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【論文關鍵詞】顱腦損傷；應激性潰瘍出血；觀察；護理

【論文摘要】應激性潰瘍是指在應激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍，是顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一。其主要的臨床表現(xiàn)為消化道出血，病情越嚴重，發(fā)病率越高。嚴重者可出現(xiàn)失血性休克而危及生命。重型顱腦損傷合并應激性上消化道出血臨床較為多見，文獻報道其發(fā)生率為13．2%~19．2%[1]。自2004年2月至2005年3月我院共收治顱腦損傷致應激性潰瘍出血42例，通過筆者對患者的細致觀察、正確處理和精心的護理。其中39例痊愈出院，一例因出現(xiàn)上消化道大出血，經搶救無效死亡。3例因腦部損傷嚴重家屬放棄治療?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

本組42例，男34例。女8例，年齡20~60歲，平均年齡32歲，其中硬膜下血腫12例，硬膜外血腫18例，蛛網膜下腔出血7例，腦出血5例。

2病情觀察

2．1神志、面色及生命體征的觀察，應密切觀察神志，面色及生命體征的變化，每10~15min觀察一次并測量血壓和脈搏變化，同時做好記錄。如患者出現(xiàn)血壓下降，在排除腦部情況外，應警惕是否與應激性潰瘍有關，護理人員應立即報告醫(yī)生做好處理。

2．2觀察胃腸道癥狀，如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、或胃區(qū)饑餓感，嘔吐物、胃液呈咖啡色、大便呈柏油樣便時，提示有消化道出血，若出現(xiàn)上述情況應及時報告醫(yī)生，作出處理，并做好登記。其中有10例首先出現(xiàn)黑便情況，12例患者出現(xiàn)回抽胃液呈咖啡色及鮮紅色，20例同時出現(xiàn)黑便及咖啡色胃液。

2．3如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，指甲、眼結膜蒼白，提示有貧血征象，應及時做好記錄，同時報告醫(yī)生，及時掌握胃液潛血試驗及紅細胞情況。

3護理

3．1一般護理

3．1．1臥床休息，如昏迷患者頭偏向一側，防止嘔吐時造成窒息。

3．1．2保持呼吸道通暢，必要時吸痰或行氣管切開，每天做口腔護理2次，保持口腔清潔無異味。

3．1．3必要時吸氧。

3．1．4保持室內清潔。

3．2飲食護理嚴重顱腦損傷患者如3~5d不能進食者，應給予留置胃管，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質食物，如米湯、油炒面粉、果汁等，忌食刺激性食物，如酸辣及生、冷、硬食物。

3．3胃管的護理

3．3．1昏迷患者在入院或術后第2天即留置胃管，有研究發(fā)現(xiàn)早進食比晚進食的患者發(fā)生應激性潰瘍的機會低40%[2]。

3．3．2鼻飼前先回抽胃液或在胃區(qū)聽氣過水聲以確保胃管在胃內時方可鼻飼。

3．3．3鼻飼前檢查有無腹脹等情況，如腹脹明顯或回抽有大量咖啡色樣胃液且壓力高，就暫且停止鼻飼并報告醫(yī)生及時處理。

3．3．4如患者痰多時，應先吸痰，鼻飼后半小時內一般不要吸痰，以防誘發(fā)嘔吐及誤吸，每次鼻飼結束后注入少量冷開水予沖管，然后用消毒紗塊包好夾緊。

3．3．5如患者需長期留置胃管，應先用軟且有彈性的10#小口徑硅膠胃管，每月更換一次。

3．4應激性潰瘍出血的護理顱腦損傷致應激性潰瘍出血癥狀不明顯，一般以柏油樣便或回抽咖啡色胃液為主要表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應密切觀察出血量、生命體征等情況，并立即報告醫(yī)生，配合處理。

3．4．1遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素8~16mg加入冷生理鹽水200ml分次口服或胃管注入，或給予凝血酶如立止血等藥物。

3．4．2胃內降溫止血通過胃管將冰水或冰鹽水灌入胃部反復沖洗，溫度以4~10℃為宜，可引起內臟血管收縮，降低纖溶酶的活性，減少胃液分泌，達到止血作用。

3．4．3如出血較多或腹脹明顯者可通過胃管接負壓引流瓶，吸出胃內容物，減少胃內容物對胃黏膜的刺激。

3．4．4遵醫(yī)囑給予迪先10ml胃管注入。

3．4．5必要時，必須盡快建立兩條靜脈通道，以保證靜脈輸液，輸血等。

3．4．6如確診應激性潰瘍出血，則應進食冷流質，以清淡為主。

3．5藥物治療的護理以往對重型腦損傷患者，多用西咪替叮預防應激性上消化道出血，有一定療效。西咪替叮為H2受體阻滯劑，其通過阻斷胃黏膜壁細胞H2受體，拮抗組織胺和其他H2受體激動劑刺激的胃酸分泌。但該藥的抑制作用相對較弱。取而代之以奧美拉唑40mg靜脈注射，有研究表明，奧美拉唑40mg單次給藥，在24h內即可使胃酸分泌減少60%-70%，胃內平均PH>6；而服用西咪替叮0．2g，4次/d，平均PH>4[3]。

3．6加強臀部皮膚的護理保持皮膚清潔、干燥，每次便后及時用溫開水擦洗干凈。

4小結

應激性潰瘍是重型顱腦損傷患者較常見而嚴重的并發(fā)癥。由于昏迷積分下降、機體缺氧、糖皮質激素的應用、手術禁食及創(chuàng)傷后的應激反應，使患者的胃腸道處于不同程度的抑制狀態(tài)，黏膜缺氧水腫，胃腸道蠕動減慢、胃潴留、高分解代謝使機體處于負氮平衡狀態(tài)，患者極易發(fā)生應激性潰瘍。通過護理人員在臨床上精心的護理，及時的觀察病情，合理使用藥物，即可做到防患于未然。

參考文獻

［1］湛先保.應激性潰瘍發(fā)生機制的研究進展.國外醫(yī)學.消化學系統(tǒng)分冊，1998，18:131-133．

［2］楊曉明.ICU室顱腦損傷患者應激性潰瘍防治的回顧性分析.山西醫(yī)科大學學報，2003:24．

［3］鐘碧慧，袁育，陳景湖，等.24小時胃內酸度檢測評價多種抑酸劑靜脈注射時對十二指腸潰瘍患者的抑酸效果.中華消化雜志，1999，19：315.