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【論文關(guān)鍵詞】全身麻醉呼吸窘迫癥PEEP

【論文摘要】目的：探討全身麻醉后呼吸窘迫癥的治療方法的臨床效果。方法：本研究采用了全麻下機(jī)械通氣，其目的在于能有效的維持正常的肺泡通氣和減少機(jī)體氧耗，改善肺的順應(yīng)性，降低肺水累積，提高功能殘氣量，防止肺泡萎陷。結(jié)果：采用全麻下機(jī)械通氣，并結(jié)合積極的綜合治療，取得了良好的臨床治療效果。結(jié)論：采用全身麻醉控制呼吸治療ARDS，是使病人完全處于靜息的狀態(tài)，避免了人機(jī)對抗，最大限度底發(fā)揮了PEEP的治療效果，為病人的恢復(fù)提供可重要的保障。

Afterthegeneralanesthesiabreathesthepoverty-strickensicknesstreatment

WANGWeI-jianZHUChao-xin

【Abstract】goal：Afterdiscussesthegeneralanesthesiatobreathethepoverty-strickensicknessmethodoftreatmenttheclinicaleffect.Method：Thisresearchusedunderthegeneralanesthesiathemachinerytoventilate，itsgoallayincantheeffectivemaintenancenormalpulmonaryalveolusventilatewiththereducedorganismoxygentoconsume，improvesthelungtocomplywiththenature，reducedthelungwatertoaccumulate，enhancesthefunctionremnantspirit，preventedthepulmonaryalveoluswitheredfalls.Finally：Usesunderthegeneralanesthesiathemachinerytoventilate，andtheunionpositivecomplextherapy，hasobtainedthegoodclinicaltreatmentresult.Conclusion：UsesthegeneralanesthesiacontrolbreathtotreatARDS，causesthepatientcompletelyisinthecondition，hasavoidedtheman-machineresistance，maximumlimitthebottomhasdisplayedthePEEPtreatmentresult，providesforpatient''''srestorationmaytheimportantsafeguard.

【Keyword】generalanesthesiabreathpoverty-strickensicknessPEEP

呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是一個(gè)彌漫性的嚴(yán)重肺損傷綜合征，是以直接或間接的肺損傷引起的非心源性肺水腫為特征，嚴(yán)重的低氧血癥是其突出表現(xiàn)，搶救是十分困難的，死亡率一直很高。近年來我院在搶救呼吸窘迫綜合征時(shí)，采用了全憑靜脈麻醉下控制呼吸，結(jié)合積極治療原發(fā)病，維持有效循環(huán)血容量，保護(hù)肝腎功能等綜合治療措施，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組患者共18例，男12例，女6例，年齡21歲～69歲。其中感染性休克6例，嚴(yán)重多發(fā)傷10例，肝癌出血休克1例，壞死性胰腺炎1例。本組病人的主要表現(xiàn)：除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，還表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸困難，氣促，紫紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。

1.2ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1994年召開的歐美聯(lián)席會議推薦急性肺損傷(ALI)和ARDS的概念，并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)急性起??；(2)PaO2/FiO2<300(ALI)或<200(ARDS)；(3)X線后前位胸片示雙肺浸潤陰影；(4)肺動脈楔壓≤2.4kPa或無左心房高壓證據(jù)。

1.3治療方法：本組病人均在全憑靜脈麻醉下控制呼吸，即在靜脈推注咪唑安定0.15mg/kg～0.3mg/kg，芬太尼2μg/kg～4μg/kg，司可林1mg/kg～2mg/kg，快速誘導(dǎo)下，經(jīng)鼻氣管插管；而后間斷靜脈推注仙林0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，咪唑安定0.2mg/kg。來維持麻醉，同時(shí)，加用PEEP0.5kPa～1.0kPa。每隔8h～12h試停用麻醉藥物，觀察病情改變程度，決定是否停用麻醉藥物及肌松藥。

2結(jié)果

所有病例手術(shù)順利完成，而且結(jié)合抗感染、維持有效循環(huán)血容量、保護(hù)肝腎、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等綜合治療措施，爭取時(shí)間進(jìn)行病因治療，術(shù)中出現(xiàn)2例呼吸性酸中毒及1例肺氣壓傷，18例病人均搶救成功。

3結(jié)論

1967年Ashbaugh等人首先報(bào)道了一組類似“新生兒呼吸窘迫綜合征”的急性呼吸衰竭病人，其死亡率達(dá)75%。4年后正式將其名為“成人呼吸窘迫綜合征”(Adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS)。呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上低氧血癥性呼吸衰竭的常見原因，其發(fā)病機(jī)制是創(chuàng)傷、休克、感染等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)，并最終發(fā)展為終末呼吸單位彌漫性損傷并發(fā)滲出性肺水腫[2]。有關(guān)ARDS早期實(shí)施最佳通氣策略已達(dá)成共識，但其死亡率仍較高。其死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ吆湍摱狙Y，真正死于難以控制的呼吸衰竭的病人很少。隨著對ARDS的病理生理學(xué)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的進(jìn)一步研究，人們提出在全身支持療法的同時(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行呼吸支持，爭取時(shí)間進(jìn)行病因治療。由于ARDS患者肺的順應(yīng)性降低，肺微血管壁通透性增加，肺間質(zhì)水腫和彌散屏障增厚。因此，本研究采用了全麻下機(jī)械通氣，其目的在于能有效的維持正常的肺泡通氣和減少機(jī)體氧耗，改善肺的順應(yīng)性，降低肺水累積，提高功能殘氣量，防止肺泡萎陷。本研究結(jié)果顯示：采用全麻下機(jī)械通氣，并結(jié)合積極的綜合治療，取得了良好的臨床治療效果。

呼氣末正壓(Positiveend-expiratorypressure，PEEP)作為搶救ARDS的重要措施之一，已有近30年的歷史，PEEP使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣量，降低肺內(nèi)右至左的靜脈血分流，改善通氣與血流的比例和彌散功能，對肺血管外水腫分布產(chǎn)生正性影響，達(dá)到提高肺順應(yīng)性、降低呼吸功、減少耗氧量、提高PaO2和SaO2，改善組織缺氧的目的。PEEP可使ARDS肺內(nèi)氣體分布更均勻，亦使那些重復(fù)開張-萎縮的肺組織減少，使肺泡組織處于開張狀態(tài)。而防止反復(fù)地萎陷和復(fù)張是肺保護(hù)性通氣策略的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。PEEP的效應(yīng)直接與其水平相關(guān)。過低，不能發(fā)揮應(yīng)有的張力作用，缺氧得不到改善；過高，則可引起肺泡過度膨脹、引發(fā)肺損傷發(fā)生，加重低氧血癥。因此，選擇最佳PEEP水平對進(jìn)行ALI/ARDS保護(hù)性通氣治療，對降低死亡率具有重要的臨床意義。目前較為實(shí)用的方法多數(shù)是根據(jù)患者動脈氧分壓或氧飽和，將PEEP從低水平(3-5cmH20)開始漸增，至最佳PEEP水平(控制在10cmH20，一般不超過15cmH20)。此方法雖然簡單易行，但缺乏準(zhǔn)確性，并帶有一定的片面性。其次根據(jù)肺順應(yīng)性曲線來選擇[3]。運(yùn)用稍高于吸氣相P-V曲線上的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)(Pinf)的壓力作為最佳PEEP，可達(dá)到最大的肺泡復(fù)張、最小的肺泡吸氣重開放以及較均勻的潮氣量分配，避免過度的肺泡膨脹，可減少住院ARDS患者治療期間機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥引起的病死率。PEEP使用不當(dāng)，可引起：①PEEP使心排血量減少，有時(shí)甚至發(fā)生腎功能衰竭；②高壓PEEP可致氣壓傷，胃腸道出血等；③PEEP增加顱內(nèi)壓等不良反應(yīng)，須加以預(yù)防。

因此，采用全身麻醉控制呼吸治療ARDS，是使病人完全處于靜息的狀態(tài)，避免了人機(jī)對抗，最大限度底發(fā)揮了PEEP的治療效果，為病人的恢復(fù)提供可重要的保障。

參考文獻(xiàn)

[1]BenardCR，ArtigasA，BrihamKL，etal.TheAmerican-EuropeanConsensusConforenceonacuterespiratorydistresssyndrome：definitions，mechanisms，relevantoutcomes，andclinicaltrialcoordination[J].AmJRespirCritCareMed，1994，151：818

[2]MaclarenR，JungR.Stress2dosecortisteroidtherapyforsepsisandacutelunginjuryandadultrespiratorydistresssyndromeincriticallyilladults.Pharmacotherapy，2002；22：1140～1156

[3]邱海波，周韶霞.多器官功能衰竭綜合征現(xiàn)代治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.100-102