導(dǎo)語：臨床藥師參與順產(chǎn)臨床路徑制訂分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的評(píng)價(jià)臨床藥師參與順產(chǎn)臨床路徑(CP)用藥方案制訂、路徑實(shí)施的作用和效果，探索藥師參與CP的新模式。方法根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外指南，建立順產(chǎn)CP用藥方案。將納入順產(chǎn)CP的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(100例，臨床藥師參與臨床路徑用藥方案的制訂與實(shí)施)和對(duì)照組(100例，未予干預(yù))，比較兩組孕婦的住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比、住院天數(shù)、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度。結(jié)果觀察組孕婦的住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用顯著低于對(duì)照組(P＜0．05)，住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及藥占比顯著低于對(duì)照組，患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P＜0．05)。結(jié)論藥物治療作為實(shí)施CP管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有必要根據(jù)情況制訂精準(zhǔn)化用藥方案，臨床藥師參與順產(chǎn)CP用藥方案的制訂與實(shí)施可明顯促進(jìn)患者安全、有效和經(jīng)濟(jì)用藥。

關(guān)鍵詞:臨床路徑;臨床藥師;用藥方案;住院費(fèi)用;藥品費(fèi)用;藥學(xué)服務(wù)

臨床路徑(CP)是指醫(yī)師、藥師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員等多個(gè)相關(guān)學(xué)科人員針對(duì)某個(gè)國際疾病分類(ICD)對(duì)應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期治療效果和成本控制為目的，制訂具有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少康復(fù)延遲和資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。截至2007年，美國80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)部分病種實(shí)施CP，在亞洲和歐洲20多個(gè)國家的醫(yī)院已開展應(yīng)用CP[2]。1996年，我國開始引入CP理念。2009年，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》，啟動(dòng)CP試點(diǎn)工作[3]，并在此后3年多時(shí)間里共制訂下發(fā)了22個(gè)專業(yè)341個(gè)病種CP(不含縣醫(yī)院版路徑)，組織全國23個(gè)省110家醫(yī)院開展CP管理試點(diǎn)。CP在眾多疾病和手術(shù)的診療管理中被證實(shí)具有明顯優(yōu)勢，可改善治療效果，降低治療成本，縮短平均住院天數(shù)[4]。藥師對(duì)CP中藥物治療的分析和干預(yù)作用在美國最先得到認(rèn)可[5]。2007年，美國藥師參與CP的機(jī)制和體系基本成熟。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)制訂了《ASHP藥師在臨床路徑制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)中作用的指南》，詳細(xì)規(guī)定了臨床藥師參與CP的方式[6]。作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，臨床藥師在CP的實(shí)施中應(yīng)發(fā)揮更大作用。順產(chǎn)在產(chǎn)科常見，CP的實(shí)施有助于改善其管理水平，并降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7－8]。本研究中通過了解臨床藥師參與用藥方案的制訂及實(shí)施效果，探索臨床藥師參與順產(chǎn)CP的可行模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1用藥方案制訂依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》《臨床藥物治療學(xué)》《新編治療藥物學(xué)》《臨床用藥須知》《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》《2014WHO建議:催進(jìn)產(chǎn)程》《ACOG委員會(huì)意見:產(chǎn)程中減少干預(yù)的方法》《AAP政策聲明:關(guān)于圍產(chǎn)期預(yù)防B族鏈球菌疾病的推薦意見》《2016CNGOF臨床實(shí)踐指南:產(chǎn)后管理》《2016WHO指南:產(chǎn)后婦女鐵補(bǔ)充》《臨床路徑釋義－婦產(chǎn)科分冊(cè)》及藥品說明書等對(duì)患者用藥情況進(jìn)行合理性分析，建立標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化用藥方案，將順產(chǎn)用藥方案精確到具體品種、劑量范圍、給藥方式與頻率、用藥及停藥指征等。1．2一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn):孕齡不低于37周;規(guī)律性子宮收縮;臨床檢查除外臀位和橫位;分娩方式選擇經(jīng)陰道分娩(包括陰道手術(shù)助產(chǎn));第一診斷必須符合ICD－10/O80．0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼;無陰道分娩禁忌證;患者即使同時(shí)具有其他疾病，只要住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷CP流程的實(shí)施。病例選擇與分組:選取醫(yī)院產(chǎn)科2017年8月至2018年5月收治的第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)孕婦211例，隨機(jī)分為觀察組(107例)和對(duì)照組(104例)。觀察組完成路徑100例，平均年齡(29．02±4．30)歲;對(duì)照組完成路徑100例，平均年齡(30．27±5．07)歲。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。1．3方法。對(duì)照組孕婦未予干預(yù)。觀察組孕婦予臨床藥師會(huì)同產(chǎn)科專家、質(zhì)控部共同制訂的順產(chǎn)CP用藥方案，且臨床藥師參與CP執(zhí)行過程。具體為根據(jù)順產(chǎn)的治療指南、規(guī)范、臨床路徑制訂出“順產(chǎn)臨床藥師工作路徑表”，臨床藥師按其要求完成觀察組患者藥物治療方案的審核、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥宣教、依從性督導(dǎo)檢查等全程化的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師的工作以路徑形式貫穿于臨床路徑實(shí)施中。1．4觀察指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及其滿意度。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn);多個(gè)獨(dú)立樣本采用秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

結(jié)果見表1至表4及圖1。

3討論

原衛(wèi)生部的CP對(duì)藥物選擇僅注明藥理分類(如抑酸、抗生素等)，并未詳細(xì)列出具體的藥品、劑量、療程等，實(shí)際應(yīng)用過程中有較大隨意性，存在無指征用藥、重復(fù)用藥、輔助類藥物濫用情況，導(dǎo)致CP的管理不能完全發(fā)揮作用。本課題前期研究中隨機(jī)抽取了醫(yī)院產(chǎn)科2015年7月至12月順產(chǎn)CP患者60例，并對(duì)其用藥情•況進(jìn)行了詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)存在部分不合理用藥現(xiàn)象，如有13例患者在無指征情況下使用了益母草注射液，有1例患者在無指征情況下使用了靜脈鐵劑蔗糖鐵注射液，還有部分患者有一定程度的輔助用藥濫用情況和中成藥重復(fù)用藥情況。其他醫(yī)院也存在順產(chǎn)病例用藥不規(guī)范、費(fèi)用較高的報(bào)道，如蔡能偉[8]報(bào)道順產(chǎn)存在抗生素濫用、用藥時(shí)間過長、聯(lián)合用藥不合理、針對(duì)性不強(qiáng)等問題。故藥物治療作為實(shí)施CP管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有必要根據(jù)所在醫(yī)院的具體情況制訂精準(zhǔn)化的用藥方案;臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，有必要全程參與CP用藥方案的制訂及實(shí)施[9]。國內(nèi)臨床藥學(xué)服務(wù)參與CP的過程目前尚處于起步階段，只有部分病種、部分醫(yī)院嘗試執(zhí)行，且僅限于提供用藥指導(dǎo)、用藥咨詢等臨床藥學(xué)服務(wù)[10]，鮮有全面參與CP制訂、實(shí)施、評(píng)價(jià)的報(bào)道。本研究中嘗試將CP標(biāo)準(zhǔn)化工作流程精細(xì)化至具體藥物選擇、劑量、療程，根據(jù)最新指南及循證藥學(xué)證據(jù)對(duì)用藥指針及同種類藥物可供選擇品種進(jìn)行限定，對(duì)劑量及療程也給出可供選擇范圍，以規(guī)避不必要的藥物治療，實(shí)現(xiàn)CP實(shí)施的初衷。如針對(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)后出血藥物過度使用情況，結(jié)合相關(guān)依據(jù)剔除了循證證據(jù)不足的益母草注射液[11]及超藥品說明書使用的卡貝縮宮素注射液，對(duì)其他宮縮藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)也進(jìn)行了具體規(guī)定，最終形成了一套精準(zhǔn)化的順產(chǎn)CP用藥方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦的住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，藥占比低于對(duì)照組。說明臨床藥師參與順產(chǎn)CP用藥方案的制訂能降低藥占比及總住院費(fèi)用，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，符合CP理論[12]，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，提高醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者的雙贏，這正是醫(yī)療改革最佳效果的體現(xiàn)。醫(yī)院制訂了“順產(chǎn)臨床藥師工作路徑表”以督促臨床藥師全面參與到CP的實(shí)施過程中去，參與患者藥物治療方案的審核、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥宣教、依從性督導(dǎo)檢查等，結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組。說明臨床藥師的參與對(duì)順產(chǎn)CP患者的管理、監(jiān)護(hù)等起到了積極作用。

綜上所述，藥物治療作為實(shí)施CP管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有必要根據(jù)所在醫(yī)院具體情況制訂精準(zhǔn)化用藥方案，臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，有必要全程參與CP用藥方案的制訂及實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，一方面，臨床藥師通過參與CP用藥方案的制訂，可起到規(guī)范臨床用藥、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用;另一方面，可通過全面參與CP實(shí)施過程，達(dá)到確保臨床合理、有效用藥的目的，真正體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

作者:吳波 陳文文 梁華 李根 江永賢 單位:1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥學(xué)部