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【論文關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的適應(yīng)證、手術(shù)方法及臨床效果。方法對本院近年來行腹腔鏡膽囊切除術(shù)358例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果353例患者經(jīng)LC成功切除膽囊，手術(shù)成功率98．6%，中轉(zhuǎn)開腹5例，占1．39%，26例術(shù)后放置腹腔引流管，手術(shù)時(shí)間17~160min，平均(55．6±5．4)min，術(shù)后住院時(shí)間3~6d，平均3．6d，4例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染、出血各1例，所有病例均治愈，無手術(shù)死亡。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但臨床仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作方法、正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopiccholecystectomy，LC)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，近年來應(yīng)用日趨廣泛，本院近年來采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)358例，取得理想療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料選擇本院2006年1月至2007年12月收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者358例，男143例，女215例，年齡19~75歲。其中急性膽囊炎128例(含急性壞疽性膽囊炎23例)；慢性膽囊炎206例(含慢性萎縮性膽囊炎29例)，伴膽囊結(jié)石176例；膽囊息肉樣病變24例。其中3例出現(xiàn)黃疸，合并肝硬化6例，老年慢性支氣管炎、肺心病8例，腦梗死5例，高血壓35例，糖尿病30例，腹部有手術(shù)史者78例。

1．2手術(shù)方法本組均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術(shù)史患者于臍下緣做一長約1cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù)，建立CO2人工氣腹(壓力10~14mmHg)。手術(shù)采用三孔法或四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)。膽囊管和動脈近端應(yīng)用兩道鈦夾，動脈遠(yuǎn)端用一道鈦夾(膽囊管較粗時(shí)，縫合或使用圈套)。將膽囊及散落結(jié)石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據(jù)術(shù)野情況進(jìn)行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的26例患者放腹腔引流管。

2結(jié)果

本組358例LC成功切除膽囊353例，手術(shù)成功率98．6%；因膽囊炎癥、纖維化并與周圍組織粘連嚴(yán)重及膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹5例，占1．39%，手術(shù)時(shí)間17~160min，平均(55．6±5．4)min，術(shù)后住院時(shí)間3~6d，平均3．6d。26例術(shù)后放置腹腔引流管。4例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷1例，膽漏1例，切口感染1例，出血1例。所有病例均治愈，無手術(shù)死亡病例。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術(shù)是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術(shù)的全過程，都是間接操作下進(jìn)行。由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視[2]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證：強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證選擇的目的在于減少并發(fā)癥，提高安全性。①最初開展腹腔鏡手術(shù)的病例選擇，原則是寧嚴(yán)勿寬。盡量選擇近期無發(fā)作的單純性膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、無腹部手術(shù)史、沒有心肺并發(fā)癥的病例，待有一定經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)成熟后，適應(yīng)證逐漸放寬，操作亦有四孔變?yōu)槿?②本次急性發(fā)作時(shí)間超過48h；③術(shù)前B超檢查示膽囊壁厚度>4mm，術(shù)前病史或B超檢查考慮為Mirrizi綜合證；直接行LC，對②、③項(xiàng)患者也可先保守治療再擇期行LC。對于伴膽囊頸結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與胃腸道形成內(nèi)瘺的膽囊炎等以開腹膽囊切除術(shù)為宜[3]。

明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)是LC膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟，通常沿膽囊左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側(cè)切開該三角的腹、背側(cè)漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達(dá)到安全臨界目標(biāo)的要求。此時(shí)三角內(nèi)的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清時(shí)，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝。膽囊三角無法分離時(shí)，可在確認(rèn)膽囊管的情況下行部分膽囊切除術(shù)，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時(shí)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[4]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率。中轉(zhuǎn)開腹常見原因?yàn)榻馄赎P(guān)系不清、膽囊三角粘連致密、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術(shù)中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)在降低手術(shù)難度及減少并發(fā)癥方面起重要作用。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時(shí)是對LC技術(shù)的完善和補(bǔ)充。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但臨床仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作方法、正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

參考文獻(xiàn)

［1］龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國內(nèi)鏡雜志，2001，2(7)：50-52．

［2］RegoRE,CamposT,MoriczA,etal.Cholecystectomyintheelderly:earlyresultsofopenversusLaparoscopicapproach.RevAssocMedBras，2003，49(3):293-299.

［3］TuechJJ,PessauxP,RegenetN,etal.Laparoscopiccholecystectomyincirrhoticpatients.SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2002，12(4)：227-31.

［4］吳建斌，張明金．腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對策．中國實(shí)用外科雜志，2005，25(2)；99-100.