一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督存在的問(wèn)題

（一）認(rèn)識(shí)和管理制度的問(wèn)題

我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)會(huì)計(jì)監(jiān)督存在認(rèn)識(shí)不夠的問(wèn)題，從而在實(shí)際工作中，沒(méi)夠高度重視會(huì)計(jì)監(jiān)督的管理，使得工作人員在實(shí)踐過(guò)程中不注重會(huì)計(jì)監(jiān)督職能的執(zhí)行，會(huì)計(jì)監(jiān)督?jīng)]有發(fā)揮充分的實(shí)效性作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度上的不完善，使內(nèi)部管理和控制存在問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督得不到有效的實(shí)施。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在內(nèi)部管理問(wèn)題，導(dǎo)致會(huì)計(jì)監(jiān)督不能真正發(fā)揮其實(shí)效性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理人員觀念和管理水平的問(wèn)題，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門之間的聯(lián)系不夠緊密，嚴(yán)重缺乏內(nèi)部管理控制的理念，從而導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門的管理工作不能正常進(jìn)行，失去管理和監(jiān)督的作用。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)把內(nèi)部沒(méi)有完善的審計(jì)制度，導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員工作經(jīng)常受到其他部門的影響，無(wú)法實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)監(jiān)督作用，讓會(huì)計(jì)監(jiān)督工作得不到實(shí)效性發(fā)揮。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員綜合素質(zhì)問(wèn)題

隨著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，截止到2004年8月全市逾454萬(wàn)人加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)行列，醫(yī)保政策的基本常識(shí)已逐步進(jìn)入尋常百姓家中。但與此同時(shí)，各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點(diǎn)由最初的接待參保人員政策咨詢、負(fù)責(zé)政策解說(shuō)、宣傳以及對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)、審核轉(zhuǎn)向?yàn)橥度氪罅烤鉀Q各類矛盾及費(fèi)用糾紛。

1醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過(guò)其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過(guò)程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來(lái)并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來(lái)，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。

1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對(duì)“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?wèn)、質(zhì)詢等不問(wèn)原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來(lái)。

1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開(kāi)展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過(guò)分析以下幾個(gè)具體案例，來(lái)分析糾紛的問(wèn)題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。

一、本案事實(shí)

王某因視力下降在甲醫(yī)院診斷為“巨大垂體腺瘤”，后在該院進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，雙眼視力改善不明顯。王某為此訴至法院。

二、原告訴稱

我因視力下降到被告處住院檢查，被告診斷為“巨大垂體腺瘤”,并于同年9月29日對(duì)我進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后我出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，雙眼視力僅有光感，同年12月14日從被告處出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期間先后在北京天壇醫(yī)院和廣安門醫(yī)院四次住院檢查治療，該兩醫(yī)院均診斷我患有“生殖細(xì)胞瘤”而非“巨大垂體腺瘤”。2002年2月26日，經(jīng)委托市中級(jí)人民法院司法鑒定中心進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)論為：原告在側(cè)肢體偏癱致殘程度為三級(jí)傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級(jí)傷殘，2001年3月6日，我致信被告要求被告承擔(dān)致傷殘的醫(yī)療事故責(zé)任，2001年4月19日，被告答復(fù)其不存在醫(yī)療事故責(zé)任。因被告的誤療，導(dǎo)致其采用的治療方法和手段錯(cuò)誤，致我傷殘，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，為此訴至法院，要求被告賠償物質(zhì)損失和精神損失共計(jì)35萬(wàn)元人民幣(其中物質(zhì)損失為32萬(wàn)元，精神損失為3萬(wàn)元),并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

三、被告辯稱

原告起訴缺乏事實(shí)根據(jù)，其請(qǐng)求是不能成立的，原告所患的是巨大腦腫瘤，所在部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，我院醫(yī)生治療方案符合治療原則，手術(shù)中沒(méi)有違反醫(yī)療規(guī)范，原告肢體偏癱，實(shí)屬無(wú)法避免的并發(fā)癥所致，原告入院時(shí)，我院經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)原告的大腦內(nèi)有一4.5X3.7cm的巨大腦瘤，如此大的瘤子直接壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，且腦瘤周圍分布著左右血管、動(dòng)靜脈、頭部鞍區(qū)后方是腦干，腦干是生命中樞，手術(shù)稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致血壓下降甚至生命終止，鞍區(qū)上方是視神經(jīng)，可見(jiàn)腦瘤所在的部位很特殊，跟上述結(jié)構(gòu)連接很緊密，動(dòng)手術(shù)無(wú)法把腦瘤切取干凈，否則這些結(jié)構(gòu)會(huì)損傷出現(xiàn)意外引起并發(fā)癥造成殘疾甚至死亡，做手術(shù)的目的不在于全部切取腦瘤，而在于：一、讓視神經(jīng)減壓，使視力功能得到恢復(fù)；二、明確診斷。如果不做手術(shù)，原告的腦瘤越長(zhǎng)越大，到了發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的情況下就會(huì)導(dǎo)致失明。由于原告的病情復(fù)雜，手術(shù)后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，因此，我院在手術(shù)同意書(shū)上詳細(xì)列舉了十二種可能發(fā)生的意外、危險(xiǎn)，于1999年9月19日讓其家屬考慮會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其家屬在考慮八天后在手術(shù)書(shū)上簽字同意手術(shù)，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，在此情況下我院醫(yī)生作了充分的手來(lái)前準(zhǔn)備，精心為原告動(dòng)手術(shù)，因腦瘤手術(shù)的復(fù)雜性，原告還是出現(xiàn)了十二種風(fēng)險(xiǎn)中的第六種術(shù)后偏癱，應(yīng)該說(shuō)我院是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，術(shù)后原告繼續(xù)在我院康復(fù)科治療，已有明顯好轉(zhuǎn)，但因家屬方面的原因，未交納我院醫(yī)生的放療和化療的建議致使耽誤治療時(shí)間，責(zé)任不在我院，原告要求我院承擔(dān)賠償責(zé)任是沒(méi)有道理的，另原告起訴已超過(guò)了法定訴訟時(shí)效，喪失了勝訴權(quán)，建議法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

摘要：目的探討新式剖宮產(chǎn)娩頭困難的有效措施。方法新式剖宮產(chǎn)術(shù)。結(jié)果120例中有2例發(fā)生子宮下段切口撕裂，全部切口甲級(jí)愈合，產(chǎn)后42d隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。討論新式剖宮產(chǎn)具有手術(shù)時(shí)間短、胎兒娩出快、術(shù)中出血少、組織損傷少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：新式剖宮產(chǎn)娩頭困難處理措施

新式剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要手段，作為當(dāng)今產(chǎn)科最常用的手術(shù)之一，廣為人知，合理應(yīng)用可降低高危孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。新式剖宮產(chǎn)具有較多優(yōu)點(diǎn)但也存在許多潛在的不安全因素，術(shù)中的并發(fā)癥常使你始料不及。它對(duì)麻醉要求高，應(yīng)使腹直肌衣前鞘充分松馳，對(duì)手術(shù)人員還要有一定的操作技巧及應(yīng)變能力，否則影響胎頭娩出，造成胎兒損傷甚至死亡。本文重點(diǎn)探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難相關(guān)因素及處理措施。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2005年8月—2009年8月行新式剖宮產(chǎn)320例，其中頭位剖宮產(chǎn)220例，凡按樂(lè)杰主篇《婦產(chǎn)科學(xué)》第四版介紹的方法取胎頭，即破膜后以一手伸入宮腔繞過(guò)胎頭最低點(diǎn)后用手掌上托胎頭，另一手在子宮底部加壓協(xié)助，＞15s茨苊涑鎏ネ氛呶渫防?，?20例，占37.5%。該組孕婦年齡22—37歲，平均29.5歲，孕周37—42周，均為單胎頭位第一次剖宮產(chǎn)。

1.2手術(shù)方法與麻醉新式剖宮產(chǎn)術(shù)按照馬彥彥[1]的手術(shù)步驟和方法。采用硬外麻40例，腰麻80例。

為加強(qiáng)和規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生消毒工作，確保各項(xiàng)消毒措施落實(shí)到位，有效預(yù)防以及控制各種傳染病在我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)的頻率以及流行的影響，滿足我縣患者的就醫(yī)需求，提高就醫(yī)質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)以及我縣的實(shí)際特點(diǎn)，筆者在相關(guān)單位的配合之下，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理工作及質(zhì)量監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行了調(diào)研分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1現(xiàn)存問(wèn)題

1.1一次性醫(yī)療用品使用以及管理情況。在調(diào)查分析中了解到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用一次性的醫(yī)療用品，但是在管理過(guò)程中還是存在一定的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在相關(guān)證件過(guò)期、證件缺乏審核等方面，其中一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于一次性的用品存儲(chǔ)缺乏規(guī)范性管理，甚至個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在使用過(guò)期產(chǎn)品以及違規(guī)使用的情況［1］;對(duì)于重復(fù)使用一次性用品的情況并不存在，而在一次性醫(yī)療用品使用后的無(wú)害化處理方面落實(shí)較差。1.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒器械管理以及消毒隔離執(zhí)行的具體情況。在調(diào)查中了解到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)消毒藥械進(jìn)行管理過(guò)程中，存在一定的問(wèn)題，對(duì)有關(guān)工作落實(shí)較差，沒(méi)有及時(shí)的索證，且證件過(guò)期現(xiàn)象也較為常見(jiàn)，除此以外，有關(guān)消毒隔離方面的制度建設(shè)不夠完善，存在一定的漏洞，致使部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行相關(guān)規(guī)范中缺乏科學(xué)性，營(yíng)銷相關(guān)管理工作的開(kāi)展，如個(gè)別的消毒液濃度配比不正確、工作中對(duì)于各種用具沒(méi)有及時(shí)更換、消毒標(biāo)識(shí)不明確、在應(yīng)用過(guò)程中沒(méi)有登記等相關(guān)問(wèn)題［2］。1.3無(wú)菌物品應(yīng)用管理以及無(wú)菌操作執(zhí)行問(wèn)題。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)無(wú)菌物品的使用過(guò)程中，其合格率相對(duì)較低，存在的主要問(wèn)題為無(wú)菌包與要求不相符，在工作中存在包布破舊、相關(guān)無(wú)菌包標(biāo)識(shí)不清以及濕包等問(wèn)題，其實(shí)際的貯存條件與既定的標(biāo)準(zhǔn)不相符，沒(méi)有單獨(dú)存放等相關(guān)問(wèn)題［3］。1.4在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員問(wèn)題。這一問(wèn)題最明顯的表現(xiàn)就是相關(guān)工作人員的年齡差距相對(duì)較大，其教育程度也是不盡相同。其中在一些村級(jí)的衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室以及個(gè)體診所中，其實(shí)際的醫(yī)療設(shè)備以及環(huán)境因素相對(duì)較差，其醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性也相對(duì)較為頻繁，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，專業(yè)素質(zhì)相對(duì)較低，對(duì)各種消毒知識(shí)以及技能掌握較差，影響消毒管理工作的落實(shí)［4］。

2問(wèn)題探究與對(duì)策制定

2.1加強(qiáng)培訓(xùn)，提升工作人員對(duì)各種消毒管理知識(shí)的掌握與應(yīng)用能力。在實(shí)踐中，要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按照規(guī)范落實(shí)相關(guān)工作，針對(duì)實(shí)際情況，制定醫(yī)院感染預(yù)防以及管理體系，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中要構(gòu)建完善的管理制度，對(duì)其各項(xiàng)要求進(jìn)行規(guī)范化管理、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行、制度化落實(shí)，在工作過(guò)程中要明確工作重點(diǎn)，要對(duì)于重點(diǎn)區(qū)域以及環(huán)節(jié)進(jìn)行消毒隔離，要加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品的消毒與管理，加強(qiáng)對(duì)各種消毒藥械的管理與監(jiān)督［5］。同時(shí)要對(duì)于各種一次性醫(yī)療用品的實(shí)際貯存、具體的應(yīng)用規(guī)范以及應(yīng)用之后的無(wú)害化處理等內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定，要提升對(duì)各個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室、村級(jí)的診所以及村級(jí)醫(yī)務(wù)室管理工作的重視，要提升對(duì)這些機(jī)構(gòu)的一次性用品管理，要嚴(yán)格規(guī)范貯存、明確規(guī)范使用，在其應(yīng)用之后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)害化的處理。在實(shí)際的消毒液使用以及登記工作開(kāi)展過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)基層醫(yī)務(wù)人員的消毒知識(shí)培訓(xùn)工作的重視，加強(qiáng)指導(dǎo)，制定嚴(yán)格的消毒隔離制度，保障其規(guī)范使用［6］。2.2制定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行相關(guān)無(wú)菌操作規(guī)程。由于一些在村級(jí)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在設(shè)備條件以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的配備等方面相對(duì)較差，且在工作過(guò)程中無(wú)需開(kāi)展較大的外科手術(shù)，但是有創(chuàng)操作以及各種外科清創(chuàng)換藥、輸液以及注射工作需要消毒管理為其提供安全保障，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在這些工作開(kāi)展中其存在的主要問(wèn)題就是消毒缺乏規(guī)范性、在操作過(guò)程中違反了相關(guān)無(wú)菌操作原則，對(duì)此在實(shí)踐中要提升對(duì)無(wú)菌操作規(guī)程的重視，加強(qiáng)對(duì)其規(guī)范，對(duì)于存在的各種侵入性診療物品，在應(yīng)用過(guò)程中要真正的做到“一人一用一滅菌”［7］;對(duì)于各種與患者的皮膚以及粘膜進(jìn)行直接接觸的物品都要進(jìn)行系統(tǒng)的消毒，在各類注射工作開(kāi)展過(guò)程中，要遵循“一人一針一筒”的選擇，在工作過(guò)程中要保障相關(guān)工作人員嚴(yán)格遵守各種衛(wèi)生制度8。2.3強(qiáng)化滅菌質(zhì)量管理，在根本上保障各種消毒以及滅菌物品的合格率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療物品的消毒滅菌質(zhì)量對(duì)于實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量有著直接的影響，對(duì)此在實(shí)踐中要始遵循《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的相關(guān)要求開(kāi)展工作，在實(shí)踐中要加強(qiáng)對(duì)其清洗、包裝以及滅菌工作，要提升對(duì)其整體質(zhì)量監(jiān)測(cè)［9］。其中對(duì)于一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的硬件簡(jiǎn)陋、消毒設(shè)備匱乏等問(wèn)題，要通過(guò)區(qū)域性消毒物品集中提供的方式，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)管理，進(jìn)而保障各種醫(yī)療用品的集中管理，這樣可以在根本上實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療用品的整體安全性，有效地降低其醫(yī)源性污染［10］。2.4加強(qiáng)監(jiān)督管理，加強(qiáng)質(zhì)量?jī)?yōu)化。相關(guān)衛(wèi)生行政部門要提升對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，要對(duì)其經(jīng)營(yíng)資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審批，檢查其職業(yè)能力和資質(zhì)，實(shí)施規(guī)范化管理。通過(guò)定期以及不定期的檢查，提升對(duì)消毒管理工作的重視11。加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室以及相關(guān)個(gè)體診所的消毒管理工作的重視，對(duì)于沒(méi)有符合標(biāo)準(zhǔn)或者存在嚴(yán)重違反消毒原則基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)行限期整改，提升對(duì)其處罰力度，進(jìn)而在根本上推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)足發(fā)展。城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為城市居民的主要就醫(yī)途徑，在城市的發(fā)展中市場(chǎng)需求較大，但是在實(shí)踐中通過(guò)調(diào)查分析可以了解城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定的消毒管理問(wèn)題，影響就醫(yī)安全，為此，要根據(jù)實(shí)際情況建立相關(guān)的管理體系，加強(qiáng)監(jiān)督，提升其整體管理水平、管理意識(shí)和管理方法，進(jìn)而為人民群眾的治病就醫(yī)提供保障。

作者:張清正 單位:金鄉(xiāng)縣疾病控制中心

本文作者：尚璐璐工作單位：中國(guó)人民解放軍第155中心醫(yī)院

基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作存在的問(wèn)題人力資源匱乏:據(jù)調(diào)查，區(qū)縣屬醫(yī)院藥學(xué)人員中大專以上人員較少，藥學(xué)人員學(xué)歷情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)院藥劑科規(guī)模小，難以吸收到高素質(zhì)人才，與目前的藥學(xué)發(fā)展不相適應(yīng)。藥學(xué)專業(yè)知識(shí)老化:由于長(zhǎng)期以來(lái)重醫(yī)輕藥思想影響，很少安排藥學(xué)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，更新、補(bǔ)充、拓寬提高藥學(xué)基礎(chǔ)理論及相關(guān)學(xué)科知識(shí)。藥學(xué)人員本身忙于應(yīng)付收發(fā)藥品等日常繁雜工作，缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，自學(xué)的主動(dòng)性差，只為晉級(jí)、晉升拼湊材料對(duì)臨床沒(méi)有實(shí)用價(jià)值，很難達(dá)到當(dāng)前臨床藥學(xué)工作的要求［2］。醫(yī)院藥學(xué)功能的移位:市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)把藥劑科推到經(jīng)濟(jì)利益的前沿，藥品采購(gòu)，創(chuàng)收成了第一要?jiǎng)?wù)，而對(duì)藥學(xué)發(fā)展，人才培養(yǎng)、藥學(xué)技術(shù)服務(wù)都重視不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)狀況在基層醫(yī)院仍未得到改善。藥品市場(chǎng)的混亂，藥品回扣的泛濫，客觀上阻礙了臨床藥師發(fā)揮作用，基層醫(yī)院既想抓合理用藥，又怕業(yè)務(wù)收入受到影響，處于兩難境地。

端正態(tài)度，提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定信心:醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作是落實(shí)我國(guó)藥事法規(guī)的重要內(nèi)容，是21世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。臨床藥學(xué)工作是為臨床用藥安全、有效的保證，也是提高醫(yī)療水平的因素之一。藥師要帶著學(xué)習(xí)的態(tài)度下臨床，積極地與臨床科主任、醫(yī)師進(jìn)行溝通，與醫(yī)師一道共同擔(dān)負(fù)起為患者服務(wù)的任務(wù)，通過(guò)溝通使醫(yī)生了解臨床藥學(xué)的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容［3］。學(xué)會(huì)與患者交流:臨床藥學(xué)是面向患者，以患者利益為中心的實(shí)踐科學(xué)，只有面對(duì)面與患者交流，才能獲得第一手資料，同時(shí)患者用量的依從性，藥物使用方法，注意事項(xiàng)等都要靠臨床藥師去解釋，說(shuō)明和指導(dǎo)，才能達(dá)到藥學(xué)服務(wù)目的。醫(yī)保用藥與藥物價(jià)格:現(xiàn)在醫(yī)師除關(guān)心藥物治療效果外，也非常關(guān)心醫(yī)保和藥物價(jià)格。由于現(xiàn)在很多患者所購(gòu)保險(xiǎn)都是門診費(fèi)用不在可保范圍，住院費(fèi)用在可保范圍內(nèi)，為配合臨床醫(yī)師的工作，臨床藥師要多介紹一些藥品醫(yī)保分類與價(jià)格。方便醫(yī)師工作的展開(kāi)，又兼顧患者的利益。注重人才的培養(yǎng):①教育相結(jié)合:提高藥學(xué)人員知識(shí)水平，增強(qiáng)臨床藥學(xué)意識(shí)，在全體藥學(xué)人員中樹(shù)立全員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)全員通過(guò)多種形式，多種渠道終身學(xué)習(xí)，在此基礎(chǔ)上。以點(diǎn)帶面，形成一支符合自己醫(yī)院需求的臨床藥師隊(duì)伍。②學(xué)習(xí)與使用相結(jié)合:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按各級(jí)行政部門的要求，盡快設(shè)立臨床藥師工作崗位，邊學(xué)習(xí)培養(yǎng)，邊工作實(shí)踐，因各醫(yī)院的人力資源不同，臨床藥師要學(xué)會(huì)因地制宜地開(kāi)創(chuàng)自己工作新局面，取得領(lǐng)導(dǎo)支持，學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通，深入到臨床一線，了解藥物的應(yīng)用情況，帶著問(wèn)題請(qǐng)教臨床醫(yī)師，通過(guò)分析總結(jié)，通過(guò)再學(xué)習(xí)重新認(rèn)識(shí)問(wèn)題，為臨床用藥實(shí)踐所接受，得到醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員及患者認(rèn)可。

臨床藥學(xué)是現(xiàn)代藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是以患者為中心，用藥學(xué)技術(shù)服務(wù)于臨床，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的目的，是醫(yī)院的核心內(nèi)容?；鶎俞t(yī)院臨床藥學(xué)工作要高標(biāo)準(zhǔn)、低起步，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，步步為營(yíng)，循序漸進(jìn)，用事業(yè)造就人才，用環(huán)境凝聚人才，用機(jī)制激勵(lì)人才，用法制保證人才，逐步完善臨床藥師工作機(jī)制，以保證臨床藥師制度的順利實(shí)施，保證臨床藥學(xué)工作在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利展開(kāi)，提高醫(yī)院合理用藥水平。

隨著我國(guó)藥學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也逐步完善，醫(yī)院藥房工作也在變化，經(jīng)歷了3個(gè)階段，依次為以藥品供應(yīng)為中心的階段;參與臨床用藥實(shí)踐，促進(jìn)合理用藥的臨床藥學(xué)階段;以患者為中心，強(qiáng)調(diào)改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段〔1〕。即由傳統(tǒng)的保障型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，由過(guò)去以提供藥品為主的被動(dòng)服務(wù)，向主動(dòng)服務(wù)患者轉(zhuǎn)變。藥房不僅要保證供應(yīng)藥品的安全性，又作為直接面向患者服務(wù)大眾的窗口，藥師的服務(wù)質(zhì)量直接反映出醫(yī)院藥品保障水平和社會(huì)形象。因此，藥房工作人員必須深刻把握“以藥品質(zhì)量為核心”、“以患者滿意度為中心”理念和原則，掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，熟悉藥品的性能，知曉藥品管理的法律法規(guī)，建立主動(dòng)服務(wù)患者的藥學(xué)服務(wù)意識(shí)，擔(dān)負(fù)起提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院形象建設(shè)的重要職責(zé)〔2〕。

1實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的背景

1.1實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的前提

人類疾病普遍化及人們對(duì)提高生命質(zhì)量的期望是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的前提。隨著現(xiàn)代文明的進(jìn)步，患者不僅自我保健、自我藥療的意識(shí)逐漸增加，還對(duì)藥物不良反應(yīng)、使用注意事項(xiàng)等用藥知識(shí)越來(lái)越關(guān)注〔3-5〕。因此，藥師在保障藥品供應(yīng)后還需要提供咨詢服務(wù)，解決患者用藥問(wèn)題，指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥。藥學(xué)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)的建立，不僅增加了患者和醫(yī)生的關(guān)系，同時(shí)還促使藥房工作人員保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，學(xué)習(xí)新知識(shí)，了解藥學(xué)新動(dòng)態(tài)。

1.2實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)

社會(huì)公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的迫切需求是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。藥學(xué)服務(wù)是貫穿整個(gè)疾病治療全過(guò)程的主動(dòng)服務(wù)，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的迫切需要〔6，7〕。藥師應(yīng)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量的目標(biāo)。只有大力開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，才能促進(jìn)臨床合理用藥。

1材料與方法

1.1評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置

被調(diào)查人員結(jié)合自身實(shí)際工作情況單獨(dú)對(duì)問(wèn)卷中每項(xiàng)指標(biāo)給予重要與否的評(píng)定，回收問(wèn)卷并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性認(rèn)識(shí)結(jié)果分為衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩組進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。等級(jí)資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

1資料和方法

1．1資料來(lái)源

2000－2010年中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館（ChinaHospitalDigitalLibrary，CHDL）收載的1368種醫(yī)學(xué)期刊，4946種相關(guān)期刊，229個(gè)醫(yī)學(xué)博碩士培養(yǎng)單位，51個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)會(huì)刊及論文集，22種報(bào)紙刊登的醫(yī)藥衛(wèi)生類文獻(xiàn)，期刊覆蓋率達(dá)100％。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入與臨床藥學(xué)工作相關(guān)的文獻(xiàn)，排除有關(guān)制劑（新藥）研發(fā)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與控制、藥品采購(gòu)供應(yīng)等其他藥學(xué)類文獻(xiàn)。

1．3研究方法

職稱是專業(yè)技術(shù)人才學(xué)術(shù)水平和專業(yè)能力的主要標(biāo)志。職稱制度是專業(yè)技術(shù)人才評(píng)價(jià)和管理的基本制度，對(duì)于黨和政府團(tuán)結(jié)凝聚專業(yè)技術(shù)人才、激勵(lì)專業(yè)技術(shù)人才職業(yè)發(fā)展、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)具有重要意義。衛(wèi)生健康行業(yè)是關(guān)系到國(guó)民身心健康的重要民生領(lǐng)域，有著專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量高等特點(diǎn)，此類行業(yè)的發(fā)展尤其依賴于專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)和選拔，而職稱的評(píng)定與晉升是激勵(lì)和選拔人才的必要途徑，特別是高級(jí)職稱人才的專業(yè)技術(shù)水平、綜合能力和自身素質(zhì)的評(píng)審與考核，一定程度上影響著衛(wèi)生健康行業(yè)發(fā)展導(dǎo)向。因此，推進(jìn)衛(wèi)生職稱制度深化改革，優(yōu)化高級(jí)職稱人才評(píng)審條件和相關(guān)制度對(duì)于衛(wèi)生人力資源配置、高水平人才隊(duì)伍建設(shè)和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。

江蘇省職稱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式的現(xiàn)狀分析

隨著全國(guó)各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員高級(jí)職稱（以下簡(jiǎn)稱高級(jí)職稱）申報(bào)和評(píng)價(jià)人數(shù)逐年增加，一些問(wèn)題與矛盾逐漸暴露，其中，如何進(jìn)一步優(yōu)化高級(jí)職稱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，完善人才評(píng)價(jià)機(jī)制成為國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的關(guān)注點(diǎn)之一。江蘇省于2021年進(jìn)行了高級(jí)職稱政策分析研究，以全省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、行業(yè)專家和衛(wèi)生健康主管部門人員為調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷，最終收到有效樣本6111個(gè)。本研究通過(guò)調(diào)研了解江蘇省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于高級(jí)職稱評(píng)定資格條件的選擇偏好，分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式現(xiàn)況，并提出優(yōu)化建議，為江蘇省深入推進(jìn)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革，完善衛(wèi)生人才選拔機(jī)制和隊(duì)伍建設(shè)，科學(xué)合理制定相關(guān)政策提供依據(jù)和參考。在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，一是雖然江蘇省在出臺(tái)的職稱評(píng)審相關(guān)政策文件中提出要破除“唯學(xué)歷、資歷”傾向，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)從業(yè)人員專業(yè)能力和綜合素質(zhì)有更高的要求。調(diào)查顯示，在學(xué)歷資歷方面，絕大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)為，評(píng)定高級(jí)職稱需要具備較高的學(xué)歷條件，例如，申報(bào)正高級(jí)或副高級(jí)職稱應(yīng)達(dá)到本科學(xué)歷及以上。二是盡管政府出臺(tái)政策希望可以破除論文限制，但在此次對(duì)于職稱評(píng)定業(yè)績(jī)成果條件的偏好調(diào)查中，仍有近一半的人員認(rèn)為申報(bào)職稱必須有論文條件，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職稱評(píng)定時(shí)淡化論文要求，但不可否認(rèn)論文的撰寫(xiě)有助于醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高科研思維和邏輯能力。三是超過(guò)2/3的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于繼續(xù)教育在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用持認(rèn)可態(tài)度。他們認(rèn)為，繼續(xù)教育是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)掌握各領(lǐng)域內(nèi)的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法必不可少的途徑之一。不過(guò)，醫(yī)師對(duì)于繼續(xù)教育應(yīng)用的條件偏好于“不作要求”或“有要求但不限定學(xué)時(shí)、學(xué)分”。筆者分析，這可能與醫(yī)師需要臨床、科研兩手抓，日常工作量大，繼續(xù)教育課程可能會(huì)過(guò)多占用其工作或休息時(shí)間有關(guān)。在評(píng)價(jià)方式方面，絕大部分專業(yè)技術(shù)人員仍然支持在高級(jí)職稱評(píng)價(jià)中采取考試和評(píng)審相結(jié)合的方式，并且認(rèn)為申報(bào)人員應(yīng)具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，醫(yī)德考評(píng)不合格者不能將該年計(jì)入申報(bào)職稱的資歷年限，這樣才能與我國(guó)“德才兼?zhèn)?，以德為先”的人才評(píng)價(jià)導(dǎo)向一致。但不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在職稱評(píng)定各項(xiàng)條件的選擇偏好上存在顯著差異。一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好于認(rèn)為?？苹蛑袑W(xué)歷即可申報(bào)正高、副高級(jí)職稱，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)為應(yīng)提高繼續(xù)教育相關(guān)要求；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在評(píng)價(jià)方式方面傾向于“以考代評(píng)”。而三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員并不傾向于在職稱評(píng)審條件中對(duì)繼續(xù)教育提出較高要求，且三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員傾向于“考評(píng)結(jié)合”。筆者分析偏好差異的原因，評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容存在偏好差異，可能是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員獲取相關(guān)領(lǐng)域前沿知識(shí)的途徑不盡相同?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員更需要通過(guò)繼續(xù)教育來(lái)提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和能力，因此希望增加繼續(xù)教育在評(píng)價(jià)指標(biāo)中的比重，例如，限定學(xué)時(shí)、學(xué)分，這樣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在職稱申報(bào)和評(píng)定時(shí)將具備一定優(yōu)勢(shì)。評(píng)價(jià)方式存在偏好差異，可能是由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源豐富，競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)較大，只依靠職稱考試難以選拔出更加優(yōu)秀的人才，需要專家結(jié)合申報(bào)者的基本條件、學(xué)歷資歷、業(yè)績(jī)成果等其他方面進(jìn)行評(píng)審，以保證衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才的質(zhì)量。此外，不同專業(yè)技術(shù)崗位人員對(duì)于評(píng)價(jià)方式偏好也有顯著差異。醫(yī)護(hù)在職稱評(píng)定的評(píng)價(jià)方式偏好選擇上存在不同。醫(yī)師傾向于“以考代評(píng)”，而護(hù)士則傾向于“考評(píng)結(jié)合”。筆者分析其原因，對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)，其培養(yǎng)周期長(zhǎng)、工作壓力較大，因此期望盡早晉升擴(kuò)大自身影響、體現(xiàn)自身價(jià)值，同時(shí)也可以獲得患者的信賴；對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士數(shù)量較多，職稱晉升競(jìng)爭(zhēng)大，考試加評(píng)審可以降低競(jìng)爭(zhēng)壓力。

思考與建議

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對(duì)高級(jí)職稱評(píng)審條件的偏好和選擇對(duì)于改善江蘇省衛(wèi)生人才職稱評(píng)價(jià)制度，優(yōu)化人才評(píng)價(jià)機(jī)制和隊(duì)伍建設(shè)具有一定的意義，因此，衛(wèi)生健康主管部門可考慮在制定相關(guān)舉措時(shí)將其作為借鑒。首先，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重視程度。高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是評(píng)價(jià)衛(wèi)生領(lǐng)域人才的重要指標(biāo)，各層級(jí)、各類別衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在工作中都應(yīng)以德為先。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善和優(yōu)化單位醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)體系，提高衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)道德、思想品德的考核標(biāo)準(zhǔn)。其次，探索多元化的職稱評(píng)價(jià)方式，廣泛開(kāi)展評(píng)聘結(jié)合的職稱評(píng)定方式。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員申報(bào)評(píng)審，根據(jù)高級(jí)職稱崗位空缺擇優(yōu)推薦人選進(jìn)行考試和材料申報(bào)，可有效控制申報(bào)人員準(zhǔn)備考試和申報(bào)材料的成本。再次，針對(duì)蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)高級(jí)職稱評(píng)審現(xiàn)狀和專業(yè)技術(shù)人員偏好差異，應(yīng)加強(qiáng)各地區(qū)人力資源配置的優(yōu)化和平衡，因地制宜地制定評(píng)審制度。例如，蘇南地區(qū)三甲醫(yī)院可以提高對(duì)高級(jí)職稱申報(bào)人員的業(yè)績(jī)成果要求，適當(dāng)降低繼續(xù)教育的學(xué)時(shí)、學(xué)分要求，鼓勵(lì)自學(xué)并提出一定的科研成果要求。最后，對(duì)于不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)技術(shù)崗位類別人員應(yīng)進(jìn)行分級(jí)、分類評(píng)價(jià)，改變統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，以突出不同級(jí)別和不同類型衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的特點(diǎn)。

作者：袁園 馬紅兵