導(dǎo)語(yǔ)：氣管內(nèi)硬膜外聯(lián)合麻醉論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要目的探究氣管內(nèi)硬膜外聯(lián)合麻醉下，硬膜外給藥時(shí)間不同、全麻誘導(dǎo)藥物不同對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的影響。方法開腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，隨機(jī)分為A、B、C、D4組，每組30例。A組摘要：在T8～9經(jīng)硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液6～8ml，再經(jīng)硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml；全身麻醉誘導(dǎo)藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。B組摘要：誘導(dǎo)藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術(shù)中也不使用芬太尼，其余條件同A組。C組摘要：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg，必要時(shí)可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min，經(jīng)硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再經(jīng)硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。D組摘要：誘導(dǎo)藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術(shù)中也不使用芬太尼，其余條件同C組。分別于術(shù)畢后4、8、24、48h觀察視覺模擬評(píng)分（VAS）、鎮(zhèn)痛藥消耗量、惡心、嘔吐、瘙癢等指標(biāo)。結(jié)果A組的藥物消耗量最少、鎮(zhèn)痛效果最好；B組和C組次之；D組的藥物消耗量最大，鎮(zhèn)痛效果最差。結(jié)論硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)麻醉時(shí)，硬膜外麻醉和芬太尼同時(shí)使用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最好。

【超前鎮(zhèn)痛；芬太尼；硬膜外麻醉；氣管內(nèi)麻醉

【AbstractObjectiveTostudytheinfluenceofepiduralanaesthesiaindifferenttimeanddifferentinduceddrugsofgeneralanaesthesiaonpostoperativeanalgesiaundergeneralanesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.Methods120patientsofperforminghepatomaandcarcinomaofstomacharedividedrandomlyintoA，B，C，Dgroup，30patientsineachgroup.GroupA摘要：1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg摘要：Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kg，propofol1～1.5mg/kg，succinycholine2mg/kg.GroupB摘要：fentanylwasnotusedininductionandmaintenanceofgeneralanesthesiaandreplacedbylidocaine1～1.5mg/kg，otherconditionsweresimilartogroupA.GroupC摘要：AfterepiduralpunctureatT8～9，Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kg，propofol2～2.5mg/kg，succinycholine2mg/kg，fentanylwasusedifnecessary.After90minutesofincision，1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg.GroupD摘要：fentanylwasnotusedininductionandduringoperation，whichbeingreplacedbylidocaine1～1.5mg/kgininduction摘要：otherconditionsweresimilartogroupC.VASscore，analgesicdrugcomsume，nausea，vomit，prurituswereobservedat4h，8h，24hand48hafteroperation.ResultsTheeffectofanalgesiaisthebestingroupAandanalgesicdrugconsumeislesser，followedbygroupBandgroupC.GroupDistheworst.ConclusionTheeffectofanalgesiaisthebestwhenfentanylandepiduralanaesthesiaareusedinthesametimeundergeneralanaesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.

【Keywordspreemptiveanalgesia摘要：fentanyl摘要：epiduralanaesthesia摘要：generalanesthesia

超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前即對(duì)傷害性感受加以阻滯而達(dá)到術(shù)后止痛或減輕疼痛的目的。據(jù)此，手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)傷害感受阻滯產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛的差別可為超前鎮(zhèn)痛存在的證據(jù)。目前國(guó)內(nèi)開腹切除肝癌、胃癌較多，麻醉方法一般采用硬膜外聯(lián)合氣管內(nèi)麻醉，此種麻醉方法由于硬膜外給藥時(shí)間不同、全麻誘導(dǎo)藥物不同可能對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生影響。這種影響效果究竟如何呢？是否具有超前鎮(zhèn)痛的功能？國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。因此，筆者設(shè)計(jì)了一組試驗(yàn)，對(duì)此進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，開腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，隨機(jī)分為A、B、C、D4組，每組30例。所有病人均在術(shù)前1天進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）和使用病人控制鎮(zhèn)痛（PCA）泵的練習(xí)。

1.2方法A組摘要：病人入室后，在T8～9行硬膜外穿刺，穿刺成功后，經(jīng)硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，待麻醉平面出現(xiàn)后，再經(jīng)硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。之后行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。麻醉維持使用異氟醚、阿曲庫(kù)銨，必要時(shí)可加芬太尼2～3μg/kg。硬膜外間斷1h給藥3～4ml。B組摘要：誘導(dǎo)藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術(shù)中也不使用芬太尼，其余條件同A組。C組摘要：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。麻醉維持使用異氟醚、阿曲庫(kù)銨，必要時(shí)可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min，經(jīng)硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再經(jīng)硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。之后硬膜外間斷1h給藥3～4ml。D組摘要：誘導(dǎo)藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術(shù)中也不使用芬太尼，其余條件同C組。所有硬膜外操作均由熟練的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，到達(dá)硬外腔的指征為阻力消失。

病人入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SaO2）、雙頻指數(shù)（BIS）。術(shù)中所有病人BIS均控制在40～50之間。所有病人術(shù)畢時(shí)硬外管連接病人控制鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCA泵內(nèi)含嗎啡8mg，氟哌利多5mg，0.5%布比卡因50ml，用生理鹽水稀釋至200ml?；A(chǔ)流量設(shè)定為2.5～3.5ml/kg，PCA量為2ml，鎖定時(shí)間為20min。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血均行記錄，術(shù)中出血＞1000ml、手術(shù)時(shí)間＞5h的病人均從探究中剔除。分別于術(shù)畢后4、8、24、48h觀察VAS、鎮(zhèn)痛藥消耗量、惡心、嘔吐、瘙癢等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料分別使用方差分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

各組病人的年齡、體重均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組手術(shù)時(shí)間為（134±21）min，B組手術(shù)時(shí)間為（144±25）min，C組手術(shù)時(shí)間為（131±25）min，D組手術(shù)時(shí)間為（139±35）min，4組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組術(shù)中出血為（511±201）ml，B組術(shù)中出血為（534±199）ml，C組術(shù)中出血為（498±179）ml，D組術(shù)中出血為（541±221）ml，4組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。4組血流動(dòng)力學(xué)變化、藥物消耗量、VAS評(píng)分及副功能比較，見表1～4。

表1切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化（x±s）

注摘要：各組切皮前比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)；同組切皮前后比較，**P＜0.01

表24組藥物消耗量（x±s，ml）

注摘要：和D組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；和B、C組比較，★P＜0.05；B、C組比較差異無(wú)顯著性

表33組PCEA后VAS評(píng)分（例）

注摘要：A組和B、C組比較，*P＜0.05；和D組比較，*P＜0.01；B、C組和D組比較，*P＜0.05；B、C組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)

表4各組副功能比較（例）

注摘要：A組和D組比較，*P＜0.05；其余各組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)

3討論

超前鎮(zhèn)痛是基于試驗(yàn)的一個(gè)概念，即在傷害刺激之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)可減弱或消除疼痛。Shir等對(duì)前列腺根治性切除的病人分別給以全麻、硬膜外麻醉、全麻加硬膜外麻醉，發(fā)現(xiàn)只有硬膜外麻醉顯示了超前鎮(zhèn)痛功能，硬膜外麻醉時(shí)術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的疼痛不適并處理［1］。Shir認(rèn)為術(shù)中將傳入中樞神經(jīng)的傷害性感受完全阻斷是術(shù)后超前鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵，然而Moiler認(rèn)為術(shù)中完全阻滯傷害性感受是非常困難的。

低強(qiáng)度的手術(shù)刺激，在初始階段及繼發(fā)階段均不能引起試驗(yàn)組和對(duì)照組的疼痛差異，且此低強(qiáng)度刺激不能激發(fā)中樞致敏，此時(shí)術(shù)后疼痛僅是“生理性”而非“病理性”，超前鎮(zhèn)痛失去了功能對(duì)象，可以說(shuō)，只有當(dāng)對(duì)照組達(dá)足夠疼痛強(qiáng)度才能體現(xiàn)試驗(yàn)組的超前鎮(zhèn)痛功能［2］。基于這一點(diǎn)，本探究選擇開腹切除肝癌和胃癌，因?yàn)檫@兩種手術(shù)手術(shù)切口大，且硬膜外推藥時(shí)間差距達(dá)90min，足以造成A、B、C、D組在阻斷疼痛傳入中樞形成差異，A、B、C、D組在血壓、心率方面的差別充分地說(shuō)明了這一點(diǎn)。

各組在鎮(zhèn)痛效果上所顯示的差異可能主要取決于傷害性感受的傳入是否完全阻斷。上腹部手術(shù)的傷害性傳入主要通過軀體感覺、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)假如涉及膈面還可通過膈神經(jīng)傳入；軀體感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)的傳入可被硬膜外阻滯而阻斷；而迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的傳入是不被T4以下的硬膜外阻滯所阻斷的；因此硬膜外阻滯是難以完全阻斷上腹部手術(shù)的傷害性傳入的。

A組和B組在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面顯示出差異。雖B組硬膜外效果良好（切皮后心率和血壓變化不明顯），且復(fù)合氣管內(nèi)麻醉，麻醉深度也夠（所有病人BIS均控制在40～50之間），但A組較之B組多用了芬太尼（芬太尼具有一定的超前鎮(zhèn)痛功能），對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛已能產(chǎn)生影響。

B組和C組在在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面沒有顯示出差別。在B組，切皮前后血壓、心率沒有變化，從理論上來(lái)說(shuō)，傳入中樞神經(jīng)的傷害性感受已完全被阻斷；而C組切皮前后血壓、心率變化很大，傳入中樞神經(jīng)的傷害性感受沒有完全被阻斷，有可能導(dǎo)致中樞敏感化，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方面沒有顯示出差別，其機(jī)制需進(jìn)一步加以探究。

C組和D組在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的差別表明摘要：芬太尼具有一定的超前鎮(zhèn)痛功能，這和一些探究結(jié)果相符［3］。這一點(diǎn)和氧化亞氮相似，有探究表明氧化亞氮能產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛功能［4，5］。部分臨床探究中對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)過程中由于使用了阿片類藥物和氧化亞氮行麻醉維持，從而使實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到傷害性刺激的程度無(wú)明顯差別。

由上可見，硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)麻醉時(shí)，硬膜外麻醉和芬太尼同時(shí)使用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最好。

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