導(dǎo)語：透析藥疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

重癥藥疹是嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型3種類型。重癥藥疹不僅皮膚損害嚴(yán)重、廣泛，往往還伴有內(nèi)臟受累及全身中毒癥狀，易出現(xiàn)并發(fā)癥，若未得到及時、有效治療，病死率相當(dāng)高［1，2］。積極有效的治療和耐心細(xì)致的護(hù)理是提高治愈率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床藥師可從對癥支持治療、防治感染、抗過敏治療、藥物選用及患者用藥教育等方面作為切入點(diǎn)為該類患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1病例資料

患者，男，61歲。因全身皮膚紅斑大皰、疼痛3d，口腔、外陰黏膜潰瘍滲出2d入院。發(fā)病前曾使用某種解熱鎮(zhèn)痛藥物(不詳)、醋甲唑胺及某些中藥(不祥)。3d前，患者胸部始見紅斑伴瘙癢、小水皰，繼而向背部、四肢蔓延，2d前，口腔、外陰出現(xiàn)潰瘍、糜爛并滲出大量膿性分泌物，伴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰加重入院。入院后查體，T38℃、脈搏(R)92次/min、呼吸(P)26次/min、BP92/66mmHg，急性病容，神智清晰，雙肺聞及濕鳴音、呼吸音粗，腹部肝大、壓痛，右眼充血、視物模糊、見少量膿性分泌物，全身各處見紅斑、水泡、皰壁松弛、內(nèi)物稍渾濁，尼氏征(+)，口腔、外陰黏膜潰瘍伴膿性分泌物?；颊呒韧?20年前查出吸血蟲病和“哮喘”慢性支氣管炎，1年前查出青光眼，無藥物和其他過敏史，否認(rèn)家族遺傳病病史，不吸煙，不飲酒。入院后我院皮膚科診斷為重癥多形紅斑型藥疹，慢性支氣管炎急發(fā)，皮膚軟組織感染，血吸蟲肝損害，青光眼。

2入院治療

入院后臨床主管醫(yī)師給予治療計(jì)劃:抗炎、抗過敏、預(yù)防感染、對癥支持治療。入院后第1天藥物治療:夫西地酸鈉0.5g，每天2次;地塞米松15mg，每天1次;法莫替丁100ml，每天2次;環(huán)丙沙星0.2g，每天2次，均靜脈滴注;康復(fù)新10ml口服，每天1次;非索菲那定60mg口服，每天2次;氯化鉀緩釋片0.5g口服，每天2次。聚維酮碘40ml漱口+注射用水500ml;0．9%500ml葡萄糖溶液+硼酸粉15g+地塞米松10mg濕敷、夫西地酸軟膏外用。因患者經(jīng)濟(jì)困難不愿使用靜脈丙種球蛋白沖擊治療。入院后第2天檢查血常規(guī)，WBC3．19×109/L、RBC3．73×109/L、中性粒細(xì)胞0．722;大、小便常規(guī)及X線胸片正常;B型超聲示血吸蟲肝損害、膽結(jié)石;心電圖正常;肝功能示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)17U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)37U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)103U/L;腎功能正常。治療第4天后停用環(huán)丙沙星注射液。治療7d后，患者仍有皮疹新發(fā)，臀部及雙下肢皮膚檫破處疼痛不適，軀干部潮紅無太大改變、破損皮膚處無大量滲出，雙上肢下肢均見數(shù)處2～5cm大小水泡，尼氏征(+)，臀部大片表皮破損剝脫，口腔潰瘍現(xiàn)于雙唇較前好轉(zhuǎn)、分泌物減少，龜頭部糜爛好轉(zhuǎn)，肝功能復(fù)查示:ALT72U/L、AST46U/L、GGT142U/L，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞0．812，考慮患者存在感染，病情可能加重，告知患者家屬需給予靜脈丙種球蛋白治療，患者家屬同意。予丙種球蛋白5.0g靜脈滴注，每天1次，為預(yù)防真菌感染給予氟康唑150mg口服，每天1次。治療第8天加用雷公藤多苷20mg，每天3次。治療第10天后停用夫西地酸鈉改用阿奇霉素0．5g靜脈滴注同時給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴注，再加用小劑量環(huán)孢素50mg口服，每天3次。治療第12天加用復(fù)方甘草酸苷60mg靜脈滴注，每天1次。治療第13天查體發(fā)現(xiàn)患者下腹、臀部、腰、雙下肢有大量1～2度燒傷樣鮮紅色糜爛面，滲出漿液性分泌物，面積占體表面積的40%，相間數(shù)處大小不等松弛性水皰、大皰，皰液渾濁，尼氏征(+)，余為大量黑褐色壞死皮膚附著味臭，口腔、外陰輕度糜爛，少量分泌物，黏膜結(jié)痂，目前患者病情有惡化趨勢，診斷由重型多型性藥疹轉(zhuǎn)歸為大皰性表皮壞死松解型藥疹。同時患者肝功能也在進(jìn)行性損害，遂邀請臨床藥師參與會診治療。

3臨床藥師參與會診治療

3．1糖皮質(zhì)激素治療在確診藥疹特別是重癥藥疹后要盡快應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，足量的糖皮質(zhì)激素劑量可偏大，輕中度藥疹可用甲潑尼龍80～120mg/d，甚至可用沖擊療法(甲潑尼龍500～1000mg/d)或相當(dāng)量的地塞米松連續(xù)使用3～5d［3，4］?；颊呷朐菏褂玫厝姿?5mg/d，但癥狀未迅速控制，分析可能用量不夠，且會診時患者全身大面積表皮剝脫，為防止水電解質(zhì)紊亂，建議使用甲潑尼龍80～120mg/d治療。甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素生物半衰期較短，水納潴留較輕，對人乳頭狀瘤病毒(HPV)軸抑制作用較弱，可長期使用，在體內(nèi)無需肝臟代謝活化，對肝功能不全者可使用［2］治療5d后逐漸減量。

3．2大劑量免疫球蛋白沖擊療法靜脈滴注免疫球蛋白400mg•kg－1•d－1，連用3～5d，必要時2周后再用1個療程，可減少糖皮質(zhì)激素的用量，快速控制癥狀，減少并發(fā)癥［5］。尤其是對于糖皮質(zhì)激素禁忌或難以忍受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，如對糖皮質(zhì)激素過敏、并發(fā)高血壓、糖尿病等的老年患者，加用大劑量免疫球蛋白靜脈滴注可加速皮疹的消退，減少糖皮質(zhì)激素的用量，且可適當(dāng)加快激素的減量，從而減少治療期間各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)?，F(xiàn)由于患者經(jīng)濟(jì)條件所限，不能采用沖擊療法，與患者家屬溝通使用該藥的必要性，家屬與患者同意根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況來使用。

3．3抗過敏及抗炎治療該患者選用了非索菲那定抗過敏治療，可繼續(xù)使用?？紤]復(fù)方甘草酸苷有糖皮質(zhì)激素樣作用，能抗炎抗過敏，且對肝臟又有保護(hù)作用，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可降低糖皮質(zhì)激素用量，減少不良反應(yīng)，故建議繼續(xù)使用復(fù)方甘草酸苷60mg靜脈滴注。

3．4抗菌藥物選擇該列患者之前曾選用阿奇霉素、環(huán)丙沙星、夫西地酸進(jìn)行抗感染治療，肝功能復(fù)查回示患者肝臟進(jìn)行性損害，考慮到可能是疾病累及肝臟，也可能伴有藥物代謝加重肝臟的負(fù)擔(dān)，臨床藥師建議先停用阿奇霉素暫時繼續(xù)使用夫西地酸抗感染治療，同時加強(qiáng)皮膚護(hù)理和環(huán)境衛(wèi)生?？墒褂猛庥每垢腥緡妱?，并做糜爛處分泌液藥敏加細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，再根據(jù)結(jié)果選擇抗生素。

3．5對癥支持治療該患者之前使用免疫抑制劑雷公藤多苷、環(huán)孢素，同時為預(yù)防真菌感染使用了氟康唑，環(huán)孢素與氟康唑合用存在藥物之間的相互作用，氟康唑可引起環(huán)孢素血藥濃度的升高，而我院受條件限制不能檢測環(huán)孢素血藥濃度，兩者均有肝功能損害的不良反應(yīng)，且免疫抑制劑在重癥藥疹中的治療作用未達(dá)成共識，藥師建議停用環(huán)孢素和氟康唑。患者因雙下肢水腫，主管醫(yī)師考慮給予利尿劑呋塞米和復(fù)方氨酚烷胺膠囊(雙克)治療，藥師分析患者很可能是因醋甲唑胺、解熱鎮(zhèn)痛藥引起的過敏，而呋塞米與雙克為磺脲類利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醋甲唑胺結(jié)構(gòu)相似，存在交叉過敏的風(fēng)險，建議利尿劑選用螺內(nèi)酯?；颊邚?fù)查肝功能回示ALT360U/L、AST144U/L、GGT395U/L，存在進(jìn)行性損害，主管醫(yī)師擬定硫普羅寧和谷胱甘肽進(jìn)行保肝治療，但患者經(jīng)濟(jì)非常困難藥費(fèi)增高難以承受，藥師考慮患者可能為多元性過敏體質(zhì)藥物不宜選擇過雜，且硫普羅寧結(jié)構(gòu)與青霉胺結(jié)構(gòu)相似，最近幾年報(bào)道出現(xiàn)過敏性皮疹的幾率較高，經(jīng)慎重考慮選用聯(lián)苯雙酯進(jìn)行保肝治療。聯(lián)苯雙酯對多種化學(xué)毒物及皮質(zhì)激素誘導(dǎo)肝臟蛋白所引起的ALT升高有明顯降低作用，降酶速度快，幅度大［6］，可口服，且價格低廉，故建議選用聯(lián)苯雙酯。

3．6會診后治療結(jié)果4d后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示為普通變形桿菌感染，對氨曲南、阿米卡星、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦敏感余耐藥?？紤]患者經(jīng)濟(jì)情況選用阿米卡星抗菌治療。但目前患者皮膚糜爛滲出消失，全身未見新發(fā)水皰、大皰，軀干上肢皮膚淡紅，少量壞死皮膚附著，下腹，雙下肢、臀部原糜爛處愈合，呈嫩紅色見正常皮島，同時護(hù)理上給予了外用慶大霉素濕敷護(hù)理，因此暫不再增加靜脈給藥，加強(qiáng)外部皮膚護(hù)理和環(huán)境衛(wèi)生。肝功能回示ALT270U/L、AST93U/L、GGT395U/L，左下肢水腫較前明顯減輕，右下肢水腫消退。

治療1周后患者病情明顯改善，全身無新發(fā)水皰，四肢、軀干、下腹、臀部滲液消失，皮膚稍干燥，原糜爛滲出愈合，呈嫩紅色見正常皮島。肝功能回示ALT177U/L、AST93U/L、GGT395U/L。治療2周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失，全身無新發(fā)皮疹，上肢、軀干、頭面皮膚淡紅其間分布正常皮島原糜爛滲出部稍紅，雙下肢皮膚約占體表面積30%呈古銅色，正常皮島面積增加，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)加之經(jīng)濟(jì)困難患者不愿再繼續(xù)治療，經(jīng)上級醫(yī)師同意出院。

4討論

從本例重癥藥疹的治療過程分析，患者入院2周患者的病情發(fā)展符合重癥藥疹的病理過程，而病情未得到迅速的控制，可能是由于未給予足量的糖皮質(zhì)激素和大劑量的靜脈丙種球蛋白。再者重癥藥疹的選藥還應(yīng)避免再次過敏，故在本例患者的用藥中使用螺內(nèi)酯和聯(lián)苯雙酯而未使用與醋甲唑胺結(jié)構(gòu)相似的呋塞米和雙克以及較易引起過敏的保肝藥物硫普羅寧。

同時重癥藥疹需加強(qiáng)皮膚護(hù)理和環(huán)境衛(wèi)生，在有確切指針的時候使用抗菌藥物和抗真菌藥物，本例患者在做糜爛處分泌液藥敏加細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)后選擇使用外用的抗菌藥物停用夫西地酸、阿奇霉素。在無用藥指針或藥物療效不明確時，重癥藥疹的用藥應(yīng)遵循簡單的原則。臨床藥師在參與重癥藥疹的會診中，應(yīng)從藥物的結(jié)構(gòu)、藥理學(xué)效應(yīng)、藥物代謝特點(diǎn)、可能引起的不良反應(yīng)及藥物的相互作用為出發(fā)點(diǎn)，給予醫(yī)師和患者有價值的信息，從而使患者盡快的脫離危險期，提高治愈率。