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在衛(wèi)生部國外貸款辦公室和統計信息中心的主持下，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃三城市進行了衛(wèi)生總費用的預備性調查和初步分析，哈爾濱氏科大學參與了這次調查研究，提供了技術指導。這次調查研究的目的有兩個，即對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的三城市的衛(wèi)生總費用，衛(wèi)生領域籌資與支出有一個初步的了解，對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制訂和日常監(jiān)督與評價提供經濟信息，在預備性調查研究的基礎上，進一步完善調查方法，形成業(yè)務指導原則，爭取在這三個城市使衛(wèi)生總費用的調查研究逐步制度化、經常化。

一、調查研究工作的對象與范圍

本次調查研究工作的對象是我國實行“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”項目的三個城市:浙穿l幾省金華市、禮西省九江市、陜西省寶雞市。1988年，中國衛(wèi)生部門第三個項目“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”項目準備和預評估期間，我們收集整理了_卜述三個城市衛(wèi)生總費用的部分數據。1990年，我們對三個城市1955年和1989年的衛(wèi)生總費用又一次進行了調查研究?，F就上述三個城市1986~1989年4年間衛(wèi)生總費用的估計值作一些初步的分析。

二、調交結果及分析

調查結果歸納總結為附表1~6。簡要分析如下:

(一)項目地區(qū)社會經濟基本形勢在2956~195。年間，金華、寶雞、九江三個城市的經濟狀況不佳。按當年價格什算，三城市GNP的平均發(fā)展速度分別為120.21%、117.70%、111.13%。如果消除物價變化因素的影響，按可比價格計算，上述三城市GNp的平均發(fā)展速度分別為102.21%、101。26%和95.55%。九江市顯示負增長。另外二個城市的發(fā)展速度與人口發(fā)展速度持平。經濟狀況對財政狀況的影響是，按可比價格計算的財政支出除金華市略有上升之外，其余二個城市均呈現負增長，分別為102.17%、97.62%、97.73%。三個城市的經濟與財政形勢對衛(wèi)生籌資與支出會有重大影響(見附表6)。

(二)衛(wèi)生總費用按可比價格計算，金華、寶雞、九江三城市衛(wèi)生總費用的平均發(fā)展速度為112.13%、105.38%、94.94%，金華市發(fā)展速度過快、九江市衛(wèi)生總費用呈現負增長(見附表1)。三個城市按現行價格計算的人均衛(wèi)生費用，金華市發(fā)展最快，1989年為27.36元，三年間翻了一番，己高達53.10元，與國民經濟狀況比較，呈現超前趨勢。其次為寶雞市，從27.36元_七升為53.48元，增長速度略快于經濟增長，但九江市僅從1986年的25.27元上升為1989年的32.86元，扣除物價因素，呈現下降趨勢。目前，金華與寶雞人均衛(wèi)生費用水平持平，九江市人均衛(wèi)生費用比上述兩個城市低1/3。從附表1可見，金華與寶雞兩市衛(wèi)生總費用占ONP的百分比呈現上升趨勢，已經接近GNP的4%，九江市則略有下降，但總的水平也已經接近GNP的4%。在我國目前的經濟條件下，衛(wèi)生總費用占GNP的比重接近4%，說明我國政府、企業(yè)與人民對衛(wèi)生工作還是比較重視的。但是，人均50元按照現行兌換率，只及10美元，九江市只及6美元，而美國人均衛(wèi)生費用已經超過1000美元。相比之下，我國使用這么少的衛(wèi)生費用使我國人民的健康水平達到目前這樣的發(fā)展水平，應該說總體效益是不錯的。

(三)衛(wèi)生事業(yè)財政撥款從附表2可見，按現行價格計算，衛(wèi)生事業(yè)財政撥款呈現上升趨勢，但消除物價變動因素的影響之后，按可比價格計算，三個城市的財政撥款均呈下降趨勢。不僅絕對下降，而且相對下降。這就是說，衛(wèi)生事業(yè)財政撥款占地方財政支出的百分比，分別從7.00%下降為4.8。%;從4.95%下降為4.26%，從6.30%下降為5.50%。伴隨著財政撥款數的絕對與相對下降，財政撥款在衛(wèi)生總費用當中所占比重下降，以金華市為最突出，從16.2%下降為9.4%;寶雞其次，從14.27%下降為9.83%;九江稍好，只從20.20%下降為15.20%。

(四)衛(wèi)生總費用內部構成財政撥款的比重下降，增加了誰的負擔呢?從衛(wèi)生總費用內部構成的變化可見(見附表8)。金華市財政撥款比重下降主要是靠企業(yè)福利來彌補，企業(yè)福利在衛(wèi)生總費用中的比重，從1986年的22。9%上升為1989年的32.3%。寶雞市財政撥款比重的下降，主要是靠增加個人支付來彌補，財政撥款與企業(yè)福利所占比重均呈下降趨勢，而唯有個人支付部分所占比重從38.0%上升為47。7%。九江市財政撥款比重變化不顯著，但醫(yī)療福利部分明顯收縮，個人支付部分明顯擴大。

(五)居民醫(yī)療消費水平附表4反映居民醫(yī)療消費水平的變化。4年間，三城市公費醫(yī)療人均水平按可比價格計算除金華市外，呈現下降趨勢，離退休人員人均醫(yī)療費數據不全，也呈現下降趨勢。公費醫(yī)療數據是公費醫(yī)療辦公室實際支付的費用，不包括l樸享受單位自已負擔的部分。.附表5進一步說明居民及醫(yī)療消費與相對負擔水平，探討居民的承受能力。從附表5可見，寶雞市居民醫(yī)療消費的負擔偏重，特別是鄉(xiāng)村居民的負擔偏重，相對來說，九江市居民的醫(yī)療消費承受能力尚有開發(fā)余地。特別是城市居民，其負擔水平逐年有所下降。從人均消費水平與人均國民收入之比可見，寶雞市國民收入幾乎有1/2以上不進入居民消費，而另外兩個城市，國民收入2陽以上進入個人消費。這表明寶雞市積累率偏高，對居民消費勢必產生影響。這可能與寶雞市產業(yè)結構有關。

三、討論

經過上述分析，我們提出下面評價性意見，供大家討論研究。最近國內外對我國衛(wèi)生部門10年改革政策導向議論甚多，對我國10年衛(wèi)生改革作消極和悲觀的解釋。對此我們有不同看法。我們認為10年改革有值得反思之處，但總的說來，衛(wèi)生改革的成績是應該肯定的。我們認為，衛(wèi)生總費用占國民生產總值的比重上升是一個全世界規(guī)模的歷史趨勢，它反映經濟與社會發(fā)展對衛(wèi)生發(fā)展的支持程度的提高，反映社會健康意識的提高，反映人民群眾消費水平的提高。正因為如此，世界衛(wèi)生組織提出的2000年奮斗目標中就列出要使衛(wèi)生總費用占國民生產總值的百分比上升到5%以上。我國目前衛(wèi)生總費用占GNP的比重只有3%~4%，距離2000年只有不到10年了，據測算，按目前我國衛(wèi)生費用的增長趨勢，如果不經過努力，到2000年，我國衛(wèi)生總費用很可能達不到。NP的5%，最多只能略高于4%。因此，不宜侈談醫(yī)療消費超前。目前的間題是多數人醫(yī)療消費滯后，少數人消費超前。不能用少數人的超前行為，得出普遍結論。我們認為，我國政府的基本衛(wèi)生政策與衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略是既定的，并沒有發(fā)生變化。最近，我國政府領導人重申，衛(wèi)生事業(yè)屬于社會保障系統，是公益性的社會福利事業(yè)，國家對衛(wèi)生事亞的投資和經費撥款將隨著經濟的發(fā)展而發(fā)展，不存在壓縮衛(wèi)生經費預算支出的政策導向。衛(wèi)生事業(yè)預算經費占財政支出的比重逐年有所下降確實應該引起重視，但這個問題不屬于根本戰(zhàn)略間題，而是一些具體的經濟與財政措施問題。據我們的看法，至少有以下幾個原因:

第一，從1986年以后，我國財政收支的計算!J徑有重大變化，過去，我們將對虧損企業(yè)的價格補貼，沖減財政收入，因此，價格補貼的增加表現為預算收入的減少。現在，我們將價格補貼作為預算支出處理，因此，價格補貼的增加表現為預算支出的增加，從而顯示衛(wèi)生事業(yè)預算支出占財政支出的比重下降。由于各地區(qū)價格補貼的數量與增長速度不一樣，這就使前后各年的預算支出數據在口徑上缺乏可比性，因而使衛(wèi)生事業(yè)經費占財政支出比重的下降含有一定的虛假性。

第二，近年來，我國財政體制的改革逐步落實到基層“劃分收支，分級包干”之后，各級衛(wèi)生機構要逐步適應向當地政府財政部門申請經費預算，各級地方政府的財政部門也要適應新的形勢，熟悉衛(wèi)生部門實際，合理地審批衛(wèi)生事業(yè)經費預算。應該說，財政體制的改革從原則上講是完全正確的，問題在于如何使財政與衛(wèi)生雙方適應新的體制。衛(wèi)生部門要學會開發(fā)該地政府領導層、特別是財政、計劃部門的領導層。由于這些同志與上級衛(wèi)生部門的計劃財務人員不同，他們對衛(wèi)生工作的性質、任務、特點和困難，都需要逐步地增長知識、增進了解。

在改革之初發(fā)生一些不協調之處，應該說是情理之中的事，可以理解。與此同時，也應該指出，由干所處地位不同，所代衷的利益不同，也會帶來一些困難。衛(wèi)生發(fā)展是關系到國家民族利益的大事，屬于人民根本的長遠的利益。因此，不排除一些基層政府工作人員從眼前利益出發(fā)，采取不恰當的短期行為，擠壓衛(wèi)生事業(yè)經費的間題。因此，從衛(wèi)生事業(yè)經費方面適當增加上級政府的調控能力是十分必要的。

第三，近年來，衛(wèi)生事業(yè)單位改善了經營管理，有些單位的經費結余逐年有所增加。這些結余，有相當一部分并不是真實的。為了發(fā)放獎金，有些單位人為地擴大結余，從而使財政部門對衛(wèi)生部門的經濟形勢產生錯覺，減少對衛(wèi)生機構的正常經費補助。目前，衛(wèi)生部門對此已經引起注意，采取有效措施，形成各種必要的措施控制經費結余的不合理增長?？傊?，相信由于我們的工作，衛(wèi)生事業(yè)經費占財政支出的比重下降的趨勢是可以改變的。衛(wèi)生事業(yè)預算經費占衛(wèi)生總支出的比重也呈現逐年下降趨勢。它說明衛(wèi)生事業(yè)經費預算的增長落后于衛(wèi)生總支出的增長。大家知道，衛(wèi)生服務有兩大補償系統，一為預算補償，一為收費補償。預算補償的收縮，勢必要由收費補償的擴張來彌補。但是，如前所述，由于近幾年來衛(wèi)生機構結余增多，由此形成的各種基金也是一條暫時的補償來源。因此，盡管預算補償收縮，但收費補償并不象有些人想象的那樣多。因此，依靠歷年積累的微薄的結余基金是很難長久維持這個局面的。如果預算撥款低水平的局面不及時改變，勢必促使衛(wèi)生機構走擴大收費補償之路。有人擔心，擴大收費補償會使預防與醫(yī)療比例失調，會增加病人經濟負擔，使醫(yī)療消費超前。近4年的衛(wèi)生經濟運行是否能從宏觀上證實這個問題呢?

第一，要糾正一種誤解，認為只有政府預算撥款是用于預防保健的，而各單位的醫(yī)療福利都是用于醫(yī)療消費的。事實上，這些年米，我國采取多種形式辦醫(yī)的政策，鼓勵企業(yè)動員自身福利基金興辦各種形式的衛(wèi)生機構。因此，在企業(yè)勞保福利基金項一『，有相當大的一部分支出，是用于企業(yè)衛(wèi)生職工的工資，用于企業(yè)防保工作。其它部門衛(wèi)生支出中，用于人員經費部分，分別占總支出的11.6%、15。1%和24.4%。

第二，國家不僅對防保機構提供經費，對醫(yī)院與衛(wèi)生院也提供經費。因此，政府預算撥款的減少，首當其沖的是醫(yī)院經費的減少，相反，防保經費受的影響要小得多。

第三，我國勞務產品價格低，物質產品價格高，改革開放以來雖然有所改善，但并沒有根本改變。我國衛(wèi)生事業(yè)財政撥款主要是用于彌補人員經費的，由于醫(yī)用物質產品與醫(yī)用勞務產品的比價，口益朝著有利于醫(yī)用物質產品的方向變化，反映在費用結結構_匕自然是人員經費支出的比重下降。因而，主要是彌補人員經費而撥付的財政預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費用的比重也會相應下降。總而言之，財政衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的百分比下降，與其說是反映防保與醫(yī)療的比例變化，不如說是反映衛(wèi)生部門人員經費占衛(wèi)生總支出的比重在急劇下降，反映藥品價格的上漲快于職工工資的增長，反映醫(yī)療設備更新換代的費用增長快于職工工資的增一長。

四、總結

本文收集整理區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃3城市4年間衛(wèi)生總費用的數據，并對其作出初步分析，對目前各方熱烈討論的政策問題發(fā)表一r初步意見。