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【關(guān)鍵詞】小兒肺系疾病證治

小兒肺系疾病包括感冒、咳嗽、肺炎喘嗽及反復(fù)呼吸道感染等多種疾病。小兒具有“肺常不足”的生理特點(diǎn),再加上小兒寒熱不知自調(diào),故小兒極易感觸外邪而引發(fā)肺系疾病。肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥熱，肺主一身之氣，主宣發(fā)與肅降是肺系的主要生理功能和生理特點(diǎn)。氣之為病，痰飲阻肺，熱邪襲肺、蘊(yùn)肺是肺系疾病的主要原因。本文從氣、痰、熱三個(gè)方面淺談小兒肺系疾病的中醫(yī)證治。

1肺氣之病

肺主一身之氣而司呼吸，肺氣的宣發(fā)與肅降共同完成肺的各種生理功能。肺氣的失調(diào)主要表現(xiàn)在肺氣宣發(fā)肅降失常，以及肺氣虛損兩方面。肺氣宣發(fā)、肅降失常又多因肺氣郁、肺氣閉而致，因而肺氣病理可表現(xiàn)為肺氣虛、肺氣郁、肺氣閉三種情況。

1.1肺氣虛多見(jiàn)于小兒肺系慢性疾病，因咳嗽不已，肺氣耗散，肺氣不斂所致。表現(xiàn)為咳嗽氣短，痰涎清稀，倦怠懶言，聲低氣怯，面色光白白，自汗畏風(fēng)，舌淡苔白，脈細(xì)弱等，治擬斂肺補(bǔ)氣之法，方劑如補(bǔ)肺湯、六君子湯等。若肺氣上逆等喘咳較甚者，伍以沉香、蘇子降氣止咳;腎虛不能納氣，動(dòng)則喘甚者，加補(bǔ)骨脂、胡桃肉補(bǔ)腎納氣;若寒痰內(nèi)盛，咳痰稀薄量多，可加鐘乳石、蘇子、款冬、半夏溫肺化痰。

1.2肺氣郁多因痰濕之邪或外感之邪入里蒙蔽肺絡(luò)而致。本證既有衛(wèi)表不和，又有肺宣不暢，表里俱重[2]。特點(diǎn)是必有發(fā)熱，咳而不暢，而未有肺閉癥狀[3]。治療重點(diǎn)是宣泄散邪，方用牛蒡解肌湯加減，常用藥為牛蒡子、荊芥、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、玄參、梔子，此時(shí)用藥切忌苦寒，以防冰伏遏邪。此外，還應(yīng)該調(diào)理脾胃之氣，疏肝理氣，通過(guò)宣暢全身氣機(jī)，以解蒙郁之肺氣。

1.3肺氣閉多因痰飲之邪閉肺而致，為氣郁之甚。見(jiàn)于風(fēng)邪外感，肺氣郁閉證。癥見(jiàn)咳嗽，或先咳后喘，重則氣急鼻煽，三凹癥明顯，涕淚全無(wú)，特點(diǎn)是咳多于喘，咳聲不暢。肺氣閉有寒閉，熱閉之分。寒閉：癥見(jiàn)發(fā)熱，喉間痰吼，痰色白黏，舌淡，苔白膩，治宜溫開(kāi)，方劑如三拗湯、華蓋散;熱閉：癥見(jiàn)高熱，吐黃色黏痰，舌紅苔黃膩，治宜涼開(kāi)，方劑如麻杏石甘湯。若寒熱不甚明顯，只是每遇情志刺激而突然呼吸短促，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無(wú)痰聲，平素常多憂思抑郁、失眠、心悸、苔薄、脈弦者，有肺氣郁閉致喘之嫌，治宜開(kāi)郁降氣，方劑如五磨飲子。

2痰飲阻肺

痰飲是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰不僅指咯吐出來(lái)有形可見(jiàn)的痰液，還包括瘰疬、痰核和停滯在臟腑、經(jīng)絡(luò)組織中的未被排出的無(wú)形痰液[4]。痰飲多因外感六淫，或飲食及七情內(nèi)傷等，致脾、肺、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失宣，水液代謝障礙，以致水津停滯而成。小兒形氣未充，脾、肺、腎功能不足，易生痰飲，又氣血不足，咳痰無(wú)力，痰飲不易排出，更易罹患痰飲之疾。痰飲阻肺，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咳痰或喉中痰鳴聲等，臨床施治應(yīng)分辨寒痰、熱痰、痰濕、燥痰之不同。

2.1寒痰若痰白清稀，伴有無(wú)汗、頭痛、肢節(jié)酸痛、鼻塞流涕、舌苔薄白而潤(rùn)、脈浮緊等外感風(fēng)寒之象者，屬寒痰。治宜溫里散寒化痰為主，方劑如苓甘五味姜辛湯。若痰多欲嘔，加半夏以溫化寒痰、降逆止嘔;咳甚喘急者，加厚樸、杏仁降氣止嘔;脾虛食少，可加太子參、白術(shù)、陳皮等益氣健脾。

2.2熱痰若痰黃有塊，咳吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，伴有面赤身熱，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄、黃膩，脈滑數(shù)等為熱痰。宜清熱化痰為主，方劑如清氣化痰丸。若痰多氣急，可加魚(yú)腥草、桑白皮;痰稠膠黏難咯者，可減半夏用量，加青黛、蛤粉;惡心明顯者，加竹茹;煩躁不眠者，可去黃芩，加清熱除煩之黃連、山梔，并酌加琥珀粉、遠(yuǎn)志等寧心安神之品;同時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)小兒脾胃，適當(dāng)加用大山楂、太子參等養(yǎng)護(hù)胃氣之品。

2.3痰濕若痰白滑、量多易于咯出，伴有咳聲重濁，痰多黏膩或稠厚有塊，色白或灰，并伴大便溏，舌苔白膩，脈象濡滑者，為濕痰。治宜燥濕化痰為主，方劑如二陳湯。若濕甚，可加蒼術(shù)、厚樸以增強(qiáng)燥濕化痰之力。

2.4燥痰若痰少而黏，難于咯出，并伴有干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃等證候，為燥痰。治宜潤(rùn)肺化痰為主，方劑如貝母瓜蔞散。若兼感風(fēng)邪，咽癢而咳，微惡風(fēng)者，可加桑葉、杏仁、蟬蛻、牛蒡子宣肺散邪;燥熱較甚，咽喉干澀，哽痛明顯者，可加麥冬、玄參等清燥潤(rùn)肺;聲音嘶啞，痰中帶血者，可去橘紅，加南沙參、阿膠、白及等養(yǎng)陰清肺，化痰止血;若病痰飲而外感溫燥較重者，可配合用桑杏湯，以輕宣溫燥。

2.5其他痰是津液留聚所成，津液賴氣化以宣通，若氣機(jī)失調(diào)，則津液停積而為痰。因此，治痰必先理氣，而脾濕是成痰的基礎(chǔ)，故理脾化濕為治痰要著。痰濁蘊(yùn)肺，肺氣郁滯，不能正常推動(dòng)血液的運(yùn)行，可使肺部瘀血，表現(xiàn)痰瘀互結(jié)。因此，治痰常兼治血[5]。此外，對(duì)正氣不足，輸化無(wú)權(quán)所致之虛痰，治宜標(biāo)本兼顧，風(fēng)痰為患又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。

3邪熱侵肺

3.1發(fā)熱是兒科疾病常見(jiàn)證候葉天士《幼科要略》指出：“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多”[5]。對(duì)于小兒發(fā)熱病，首先應(yīng)區(qū)分外感與內(nèi)傷。咽喉紅腫與否，是外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的主要區(qū)別，咽部紅腫多屬外感發(fā)熱，不紅腫多為內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱，必見(jiàn)咽紅、舌紅等癥。里熱之證，一定要見(jiàn)苔黃和煩躁。小兒發(fā)熱，還要分虛實(shí)。辨虛熱與實(shí)熱主要掌握兩點(diǎn)：①精神：精神好、飲食好為虛熱;精神差、飲食差常屬實(shí)熱。②手足：手足涼、皮膚冷而后腦勺熱者，為虛熱;手足熱而肌膚也熱者為實(shí)熱。實(shí)熱也要分表里。如前所言，主要看咽喉紅腫與否。而虛熱主要有以下兩點(diǎn)：①病程長(zhǎng)，精神好，不煩躁，舌質(zhì)潤(rùn)。②分清陰虛發(fā)熱和陽(yáng)虛發(fā)熱，陰虛有舌光、煩躁、溲黃、汗出見(jiàn)癥。陰虛發(fā)熱又分肺陰虛、腎陰虛等。

3.2外感發(fā)熱因風(fēng)熱之邪侵犯肺咽，邪在衛(wèi)表，衛(wèi)氣不暢而致發(fā)熱?？梢?jiàn)惡風(fēng)或微有汗出，不一定有咳嗽流涕，但必有咽紅、舌紅見(jiàn)癥，治療多用宣散之法，常用銀翹散等辛涼解表之劑。另外，只要邪在肺衛(wèi)，即使高熱，也可散之，加用梔子、玄參、淡黃芩，但不可多用，也不可早用，誤用邪不易透。若熱侵心包，治宜開(kāi)瀉，用瀉心湯。邪犯肝腎，治宜滋養(yǎng)，用大定風(fēng)珠、復(fù)脈湯等方。舌焦黃，大便不通，可用通腑法以“釜底抽薪”。

3.3里熱里熱之證，除肺系自身受邪而致實(shí)熱、虛熱外，尚有其他部位罹患邪熱而累及肺系者。如腎陰虛不能上滋肺陰，可致肺生虛熱等，肝升太過(guò)，致氣火上逆，灼傷肺系，可致肺系實(shí)熱等。但肺系之里熱證仍以其自身病熱或陰虛生熱為主。

3.3.1肺實(shí)熱是由邪熱內(nèi)蘊(yùn)于肺、肺失清肅而出現(xiàn)的肺經(jīng)證候，多由外感風(fēng)熱入里，或風(fēng)寒之邪入里化熱，蘊(yùn)結(jié)于肺而致。以發(fā)熱、口渴、氣喘、鼻煽氣灼、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)。本證以肺系癥狀和里實(shí)熱證并見(jiàn)為審證要點(diǎn)。治宜清熱瀉肺、降氣平喘，方劑如瀉白散。

3.3.2肺虛熱是由于肺陰不足，失于清肅，虛熱內(nèi)生而出現(xiàn)的證候。多因燥熱傷肺，或癆蟲(chóng)蝕肺，耗傷肺陰，或汗出傷津，陰津耗泄，或久咳不愈，耗損肺陰，漸致肺陰虧虛而成。以患兒干咳少痰，或痰少而黏，不易咯出，口燥咽干，形體消瘦，五心煩熱，午后潮熱，盜汗，顴紅，或痰中帶血，聲音嘶啞，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn)，以干咳或痰少而黏和陰虛內(nèi)熱為辨證要點(diǎn)。治宜養(yǎng)陰清肺、潤(rùn)肺止咳，方劑如沙參麥冬湯。

總之，肺主氣，主宣發(fā)、肅降，喜潤(rùn)而惡燥熱的生理特征，決定了肺系疾病多與氣、痰、熱相關(guān)的特點(diǎn)，其相關(guān)性表現(xiàn)在氣、痰、熱三邪既是肺系疾病的病理產(chǎn)物，又是其致病因素。肺系疾患不論發(fā)展到哪個(gè)階段，都存在著氣、痰、熱之一種或多種病理因素，三者貫穿于肺系發(fā)病的始終。從氣、痰、熱著手治療小兒肺系疾病，無(wú)疑是扼其根本，擒其首要,往往可獲佳效。

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4王志英.周仲瑛從痰治肺系疾病經(jīng)驗(yàn)集.中醫(yī)雜志，2007，4(2)：108115

5清·葉天士.幼科要略.北京：中國(guó)古籍出版社，1984.18