導(dǎo)語：科學(xué)臨床決策的實(shí)施步驟論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)思維科學(xué)決策中國論文職稱論文

本論文由摘要:臨床醫(yī)學(xué)不僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué),更是思維和決策的科學(xué),養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)。本文介紹科學(xué)臨床思維的理論基礎(chǔ)和訓(xùn)練方法,進(jìn)一步闡述科學(xué)臨床決策的實(shí)施步驟,以提高醫(yī)生的臨床思維能力,使其思維真實(shí)與病人的客觀真實(shí)相統(tǒng)一,以便更好地為病人服務(wù)。

關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學(xué),思維,科學(xué),決策

Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.

KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision

臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,從一門古老的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)發(fā)展成為現(xiàn)代的思維和決策科學(xué)。每一個(gè)疾病的病因、發(fā)展、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸,都是無數(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),也是科學(xué)思維的結(jié)晶。疾病診斷和治療的過程,是經(jīng)驗(yàn)思維和理論思維不斷結(jié)合的過程,也是思維和決策不斷演進(jìn)的過程。臨床上,慘痛的教訓(xùn)時(shí)有發(fā)生:心絞痛的病人被誤診為頸椎病而死在去做頸椎X線照片途中、宮外孕的病人被誤診為盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和輸卵管被誤認(rèn)為闌尾而被切除等等。美國雖然醫(yī)療技術(shù)先進(jìn),但每年仍有4400名～9800名住院病人死于醫(yī)療失誤。誤診在條件和技術(shù)水平有限的情況下在所難免,但是若一位醫(yī)生具有科學(xué)的臨床思維,那么誤診和失誤的幾率就會(huì)顯著降低。醫(yī)生不能以病人的生命、血淚和金錢作為成長的代價(jià),而應(yīng)以前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為基墊,逐步成長。科學(xué)的臨床思維不同于臨床經(jīng)驗(yàn),臨床經(jīng)驗(yàn)需日積月累、循序漸進(jìn)的培養(yǎng),其中大多需要反復(fù)更新,吸取教訓(xùn),而思維方式則必須在醫(yī)生進(jìn)入臨床時(shí)就開始正確培養(yǎng),一旦開始時(shí)就養(yǎng)成不正確的思維方式,不僅會(huì)導(dǎo)致類似以上的慘痛教訓(xùn),而且再想改變?nèi)缤薰粕胶途l(wèi)填海,難度大,效率低。因此,擁有科學(xué)的臨床思維方式是每一個(gè)臨床工作者的首要目標(biāo)。

1科學(xué)臨床思維的理論依據(jù)

“科學(xué)思維”有兩個(gè)角度的含義:一是指科學(xué)領(lǐng)域的思維;二是指正確思維和高效思維,本文指后者。盡管新的方法層出不窮,思維仍是人類認(rèn)識(shí)世界最有力的工具。思維是思維主體(人)借助思維工具和手段對(duì)思維客體(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人腦的意識(shí)活動(dòng)。人頭腦中呈現(xiàn)出的無數(shù)念頭,是一種瞬息即逝的思維真實(shí)。由于人的意識(shí)具有自主性和獨(dú)立性,顯然,要使思維系統(tǒng)中無窮的思維真實(shí)與經(jīng)過自然選擇的有限的自然真實(shí)之間實(shí)現(xiàn)同一或同構(gòu)(在哲學(xué)上也稱之主體與客體的同一),必須有一定的條件。在自然結(jié)構(gòu)的演化中,最低自由能是自然結(jié)構(gòu)演化一種極有效的“選擇子”。馬赫的思維經(jīng)濟(jì)原則指出:如果思維模式的選擇也能按最低自由能選擇法則運(yùn)作,則思維真實(shí)與現(xiàn)實(shí)真實(shí)將最有可能表現(xiàn)同構(gòu),我們也就最有可能發(fā)現(xiàn)大自然中隱藏的真理(或科學(xué)規(guī)律)。馬赫的思維經(jīng)濟(jì)原則大體上正確反映了思維的選擇機(jī)制。它表明大自然的“真”與思維模式的“美”在一定程度上是統(tǒng)一的?？茖W(xué)思維就是思維真實(shí)與現(xiàn)實(shí)真實(shí)達(dá)到完美和諧的統(tǒng)一狀態(tài)。我們認(rèn)為,科學(xué)的臨床思維就是醫(yī)生在診治疾病時(shí),其思維真實(shí)與病人客觀真實(shí)完美和諧統(tǒng)一的狀態(tài)。二者要達(dá)到這種狀態(tài)必須有一定的條件。首先,必須在復(fù)雜的機(jī)體中挖掘存在的病癥即自然真實(shí)(客觀事實(shí));其次,主體運(yùn)用邏輯思維在頭腦中形成概念和推理即思維真實(shí),在歸納和總結(jié)的基礎(chǔ)上運(yùn)用因果分析方法,由疾病的表現(xiàn)去尋找病因;最后,采用觀察、試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)等方法驗(yàn)證,在眾多思維真實(shí)中篩選和確定與自然真實(shí)同一的思維真實(shí)。常言道:謬論有千種,真理只有一條。人腦思維活動(dòng)產(chǎn)生出無數(shù)夢(mèng)幻般的思維真實(shí),其中許多思維真實(shí)是虛假的,有的是荒謬的。這些眾多的思維真實(shí),只有與自然真實(shí)同一的思維真實(shí)才能發(fā)揮巨大的促進(jìn)作用,其他的則是延緩甚至阻礙自然的發(fā)展。同樣,醫(yī)生的思維真實(shí)只有與病人的病情(自然真實(shí))同一時(shí),才會(huì)采取正確的處理措施,促進(jìn)病人的康復(fù);否則,極可能做出錯(cuò)誤的判斷,延誤診治時(shí)機(jī),甚至危及生命。

2科學(xué)臨床思維的特點(diǎn)

2.1以客觀真實(shí)為依據(jù)

臨床上醫(yī)生的思維必須以病人的客觀真實(shí)情況為出發(fā)點(diǎn)和依據(jù),所采集的數(shù)據(jù)和資料要確保真實(shí)客觀。因此,醫(yī)生必須做到以下幾點(diǎn):(1)詢問病史要全面。有時(shí)一點(diǎn)小的線索卻是診斷的重要依據(jù),譬如多發(fā)性息肉病病人的家族史資料。有時(shí)一些病史采集不完善會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,例如忽視病人的藥物過敏史而應(yīng)用其過敏的藥物會(huì)使病人面臨生命危險(xiǎn)。(2)體格檢查要仔細(xì)。視、觸、叩、聽等基本技術(shù)方法要掌握,在檢查的過程中要注意與病人交流使其放松,檢查觸痛時(shí)要密切觀察病人的表情,小孩易緊張且痛覺敏感,老年人和農(nóng)民痛閾較高,因此在檢查壓痛有無時(shí)要注意鑒別。(3)以客觀資料為主,主觀資料為輔。實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果、臨床輔助檢查報(bào)告、問診和體檢中發(fā)現(xiàn)的客觀真實(shí)情況等等屬于客觀資料,在分析和診斷時(shí)應(yīng)以這些客觀資料為主。切勿主觀臆測(cè)和先入為主,只注意合乎自己主觀要求的資料,而對(duì)具體事實(shí)任意取舍。這種主觀、片面和不準(zhǔn)確的資料是導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷的常見原因。例如,病人的感覺、病人陳述的或回憶的資料,這些不確實(shí)的資料,不能作為確診依據(jù),在分析和診斷時(shí)僅有參考價(jià)值。

2.2具有動(dòng)態(tài)發(fā)展的視角

病人的病情不可能一成不變,因此醫(yī)生的思維必須緊密圍繞不斷變化的病情。在這動(dòng)態(tài)變化的過程中,每一個(gè)時(shí)刻就是一個(gè)靜止的點(diǎn),這些靜止點(diǎn)上的客觀真實(shí)是病情發(fā)展變化的線索。病人自己和家屬應(yīng)該主動(dòng)告知醫(yī)生新的情況即靜止點(diǎn)的客觀情況,醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該通過一切檢查手段、監(jiān)護(hù)措施和診斷性治療措施密切關(guān)注病人每一個(gè)靜止點(diǎn)的客觀真實(shí),分析病情的進(jìn)展。供靜與動(dòng)相結(jié)合,由靜預(yù)測(cè)動(dòng),由動(dòng)分析靜,辯證地思考和分析病情,不斷達(dá)到思維真實(shí)與病人病情的客觀真實(shí)的統(tǒng)一。例如外科闌尾炎的病人主訴腹痛,這是一個(gè)靜止的點(diǎn)的病癥,醫(yī)生需仔細(xì)詢問腹痛的性質(zhì)和特點(diǎn):腹痛持續(xù)性、部位由全腹逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹,從而將靜止點(diǎn)的病癥與動(dòng)態(tài)變化的病癥相結(jié)合,得出闌尾炎的合理診斷。

2.3具有系統(tǒng)性和整體性

身體某處疾病常常會(huì)引起所屬系統(tǒng)乃至整個(gè)機(jī)體的紊亂,例如,膽總管結(jié)石會(huì)引起膽總管梗阻,繼之膽汁淤積、肝功能受損、全身皮膚黃染、發(fā)熱等等一系列的臨床表現(xiàn)。因此,臨床思維應(yīng)從宏觀上把握疾病的整個(gè)演變過程,從整體上把握疾病變化規(guī)律,從疾病的整體效應(yīng)中分析各個(gè)局部病變。但僅從片面局部的角度思維,往往會(huì)造成一葉蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,醫(yī)生若從局部角度思維,往往會(huì)初步診斷為肩周炎,但是若從機(jī)體整體角度思維,就要考慮到膽囊炎的可能,因?yàn)槟懩已卓赡軙?huì)引起右肩背部神經(jīng)牽涉性疼痛。從病人的整體出發(fā),才能作出全面而正確的診斷。依據(jù)詳細(xì)可靠的病史資料,結(jié)合全面系統(tǒng)的體格檢查,是診斷疾病的最基本的方法,其關(guān)鍵在于調(diào)查要實(shí)事求是,要全面。

3科學(xué)的臨床思維的訓(xùn)練方法

3.1智力激蕩法

智力激蕩法由現(xiàn)代創(chuàng)造學(xué)奠基人美國的奧斯本提出,是一種創(chuàng)造性思維的集體訓(xùn)練法,又稱頭腦風(fēng)暴法,是世界公認(rèn)的應(yīng)用極為廣泛的創(chuàng)新思維能力訓(xùn)練方法之一,這種方法將創(chuàng)造過程中的隨機(jī)性、靈活性、多樣性和自發(fā)性綜合利用起來,通過系統(tǒng)循環(huán)機(jī)制,使創(chuàng)造過程成為一個(gè)典型的系統(tǒng)自組織過程。全體成員組織在一起,不受約束,在寬松和諧的環(huán)境中,自由思考,各抒己見,相互啟發(fā),增加聯(lián)想,產(chǎn)生共鳴,形成良性互動(dòng)的循環(huán)過程,誘發(fā)出更多的思維火花和創(chuàng)造成果。其中思維主體的各種觀點(diǎn)在超循環(huán)綜合力的作用下,自覺地對(duì)劣勢(shì)進(jìn)行淘汰,對(duì)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜合,系統(tǒng)中各部分彼此協(xié)同,將存在著差異、相互矛盾的部分聯(lián)合成為一種優(yōu)勢(shì)兼容的創(chuàng)新思想,各種觀點(diǎn)在循環(huán)中得到升華。根據(jù)智力激蕩法原理,在臨床工作中,疑難病例的討論是行之有效的方法。其優(yōu)點(diǎn)在于:第一,可以激起參與者的思維活動(dòng)。根據(jù)討論組織者會(huì)前提供的臨床資料,與會(huì)者紛紛開動(dòng)腦筋思考,把自己的經(jīng)驗(yàn)思維與理論思維相結(jié)合,提出各自的診斷和診治方案;第二,可以匯集各家之長,從不同的角度去思考問題,開拓了與會(huì)者的視野;第三,最后組織者將病例的診斷和治療經(jīng)過和臨床結(jié)局公布,使與會(huì)者看到自己的不足,學(xué)習(xí)借鑒他人的思維方式。

3.2典型病例法

歐美發(fā)達(dá)國家多年前已實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)病人”、機(jī)器人教具等典型病例法來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的思維。臨床工作中,醫(yī)生多采集典型病例,分析診斷和治療過程中的每一個(gè)思維方式和決策依據(jù),通過與病人互動(dòng)中訓(xùn)練邏輯推理和整合能力,磨練溝通技巧,提高理論聯(lián)系實(shí)際的能力,提高思維和決策能力。譬如,在各種急腹痛的病征中挖掘出“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的客觀真實(shí)病癥,從而建立“急性闌尾炎”的診斷,然后經(jīng)過手術(shù)治療來檢驗(yàn)思維的真實(shí)性。這種典型病例法可以訓(xùn)練醫(yī)生尋找思維真實(shí)與病人客觀真實(shí)的統(tǒng)一條件和結(jié)合點(diǎn),使其意識(shí)到書本理論知識(shí)的重要性和指導(dǎo)作用,體會(huì)到臨床病癥的多變性和臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性,并認(rèn)識(shí)到臨床每個(gè)病人都是二者的結(jié)合即共性與個(gè)性的統(tǒng)一。臨床思維典范化的精髓即理性認(rèn)識(shí)指導(dǎo)感性認(rèn)識(shí),感性認(rèn)識(shí)歸納出理性認(rèn)識(shí),簡(jiǎn)言之,運(yùn)用已學(xué)的概念化、模式化或近似公理的知識(shí)分析患者的臨床資料,在復(fù)雜的臨床資料中尋找共性和個(gè)性的方面。臨床思維典范化遵循了循序漸進(jìn)、由淺入深的認(rèn)識(shí)過程,增強(qiáng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力,達(dá)到深入分析、融會(huì)貫通的效果,提高常見病、多發(fā)病的診治能力,為臨床醫(yī)生提供一把開啟疾病診斷和治療大門的智慧鑰匙。

3.3基于問題的學(xué)習(xí)法

基于問題的學(xué)習(xí)法(problembasedlearning,PBL)最早在美國的醫(yī)學(xué)教育中使用,組織者在具體的病例中提煉出典型的問題,訓(xùn)練者通過研究這些問題,提出自己的推理思路,給出最終的診治方案。這種思維培訓(xùn)方法在構(gòu)建主義理論和加德納多元智力理論的推動(dòng)下,日益受到重視。其優(yōu)點(diǎn)在于:第一,調(diào)動(dòng)訓(xùn)練者學(xué)習(xí)興趣,促使其閱讀書籍和收集資料,成為自主的學(xué)習(xí)者;第二,能夠使訓(xùn)練者認(rèn)識(shí)到理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)生活的聯(lián)系,能夠?qū)W以致用,提高其分析問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力;第三,提高訓(xùn)練者多角度思考問題的能力,啟迪智慧、促進(jìn)交流,共同提高,有效合作。例如,有關(guān)預(yù)防性抗生素和抗生素合理應(yīng)用的問題,可以選擇某個(gè)胃大部分切除術(shù)后第二天的病例,讓訓(xùn)練者討論并制訂下一步抗生素實(shí)施方案。組織者讓訓(xùn)練者分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理者、病人、病人家屬、抗生素供應(yīng)商、社區(qū)管理者等不同的問題解決者角色,使其領(lǐng)會(huì)角色任務(wù)后各自收集整理資料尋求解決問題的方案,然后討論并確定問題解決方案;最后通過追蹤臨床變化,驗(yàn)證方案的效果。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生們選擇那些能引發(fā)思維沖突的動(dòng)態(tài)問題進(jìn)行思維訓(xùn)練,可以培養(yǎng)換角度思維能力和發(fā)散思維能力。

4科學(xué)的臨床決策

科學(xué)的臨床思維就是思維真實(shí)與自然真實(shí)完美、和諧的統(tǒng)一,這是一個(gè)理想而完美的境界?，F(xiàn)實(shí)中,由于臨床醫(yī)學(xué)是證據(jù)科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)科學(xué),醫(yī)生對(duì)臨床疾病的診斷和治療很難完全達(dá)到這種“真”與“美”的境界,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是隨著科學(xué)的發(fā)展和研究的深入而不斷進(jìn)步和完善,逐步達(dá)到客觀世界的“真”與“美”。例如人們對(duì)痔的認(rèn)識(shí),肛墊下移學(xué)說取代靜脈曲張學(xué)說,帶來痔外科治療的革命性進(jìn)展。目前醫(yī)學(xué)信息資源發(fā)展迅速,臨床重要研究、越來越強(qiáng)有力的證據(jù)、新的更好的方法層出不窮,世界每天有25000種生物醫(yī)學(xué)期刊在發(fā)行,每天出版的醫(yī)學(xué)文章有約8000篇,大量名不副實(shí)的證據(jù)使好的信息資源的效用大打折扣,醫(yī)生如何從這些眾多醫(yī)學(xué)資源中選擇和獲取當(dāng)前最佳證據(jù)離不開科學(xué)的思維方式和決策步驟。對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的年輕醫(yī)生,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),掌握科學(xué)的思維方式和決策步驟去尋找最佳證據(jù)尤為重要。

科學(xué)的臨床決策步驟概括起來稱為“5A程序”即提出問題(ask)、尋找問題證據(jù)(acquire)、評(píng)價(jià)證據(jù)(ap2praise)、應(yīng)用證據(jù)(apply)和評(píng)價(jià)結(jié)果(assess)。第一步是從臨床工作中提出問題。那些習(xí)以為常的治療措施、那些無法克服的難題、那些每天重復(fù)的工作等等都可以成為問題被提出。許多人每天都在做的同樣的事本論文由整理提供

情可能并不完全正確,一個(gè)錯(cuò)誤的概念不會(huì)因?yàn)楸辉S多人很長時(shí)間接受而變成正確的概念。第二步,尋找證據(jù)。課本和書籍是人們常用的尋找答案和證據(jù)的途徑,然而這些知識(shí)常常是過時(shí)的,目前流行的4S信息服務(wù)系統(tǒng)可以幫助人們迅速通過Intnet找到最新的證據(jù)。4S信息服務(wù)系統(tǒng)即研究(studies)、綜合(syntheses)、摘要(synopses)和系統(tǒng)(systems),證據(jù)的強(qiáng)度依次逐步增強(qiáng)。系統(tǒng)證據(jù)強(qiáng)度最高,系統(tǒng)整合并簡(jiǎn)要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù),并通過電子病案和病人的具體情況自動(dòng)鏈接相關(guān)信息,常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)。當(dāng)沒有循證信息系統(tǒng)來解決臨床問題時(shí),單個(gè)研究的摘要和綜述就成為次好的資源。常用的摘要網(wǎng)站是。如果需要更詳盡的證據(jù)或身邊沒有摘要型證據(jù),那么就可以利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服務(wù)。如果以上各S都無法解決問題,就該轉(zhuǎn)向原始研究,這級(jí)證據(jù)強(qiáng)度最低,常用的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站是PubmedMedline。第三步,評(píng)價(jià)證據(jù)。評(píng)價(jià)證據(jù)可以采用VIP系統(tǒng),即可信度(validity)、重要性(importance)和實(shí)用性(practiceapplication),前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究可信度最高。第四步,應(yīng)用證據(jù)。將全面獲得的目前最新的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床工作中。第五步,評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上5個(gè)步驟不斷循環(huán),從而促進(jìn)科學(xué)臨床思維的形成與發(fā)展,以便做出科學(xué)的臨床決策,最終提高臨床診治水平和能力。

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