導(dǎo)語：國產(chǎn)醫(yī)療器械配置與利用現(xiàn)狀一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的：調(diào)查遼寧省9個示范區(qū)醫(yī)療機構(gòu)國產(chǎn)醫(yī)療器械配置與利用現(xiàn)狀以及現(xiàn)有的政策環(huán)境，為促進國產(chǎn)醫(yī)療器械配置政策創(chuàng)新提供依據(jù)。方法：選取示范區(qū)的衛(wèi)計局、醫(yī)保局以及各級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)負責(zé)人及負責(zé)醫(yī)保工作的相關(guān)人員共141人進行醫(yī)療設(shè)備配置現(xiàn)狀、當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療機構(gòu)的配置政策、各地醫(yī)保政策和分級診療制度推進情況進行面對面訪談。結(jié)果：新農(nóng)合醫(yī)保的差異化報銷政策及特殊醫(yī)保政策，一定程度上促進國產(chǎn)醫(yī)療器械在醫(yī)療機構(gòu)的配置；家庭醫(yī)生簽約、建立遠程醫(yī)療系統(tǒng)、云平臺和醫(yī)聯(lián)體，推動了分級診療制度，但普遍存在信息平臺利用程度不夠；與省內(nèi)三級甲等醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體多屬于松散型。結(jié)論：示范區(qū)現(xiàn)行政策環(huán)境一定程度上促進了國產(chǎn)醫(yī)療器械的配置和利用，未來應(yīng)加大醫(yī)療保險向基層傾斜的杠桿作用，推動國產(chǎn)醫(yī)療器械在各級醫(yī)療機構(gòu)配置。

[關(guān)鍵詞]國產(chǎn)醫(yī)療器械；配置；政策；調(diào)查；分級診療

國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，降低醫(yī)療成本以及推進健康中國建設(shè)的重大戰(zhàn)略需求。雖然國產(chǎn)醫(yī)療器械的技術(shù)水平已經(jīng)達到或接近進口品牌水平，由于國產(chǎn)醫(yī)療器械在采購招投標(biāo)及使用報銷等方面缺乏配套的扶持政策和激勵機制，嚴(yán)重影響醫(yī)療機構(gòu)配置和使用國產(chǎn)醫(yī)療器械的積極性[1-2]。針對國產(chǎn)醫(yī)療器械配置面臨的諸多障礙，各地開展了許多探索性實踐。本研究依托2017年11月至2020年6月遼寧省啟動的“十三五”重點研發(fā)計劃“遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應(yīng)用示范”項目，圍繞基層醫(yī)療器械配置水平與利用水平低下，群眾缺乏基層首診和基層首檢的意愿和動力問題，對各地區(qū)國產(chǎn)醫(yī)療器械配置與利用現(xiàn)狀、各地政府及醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)保政策和分級診療推進情況進行調(diào)查，以期為遼寧各地區(qū)國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械推廣配置與利用政策創(chuàng)新提供科學(xué)依據(jù)。

1調(diào)查資料與方法

1.1訪談對象

2018年4-7月，選取遼寧省沈陽市法庫縣、撫順市清原縣、本溪市本溪縣、盤錦市興隆臺區(qū)、錦州市北鎮(zhèn)縣、大連市莊河市、沈陽市鐵西區(qū)、沈陽市沈河區(qū)和鞍山市立山區(qū)9個示范區(qū)的衛(wèi)計局、醫(yī)保局以及各級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)負責(zé)人及負責(zé)醫(yī)保工作的相關(guān)人員共141人進行訪談。

1.2訪談方法及內(nèi)容

采取面對面訪談形式進行調(diào)查研究。訪談過程按照項目組制定的訪談提綱進行，訪談主要內(nèi)容包括各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備配置情況及未來需求、當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療機構(gòu)的配置政策、各地醫(yī)保政策和分級診療制度推進情況。

1.3訪談質(zhì)量控制

訪談時要求深刻理解訪談內(nèi)容并在訪談過程中詳細記錄訪談內(nèi)容，并全程錄音。訪談后再次聆聽訪談錄音，仔細核實訪談記錄。

2結(jié)果

2.1訪談基本情況

對141名相關(guān)工作人員進行訪談，其中示范區(qū)衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)33名，醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)工作人員15名，示范區(qū)55家各級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員93名。各示范區(qū)受訪人員構(gòu)成見表1，各示范區(qū)受訪醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成見表2。

2.2示范區(qū)國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置政策

各示范區(qū)二級和三級醫(yī)院在器械采購上按照各地區(qū)醫(yī)療器械采購文件要求，經(jīng)上級部門審批后由院內(nèi)自主招標(biāo)，經(jīng)費來源主要是自籌，在盤錦市興隆臺區(qū)、鞍山市立山區(qū)、大連市莊河市以及沈陽市鐵西區(qū)的三級醫(yī)院調(diào)查中，受訪者均表示大型醫(yī)療器械購置以進口為主，小型器械以國產(chǎn)為主。在效益較好的二級醫(yī)院，資金壓力較小尚能滿足醫(yī)療器械配置需求，在大型設(shè)備采購上傾向于進口設(shè)備，如本溪市本溪縣的1家二級醫(yī)院，擬購買64排螺旋X射線計算機斷層掃描(computedtomography，CT)、數(shù)字X射線攝影(digitalradiography，DR)、超聲及腸鏡等設(shè)備，購買設(shè)備以進口為主。各地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，醫(yī)療器械由當(dāng)?shù)匦l(wèi)計局統(tǒng)一配置，但普遍存在設(shè)備老化、利用率低和政府資金不足的問題。訪談中各地政府均表示，為提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，在資金和政策上給予大力支持，如沈陽市法庫縣，政府出資更換基層醫(yī)院老舊的19臺DR，錦州市北鎮(zhèn)縣通過推進基層醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，采取以獎代補的形式，為其提供醫(yī)療設(shè)備，購買的設(shè)備以國產(chǎn)設(shè)備為主，但各地方政府均面臨著資金緊張的壓力。

2.3醫(yī)療機構(gòu)國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置政策

由于二級和三級醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療設(shè)備的費用主要來自于自籌經(jīng)費，在設(shè)備購買上有更多的自主權(quán)。在資金允許的情況下，二級和三級醫(yī)療機構(gòu)購買大型醫(yī)療設(shè)備傾向于進口設(shè)備，普遍認為進口設(shè)備在性能穩(wěn)定性、檢測質(zhì)量和售后服務(wù)方面優(yōu)于國產(chǎn)設(shè)備。也有受訪者表示，國產(chǎn)設(shè)備有其價格優(yōu)勢，如果在質(zhì)量和售后服務(wù)上可以與進口設(shè)備競爭，也可以考慮購買國產(chǎn)設(shè)備。如法庫縣1家二級醫(yī)院，已經(jīng)購買的CT設(shè)備為國產(chǎn)設(shè)備，廠家在售后維修及配件更換上給予一定的讓利政策，目前設(shè)備使用良好，得到了醫(yī)院的認可。各級醫(yī)療機構(gòu)為提升服務(wù)能力，提高技術(shù)水平吸引患者就醫(yī)，促進醫(yī)療設(shè)備的利用和更新，建成了各具特色的遠程醫(yī)療系統(tǒng)、云平臺和醫(yī)聯(lián)體，但普遍存在利用程度不夠，運行不穩(wěn)定問題，雖與本省的一些三級甲等醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，但發(fā)揮作用極小，多屬于松散型醫(yī)聯(lián)體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過開展特色服務(wù)吸引患者，增添醫(yī)療設(shè)備滿足醫(yī)療需求，提高醫(yī)療器械使用率。

2.4各地區(qū)醫(yī)保政策

由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不同，在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民保險和城鎮(zhèn)職工保險的報銷比例各不相同，總體而言住院報銷比例均高于門診報銷比例。新農(nóng)合醫(yī)保在一級衛(wèi)生院的報銷比例高于二級和三級醫(yī)院報銷比例。有些地方針對重點疾病有特殊報銷政策，如法庫縣提高高血壓III期和糖尿病門診報銷比例，在門診報銷無起步線；盤錦市5種門診慢病(高血壓III期、糖尿病、冠心病、腦血管疾病和血管支架術(shù))治療下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，降低糖尿病和高血壓在三級醫(yī)院及二級醫(yī)院的報銷比例，提高一級及以下醫(yī)院報銷比例；清原縣對慢病特病門診開藥有補貼和優(yōu)惠政策。目前各地區(qū)新農(nóng)合不同級別醫(yī)院的差異化報銷政策以及針對慢病特病的特殊報銷政策在一定程度上促進了居民到基層就診，對提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院的服務(wù)能力，促進國產(chǎn)醫(yī)療器械配置和利用，起到了一定的推動作用，但對推動二級和三級醫(yī)院國產(chǎn)醫(yī)療器械利用意義不大。

2.5分級診療制度推進情況

分級診療制度是推進合理有序就醫(yī)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置和促進不同等級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的重要戰(zhàn)略支撐。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)以不同的形式實現(xiàn)分級診療。如沈陽市鐵西區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，建立健康管理資料，形成“健康進家庭、小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式。鞍山市立山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心施行互聯(lián)網(wǎng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并利用中醫(yī)特色，為社區(qū)居民提供線上線下相結(jié)合的醫(yī)療健康服務(wù)。撫順市清原縣、本溪市本溪縣、沈陽市法庫縣、大連市莊河縣、錦州市北鎮(zhèn)縣和盤錦市興隆臺區(qū)示范區(qū)均通過建設(shè)各具特色的遠程醫(yī)療系統(tǒng)、云平臺和醫(yī)聯(lián)體，上下聯(lián)動下沉優(yōu)質(zhì)資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，但普遍存在利用程度不夠，運行不穩(wěn)定問題，雖與本省的三級甲等醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，但發(fā)揮作用極小，多屬于松散型醫(yī)聯(lián)體。

3討論

3.1加大推進國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械推廣利用干預(yù)力度

調(diào)查結(jié)果顯示，在大型醫(yī)療設(shè)備購買上，醫(yī)療機構(gòu)普遍傾向于進口設(shè)備。由于各地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)分布不平衡性，如沈陽市法庫縣、撫順市清原縣、大連市北鎮(zhèn)縣均無三級醫(yī)療機構(gòu)，而本研究調(diào)查的三級醫(yī)療機構(gòu)僅有7家，此7家醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備配置均以進口設(shè)備為主，與禮彥俠等[3]、李爽等[4]和都勇等[5]對遼寧省各級醫(yī)療機構(gòu)中CT及磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)配置情況調(diào)查結(jié)果相似。國內(nèi)企業(yè)的高端技術(shù)、研發(fā)水平和售后服務(wù)較進口醫(yī)療器械差距明顯，是導(dǎo)致國產(chǎn)設(shè)備低占有率的主要原因[6]。近年來，國家出臺一系列國產(chǎn)醫(yī)療器械創(chuàng)新鼓勵政策，極大提高了國產(chǎn)醫(yī)療器械質(zhì)量和國際競爭力，出現(xiàn)了一批優(yōu)秀國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備，在性能上完全能夠達到進口設(shè)備水平，國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備市場占有率和服務(wù)滿意度不斷提升，但高端國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備市場占有率仍較低[7-9]。目前，各省市紛紛出臺鼓勵采購國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備政策，尤其是政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專項資金支持及優(yōu)先購買國產(chǎn)設(shè)備的限制，在一定程度上促進了國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備在基層醫(yī)療機構(gòu)的配置，但對于二級和三級醫(yī)療機構(gòu)，購買醫(yī)療設(shè)備費用主要來自于自籌經(jīng)費，國家并未強制要求醫(yī)療機構(gòu)必須使用國產(chǎn)醫(yī)療器械，醫(yī)療機構(gòu)完全可以自主選擇國產(chǎn)或進口醫(yī)療設(shè)備，阻礙了國產(chǎn)醫(yī)療器械的配置，尤其是大型國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置。為促進大型國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備在二級和三級醫(yī)院配置，政府應(yīng)加大干預(yù)力度，限制大型進口設(shè)備配置，加強院企合作，鼓勵臨床開展創(chuàng)新醫(yī)療器械研發(fā)、應(yīng)用及售后服務(wù)等方面的科學(xué)研究，促進國產(chǎn)醫(yī)療器械，尤其是大型國產(chǎn)醫(yī)療器械的技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)提升。

3.2醫(yī)保政策對國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置的影響

新農(nóng)合醫(yī)保在一級衛(wèi)生院的報銷比例高于二級和三級醫(yī)院的報銷比例，各地區(qū)針對慢病特病在基層就診的特殊報銷政策，一定程度上可以引導(dǎo)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，推動國產(chǎn)醫(yī)療器械在基層醫(yī)療機構(gòu)的配置和利用，但對推動二級和三級醫(yī)院國產(chǎn)醫(yī)療器械利用意義不大。城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療保險政策未顯示出對國產(chǎn)醫(yī)療器械在二級和三級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)配置的推動作用?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)目前普遍存在服務(wù)能力不足、配套政策不完善和醫(yī)療資源利用度差的問題，若居民就醫(yī)時愿意多支付小部分醫(yī)療費用，仍然可以自由選擇醫(yī)療資源豐富和醫(yī)療技術(shù)水平更高的大醫(yī)院[10]。只有在技術(shù)水平和服務(wù)能力提升的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院差異化的報銷政策才能將患者吸引到基層，促進國產(chǎn)醫(yī)療器械的配置和利用[11]。李俊等[12]對北京市醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前多種醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)存在進口醫(yī)療器械比國產(chǎn)醫(yī)療器械收費更高的現(xiàn)象，在利益驅(qū)使下醫(yī)療機構(gòu)愿意使用進口醫(yī)療器械，從而獲得更高的利潤，在增加患者醫(yī)療費用負擔(dān)的同時，阻礙了國產(chǎn)醫(yī)療器械利用。充分發(fā)揮醫(yī)保作用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，相同的診療項目，國產(chǎn)醫(yī)療器械與進口醫(yī)療器械收費標(biāo)準(zhǔn)相同，甚至高于進口醫(yī)療器械收費價格，將有利于促進國產(chǎn)醫(yī)療器械的配置和利用。

3.3推進分級診療合理應(yīng)用醫(yī)療資源

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)[13]文件，提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”十六字方針，其中的“基層首診”是推進分級診療的首要前提和實施基礎(chǔ)。而目前基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在技術(shù)水平差，醫(yī)療機構(gòu)間信息化建設(shè)不完善，醫(yī)聯(lián)體結(jié)合不緊密，阻礙了分級診療制度的進程[14-15]。本研究調(diào)查顯示，雖然各示范區(qū)的醫(yī)院與本省的一些三級甲等醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，但發(fā)揮作用極小，多屬于松散型醫(yī)聯(lián)體。三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中未充分發(fā)揮龍頭作用，未切實落實分級診療制度，此也為各地區(qū)在推進分級診療制度中普遍存在的問題。在國外，社區(qū)醫(yī)院與城市大醫(yī)院的同質(zhì)化教育，鼓勵醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院工作的優(yōu)惠政策，保證了社區(qū)醫(yī)院與城市大醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)具有大致相同的水平[16]。然而，基層醫(yī)生與大醫(yī)院醫(yī)生的水平和能力差距懸殊，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力不強。在現(xiàn)有條件下，大醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起“龍頭”作用，對基層醫(yī)療機構(gòu)進行對口幫扶，建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，推動分級診療進程，推動國產(chǎn)器械資源和新技術(shù)向基層“雙下沉”[17]。4結(jié)論國家及地方政府促進國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備的衛(wèi)生政策、醫(yī)保政策及分級診療制度在一定程度上促進了國產(chǎn)醫(yī)療器械的配置及利用，未來應(yīng)加大醫(yī)療保險向基層傾斜的杠桿作用，扶持醫(yī)療機構(gòu)建立特色醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)水平，通過加強高端國產(chǎn)醫(yī)療器械企業(yè)對臨床科研的支持以及大醫(yī)院對基層醫(yī)院的對口幫扶和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)優(yōu)化國產(chǎn)器械裝備醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

作者：樸曙花 張蕊 金瑛 王麗娟 劉洋志 王增杰 胡希