品的目標(biāo);市場的價格和競爭機制也足以克服政府提供下的官僚主義與效率低下[4](第77-79頁)。實踐中,智利等國養(yǎng)老社會保障由政府公共部門集中壟斷性管理轉(zhuǎn)為私人基金公司的分散競爭性管理很好地規(guī)避了官僚機構(gòu)運作的腐敗和低效率風(fēng)險,大大提高了服務(wù)和管理水平以及投資回報率,提高了制度的運營效率,減輕了企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān),增進(jìn)了社會福利。實踐的突破推動社會保障理論也經(jīng)歷了一場“革命”,市場機制與政府干預(yù)一起,成為制度運行中不可或缺的兩個重要手段。正如學(xué)者所總結(jié)的那樣,包括社會保險在內(nèi)的社會保障理論的演進(jìn)將長期圍繞政府與市場、公平與效率兩大主題展開。政府應(yīng)該在社會保障領(lǐng)域承擔(dān)主要責(zé)任,尤其是充當(dāng)社會弱勢群體的保護(hù)傘;同時,市場在配置社會保障資源方面的功能會發(fā)揮得淋漓盡致[5](第74-82頁)。

與養(yǎng)老保險不同,醫(yī)療保險領(lǐng)域市場失靈更加嚴(yán)重,這使得政府干預(yù)必然成為醫(yī)療保險調(diào)節(jié)政策的首選?；蛟S這也是社會保障私有化改革一直沒有真正延伸到醫(yī)療保險領(lǐng)域的原因。但是,健康經(jīng)濟學(xué)鼻祖阿羅(Arrow)早已指出,衛(wèi)生保健市場必定是失敗的,我們能做的只是將市場失靈的結(jié)果最小化,我們將永遠(yuǎn)也無法做到完全根除健康資源配置中內(nèi)在的低效率[6](第941-973頁)。醫(yī)療保障目標(biāo)的實現(xiàn),同樣需要在不完善的政府和不完善的市場之間建立一種有效的銜接與協(xié)調(diào)機制,使二者的總和效用最大化。社會醫(yī)療保險中引入市場機制的方式包括私營醫(yī)療服務(wù)的補充供給,以及商業(yè)健康保險的補充保障,并且要探索市場機制發(fā)揮作用最有效的方式。從國際上來看,醫(yī)療保險領(lǐng)域不乏利用市場機制作用的成功典型。如加拿大的全民醫(yī)療保險制度中,實行公共保險機構(gòu)向私營醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)的方式,定點醫(yī)療機構(gòu)幾乎全部是私有性質(zhì)的;而美國唯一的老年人專屬的公共醫(yī)療保險制度(medicare)中,政府只是負(fù)責(zé)制定法律及監(jiān)管,具體的管理職能則交由專門的商業(yè)保險公司來承擔(dān)。通過這樣一種政府監(jiān)管、市場提供的方式,不僅保障了醫(yī)療保險服務(wù)的效率提供,而且有助于人力資本的積累,增進(jìn)了民眾的福利,提高了社會幸福感。1999年,國際商務(wù)咨詢公司KPMG對北美、歐洲和日本的企業(yè)進(jìn)行了比較研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)加拿大的企業(yè)成本最低,這很大程度上得益于其科學(xué)的醫(yī)療保險制度降低了企業(yè)的人力資源成本。中國新農(nóng)合制度中,商業(yè)保險的介入也體現(xiàn)出了較高的資源配置效率。以“新鄉(xiāng)模式”為例,中國人壽新鄉(xiāng)分公司接管新農(nóng)合管理事務(wù)后,在風(fēng)險管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)人才等方面比政府管理形式體現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢,大大提高了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率,并節(jié)省了管理成本。原來農(nóng)民領(lǐng)取報銷款需要出院后等待10天,現(xiàn)在出院半小時即可;原來每年運營費用需1000萬元左右,現(xiàn)在降到400萬元,節(jié)省了600多萬元[7](第1頁)。由此可見,社會保險的公共性和效率性是并行不悖的,正是制度的效率性為公共性目標(biāo)的實現(xiàn)提供了堅實基礎(chǔ)和有利條件。新農(nóng)合也要追求公共性與效率性的雙贏,而商業(yè)保險介入新農(nóng)合發(fā)揮管理職能就是一個值得探索的思路。

二、保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)盈利的可能性

(一)業(yè)務(wù)性質(zhì)分析

從業(yè)務(wù)性質(zhì)上看,保險公司參與新農(nóng)合的行為是一種基于理性經(jīng)濟人假設(shè)的投資行為。從廣義上看,保險公司參與新農(nóng)合的行為是建立于理性的決策之上,需要對自身人力、物力和財力等資源的合理配置進(jìn)行效率方面的綜合權(quán)衡,考慮投資的成本和收益率(包括對當(dāng)前現(xiàn)金流的現(xiàn)實影響、對公司潛在市場和社會形象等的無形影響)。從狹義上看,商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合,承辦具體業(yè)務(wù),追求農(nóng)合基金運作效率的最大化,即:承擔(dān)風(fēng)險相同的條件下,追求期望收益的最大化;或者期望收益相同的條件下,使自身承擔(dān)的風(fēng)險最小化[8](第34-68頁)。

(二)基本的理論模型

我們采用Markowitz(馬科維茨)的E-V(均值-方差)模型對此作一說明。假設(shè)在一定時期內(nèi),某項投資的收益為隨機變量R1,R2,……,Rn,而相應(yīng)期望值μi=E(Ri),σi,j=Cov(Ri,RJ)。協(xié)方差矩陣∑=[σij]為n×n對稱矩陣,且對角線元素為相應(yīng)的方差;并假設(shè)為可逆陣[9](第71-91頁)?，F(xiàn)有一個由n項投資組成的投資組合,令wi表示第i項投資占總投資的權(quán)重。可以從數(shù)學(xué)上證明滿足上面條件的(σ,r)點的集合是一條雙曲線②,而取雙曲線的上部分為投資的有效組合③邊界(因為在相同風(fēng)險條件下,上面部分所能取得的收益更高)[10](第36-85頁)[11](第16-124頁)。在圖1所示的有效投資組合邊界上任意選取兩個點(σB,rB)和(σS,rS),其權(quán)重分別為wB和wS。那么對于曲線上任何其它一個點(σ,r),都可以用這兩個點組合出來,這就是盧恩伯格(Luenberger)的兩基金理論,且可以得到唯一解[12](第157-193頁):r=μw=(1-a)rB+arSσ2=σ2w=Var[(1-a)RB+aRS]=(1-a)2σ2B+2a(1-a)ρσBσS+a2σ2S(*)現(xiàn)在考慮一項無風(fēng)險投資(例如購買政府債券)和參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)投資C。假設(shè)保險公司在沒有參與新農(nóng)合的條件下,所有的投資業(yè)務(wù)構(gòu)成一個效率投資組合M,權(quán)重wTM=[w1,w2,…,wn]。那么由前文的兩基金理論,我們可以得到,保險公司的任何效率投資組合都可以由無風(fēng)險投資和M組合而成(即資本市場線CML)[13](第425-442頁)?，F(xiàn)在考慮引入保險公司參與新農(nóng)合的投資C。如果σC<σM且rC<rM,其經(jīng)濟含義是保險公司參與新農(nóng)合這項投資業(yè)務(wù)所獲得的利潤率比較低但是風(fēng)險相對較小,那么C在M的左下方。由于C與M所組成的新的投資組合是一條雙曲線,因此只要曲線在M點的斜率為正,那么曲線就一定有一部分位于CML線的左上方。由兩基金定理,我們就會得到一個新的市場均衡:即在承擔(dān)相同風(fēng)險的條件下,因C的引入可以使構(gòu)成新的投資組合取得更高的預(yù)期收益率(即圖2中位于CML線之上的虛線部分),保險公司因而可以提高獲利機會。由此,我們得出的均衡條件是:在σC<σM且rC<rM的條件下,如果ρC,M<σMσC,我們通過引入投資C就能改進(jìn)投資組合的效率,提高獲利機會。也就是說,只要商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的現(xiàn)實運作過程和特點滿足以下條件:(1)新農(nóng)合業(yè)務(wù)與保險公司投資經(jīng)營的其它市場業(yè)務(wù)具有很小的相關(guān)性;(2)保險公司參與新農(nóng)合的投資業(yè)務(wù)風(fēng)險小于它所面臨的市場風(fēng)險。我們就有理由認(rèn)為:從保險公司自身的角度來說,即使參與新農(nóng)合的投資收益小于保險公司的平均收益,保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)也仍然是合理的:因為參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)可以提高整個投資組合的效率,提高保險公司的獲利機會。

(三)均衡條件的現(xiàn)實滿足

按照是否承擔(dān)基金運營風(fēng)險來分類,目前保險公司參與新農(nóng)合有基金型、混合型和契約型三種模式④。2005年,在68個試點縣市中,三種模式分別為36個、10個、22個,從實踐來看,基金型模式運作最為成功。本文以下的分析均針對基金型模式而言。

首先,保險公司的新農(nóng)合業(yè)務(wù)和其它業(yè)務(wù)具有極大的差異性,這種差異使得兩類業(yè)務(wù)的相關(guān)性很小。保險公司參與新農(nóng)合的業(yè)務(wù)必須以政府組織領(lǐng)導(dǎo)、職能部門監(jiān)督管理為前提,保險公司僅承擔(dān)具體業(yè)務(wù)。從經(jīng)費來源上看,保險公司提供管理服務(wù)所獲得的管理費用不能從保費收入和基金投資收益中計提,只能靠財政補貼。政府的補貼行為以追求公共利益最大化為目標(biāo),必然更多地考慮到制度的社會效益而不是保險公司的商業(yè)利益。在維持保險公司對新農(nóng)合實施正常管理的前提下,政府對保險公司的補貼是一個相對穩(wěn)定且較低的水平。由此可見,保險公司的新農(nóng)合業(yè)務(wù)利潤率更多地由政府根據(jù)公共管理目標(biāo)來確定,是一個由政府公共利益決定的均衡水平,而與新農(nóng)合具體運作、基金盈虧狀況分離?！靶锣l(xiāng)模式”中,中國人壽新鄉(xiāng)分公司在新鄉(xiāng)市政府的組織監(jiān)督下,承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和基金管理。它的業(yè)務(wù)收入由市財政每年按照合作醫(yī)療基金總額的1%固定撥付,與新農(nóng)合基金盈虧狀況相關(guān)性很小。與之相反,在其他投資業(yè)務(wù)中,保險公司則是獨立的市場主體,在遵守市場法律法規(guī)的前提下,可以進(jìn)行自由的投資和選擇。政府的主管職能部門享有監(jiān)督權(quán),但不能干預(yù)保險公司正常的經(jīng)營決策。從收益來看,保險公司的其他市場業(yè)務(wù)收益取決于保險市場供求狀況和靈活多變的市場因素,如保費收入多少、準(zhǔn)備金提取額度、費率水平、基金投資運營狀況、利率波動等。市場風(fēng)險的較大波動也帶來了保險公司利潤率的較大波動?？梢?由于目標(biāo)不同、運營機制不同、利潤決定機制不同等原因,保險公司的新農(nóng)合業(yè)務(wù)和其他業(yè)務(wù)相關(guān)性非常小。

其次,保險公司參與新農(nóng)合的投資風(fēng)險小于它所面臨的市場風(fēng)險。保險公司參與新農(nóng)合的投資風(fēng)險包括以下兩類:(1)新農(nóng)合基金運作風(fēng)險。在基金型模式下,基金虧損的風(fēng)險被轉(zhuǎn)嫁給政府,保險公司新農(nóng)合業(yè)務(wù)的基金運作風(fēng)險趨近于零。(2)政府支付管理費用的風(fēng)險。具體而言,又可以分為管理費用是否足額和是否到位兩種風(fēng)險。實踐中,很多地方由于財政困難,政府給予保險公司的管理費用補貼不能按時足額到位。不過,作為政府債權(quán)人的保險公司的這種風(fēng)險•由于政府的高信用等級而得到降低。此外,政府制定的保險公司的管理費用補貼標(biāo)準(zhǔn)可能過低。此時,即便是足額支付,保險公司依然難逃無利可賺甚至虧損風(fēng)險。新農(nóng)合試點的成功典型“新鄉(xiāng)模式”中,就暴露出保險公司補償不足問題。政府對保險公司的管理費用厘定水平取決于政府直接管理下的費用水平和保險業(yè)界最低的管理費用和利潤率水平,前者可能是最高的標(biāo)準(zhǔn),而后者可能是最低的標(biāo)準(zhǔn)。合理的補償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該在二者之間,具體則取決于政府與保險公司間的溝通和博弈。一般而言,新農(nóng)合管理費用不足額的風(fēng)險也較低。因為追求公共利益最大化的政府,可能短期內(nèi)壓低補貼水平,但是,絕不可能長期如此,否則,保險公司會采取用腳投票的方式退出新農(nóng)合業(yè)務(wù),那樣的結(jié)果同樣是政府不愿看到的。從這個意義上講,保險公司新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險會遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他業(yè)務(wù)所面臨的市場風(fēng)險。實際數(shù)據(jù)驗證了以上的推論。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計,2006年參與試點的保險公司中,處于虧損狀態(tài)的只有8個縣市,而且都是契約型或混合型模式,而基金型模式總體運行平穩(wěn)。

綜上所述,盡管保險公司在參與新農(nóng)合這一項業(yè)務(wù)中收益并不顯著,這仍然是一項理性的投資決策。因為保險公司參與新農(nóng)合的行為滿足模型均衡條件,有利于提高保險公司整體的獲利機會?，F(xiàn)實中,保險公司參與新農(nóng)合可以樹立良好的品牌形象,收集農(nóng)村醫(yī)療保險的經(jīng)驗數(shù)據(jù),為開拓農(nóng)村市場打下基礎(chǔ);還能擴大保險公司資金運營規(guī)模,獲取長期穩(wěn)定的現(xiàn)金流。不過,獲利機會的提高并不等同于實際獲利的提高。獲利機會的提高只是一個事前預(yù)期,同時,保險公司還必須承擔(dān)一定的風(fēng)險。任何保險公司參與新農(nóng)合都應(yīng)該是在綜合權(quán)衡投資成本、機會成本、產(chǎn)出收益后做出的理性決策。事實上,并非所有的保險公司都適合參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)。只有那些有相當(dāng)風(fēng)險承受能力,能夠并愿意應(yīng)對短期低利潤(甚至虧損),且具有較高業(yè)務(wù)收益預(yù)期的保險公司才適合參與新農(nóng)合。

三、結(jié)論

新農(nóng)合中保險公司介入提供管理服務(wù)的行為與國際上養(yǎng)老社會保障私有化改革的動因是一致的,都是為了追求效率。理論上講,社會保險的公共性和效率性是并行不悖的,正是制度的效率性為公共性目標(biāo)的實現(xiàn)提供了堅實基礎(chǔ)和有利條件。新農(nóng)合作為一項社會保險制度,要追求公共性與效率性的雙贏。在政府組織、引導(dǎo)、監(jiān)督的前提下,引入商業(yè)保險介入新農(nóng)合發(fā)揮管理職能,實現(xiàn)管理主體創(chuàng)新是一個值得探索的思路。而且,我們利用Markowitz(馬科維茨)的E-V(均值-方差)模型的分析表明,保險公司參與新農(nóng)合優(yōu)化了公司的投資組合,提高了潛在的獲利機會,營造了一個參保農(nóng)民、政府部門和保險公司多方共贏的局面,實現(xiàn)了社會總體福利的帕累托改進(jìn),是具有良好發(fā)展前景的新型模式。