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摘要：隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國的不斷推廣，部分農(nóng)民看病難的問題確實(shí)得到了有效的解決，但是此制度在實(shí)施過程中仍然出現(xiàn)了很多問題。河南省濮陽縣就屬于其中的一例。文章從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方面出發(fā)，分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在濮陽縣推廣實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題和原因，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療；政府；醫(yī)院機(jī)構(gòu)；農(nóng)民

一、濮陽縣新型合作醫(yī)療制度推行的現(xiàn)狀

2006年2月1日，濮陽縣正式實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括：定點(diǎn)村衛(wèi)生所、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、縣直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。廣大農(nóng)民只要每人次繳納10元錢參加合作醫(yī)療，就可以得到一個(gè)和存款折一樣的“濮陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證”并給與注冊(cè)登記，繳納的合作醫(yī)療金在醫(yī)療證上“存”著，持證可以在鄉(xiāng)、村兩級(jí)以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，得病住院時(shí)，就會(huì)得到政府的補(bǔ)償。制度實(shí)施過程中，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方面的關(guān)系為：農(nóng)民向政府集資，然后政府補(bǔ)貼部分資金，投入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再在政府的監(jiān)管下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療服務(wù)的方式返還給農(nóng)民。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政府負(fù)責(zé)受其監(jiān)管，政府對(duì)農(nóng)民負(fù)責(zé)受其監(jiān)督，各盡其職。

（一）資金來源

資金的籌辦方法是農(nóng)民每人交10元，省市縣20元（省10元、市4元、縣6元），國家財(cái)政補(bǔ)助20元。其中的政府投入占全部資金的80%，農(nóng)民自身投入占20%?？h政府每年年末向農(nóng)民反饋資金投入的信息，接受監(jiān)督。

（二）監(jiān)管方面

縣、鎮(zhèn)兩級(jí)政府根據(jù)新型合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)）及其辦公室，對(duì)相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督。內(nèi)部實(shí)行人員負(fù)責(zé)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)新型合作醫(yī)療辦公室對(duì)各村劃片管理。管理內(nèi)容包括：政策的下達(dá)、醫(yī)院資金的投入、農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷和在農(nóng)民看病中出現(xiàn)的各種問題。

（三）補(bǔ)償措施

補(bǔ)償措施分為非住院醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)兩類。非住院醫(yī)療費(fèi)：鄉(xiāng)、村兩級(jí)以上門診看病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人繳納的每人10元及政府補(bǔ)助中再拿出2元所支付，采取家庭賬戶方式運(yùn)作。住院醫(yī)療補(bǔ)償又分為三種情況。其中每人每年累計(jì)補(bǔ)助不得超過10，000元。

情況一：凡在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院超過三天，住院費(fèi)用超過家庭個(gè)人賬戶金額時(shí)既可享受補(bǔ)助。具體補(bǔ)償比例如表1：

情況二：凡在縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院、費(fèi)用超過縣級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)的可享受縣級(jí)大額補(bǔ)助。持“醫(yī)療證”、本人或戶主身份證、病歷或雙聯(lián)處方、出入院證明、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等有效證件到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦（新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室）按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。具體補(bǔ)償比例如表2：

情況三：凡在縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不予報(bào)銷。因急癥在縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療按有關(guān)規(guī)定持相關(guān)手續(xù)到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦報(bào)銷。

（四）縣政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳工作

縣政府對(duì)新型制度的宣傳通過政策下達(dá)和電視媒體兩種方式進(jìn)行。

二、新型醫(yī)療制度實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題

（一）監(jiān)管方面不到位

縣、鎮(zhèn)兩級(jí)政府根據(jù)合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)）及其辦公室，管理和監(jiān)督的頻率、范圍、效果受到職能、權(quán)限、經(jīng)費(fèi)、人員等條件的限制，管理和監(jiān)督達(dá)到實(shí)時(shí)有效的要求難度太大。監(jiān)督檢查的成果難以鞏固，管理監(jiān)督成本太大。一些鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和管辦的負(fù)責(zé)人無視農(nóng)民遞交的合理的報(bào)銷單、私通非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無視定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為等違反規(guī)定的現(xiàn)象。

（二）補(bǔ)償方面

1、門診看病補(bǔ)償方面。濮陽縣合作醫(yī)療門診補(bǔ)償采用門診基金鎮(zhèn)級(jí)包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費(fèi)用總額20%予以補(bǔ)償，在村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高補(bǔ)償額不得超過2元。盡管實(shí)行了“專用處方、發(fā)票、門診補(bǔ)償臺(tái)帳、《醫(yī)療證》補(bǔ)償記錄”四項(xiàng)核對(duì)的管理和結(jié)算辦法，同時(shí)按月使用計(jì)算機(jī)審核結(jié)報(bào)的手段，健全補(bǔ)償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉(xiāng)村醫(yī)生套取合作醫(yī)療補(bǔ)償資金、克扣參合人員門診補(bǔ)償資金、縣鎮(zhèn)兩級(jí)合管辦對(duì)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理力量薄弱等問題。

2、住院醫(yī)療補(bǔ)償方面。濮陽縣規(guī)定合作醫(yī)療住院補(bǔ)償不設(shè)起付線，最高補(bǔ)償額為10，000元。凡參合人員因?。▊┳≡旱?，其合理住院費(fèi)用按分段累進(jìn)方式可獲得10%至60%的補(bǔ)償。在住院費(fèi)用補(bǔ)償方面采取了“持證辦理住院手續(xù)、住院登記、專管員驗(yàn)證補(bǔ)償、計(jì)算審核結(jié)算”等管理辦法，但在具體補(bǔ)償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負(fù)傷、交通事故等第三者責(zé)任、隱瞞?。▊┣?、變更藥品和診療項(xiàng)目等問題，存在不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)影響住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膯栴}，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)定向參合病人提供住院費(fèi)用發(fā)票、清單、出院記錄、住院病案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)，不履行合同義務(wù)，少支付或拒絕支付應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院支付的補(bǔ)償費(fèi)用的問題。

三、制度推行過程中出現(xiàn)問題的原因分析

合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)恼鎸?shí)性是合作醫(yī)療制度優(yōu)越性的根本所在。合作醫(yī)療補(bǔ)償真實(shí)性不能得到保證，農(nóng)民群眾對(duì)合作醫(yī)療制度就不可能予以支持和參與，就會(huì)嚴(yán)重影響政府在農(nóng)村群眾中的形象，也背離了政府推行合作醫(yī)療制度的初衷。

（一）政府方面

1、投入不公平?？h一級(jí)的醫(yī)院大多設(shè)備齊全，而且縣政府每年還撥一定的經(jīng)費(fèi)予以維修。2006年2月份縣政府還投資1200萬在縣第一人民醫(yī)院修建優(yōu)質(zhì)病房樓。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的醫(yī)院設(shè)備緊缺，有的鄉(xiāng)醫(yī)院連普通的骨折都無法進(jìn)行有效的診治。如此造成了縣級(jí)醫(yī)院壓力過大，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院卻“門可羅雀”。人才方面，縣級(jí)醫(yī)院的護(hù)士都要求有本科文憑，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院大多是縣級(jí)醫(yī)院下放下來的，技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員都要上調(diào)，留下來的微乎其微。

2、制度不健全和管理人員素質(zhì)低導(dǎo)致監(jiān)管不到位。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

目前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過程中，一面改善硬軟條件提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，一面追求醫(yī)療服務(wù)利益的最大化，這已成了不爭(zhēng)的事實(shí)。合作醫(yī)療基金封閉運(yùn)行，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益沒有直接利害關(guān)系，卻能夠直接刺激定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療藥品收入的增長。合作醫(yī)療制度為了最大限度地方便參保群眾，實(shí)行合作醫(yī)療補(bǔ)償即時(shí)兌付的辦法。因此，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了個(gè)人和單位的利益，用非正當(dāng)方式吸引病人就醫(yī)，借合作醫(yī)療補(bǔ)償之便，行非正當(dāng)醫(yī)療之事，弄虛作假，甚至拉攏賄賂政府管理人員，騙取資金。

（三）農(nóng)民方面

一部分農(nóng)村群眾對(duì)合作醫(yī)療制度仍有懷疑、觀望的態(tài)度，同時(shí)又期望個(gè)人擁有一份政府提供并監(jiān)管的醫(yī)療保障，因?yàn)樾麄靼l(fā)動(dòng)不細(xì)致、不深入，合作醫(yī)療工作還處于試點(diǎn)階段，其優(yōu)越性尚未充分顯現(xiàn)出來，農(nóng)村群眾不相信，怕吃虧，在籌資辦證階段不愿交費(fèi)，有的是交費(fèi)時(shí)在外務(wù)工，錯(cuò)過了交費(fèi)期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償，鄉(xiāng)村醫(yī)生礙于情面，送人情，合作醫(yī)療基金變成了“唐僧肉”。極個(gè)別農(nóng)戶確實(shí)交不起個(gè)人負(fù)擔(dān)資金，在遇有大病生病時(shí)，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當(dāng)手段獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償。

四、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)建議

（一）政府合理改善資金管理

1、合理分配，消除縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不公平。資金方面，首先，消除政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必要的投入，如上面提到的濮陽縣第一人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)病房樓的投資，為條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院配置必要的醫(yī)療設(shè)備，適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療能力；人事方面，對(duì)全縣醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理人事調(diào)整，另外派部分業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“下鄉(xiāng)蹲點(diǎn)”，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、提高籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)合作醫(yī)療保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的籌資機(jī)制；二是提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，做大基金規(guī)模，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力；三是科學(xué)合理制訂補(bǔ)償方案，讓群眾得到實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。

（二）政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合，建立完善的管理監(jiān)督制度

1、合作醫(yī)療補(bǔ)償稽查工作期待法律支持。目前，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)補(bǔ)償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協(xié)議約定條款，追究違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任；二是按醫(yī)療衛(wèi)生管理辦法，進(jìn)行內(nèi)部管理罰款。目前，這個(gè)問題已經(jīng)現(xiàn)實(shí)地?cái)[在政府面前，但各地的做法不盡相同，實(shí)際操作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和效果差距很大，迫切需要予以規(guī)范，迫切需要法律法規(guī)的支持。

2、考核招聘合作醫(yī)療辦公人員，實(shí)行人員系統(tǒng)內(nèi)部人事制度。在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員編制緊張，辦公經(jīng)費(fèi)短缺的情況下，全縣和管辦人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，定期不定期輪換，實(shí)行業(yè)績(jī)考核與日常工作考核相結(jié)合的考核制度，業(yè)績(jī)考核成績(jī)與獎(jiǎng)金掛勾。和管辦人員工資福利待遇與獎(jiǎng)金來源渠道從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按參合人員醫(yī)療費(fèi)用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離和管辦人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系，排除單位因素對(duì)和管辦人員監(jiān)督工作的影響。

3、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。深化醫(yī)療體制改革是農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必由之路。加大農(nóng)村醫(yī)療投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)整頓力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格是農(nóng)村群眾的迫切要求，合作醫(yī)療制度的建立和完善離不開農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)實(shí)。深化醫(yī)療體制改革是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的必要條件。濮陽縣合作醫(yī)療辦公室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過合同方式要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改善就醫(yī)條件，提高服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)管理手段，堵塞管理和監(jiān)督環(huán)節(jié)中的漏洞，推廣并普及計(jì)算機(jī)信息管理模式，讓參合群眾從合作醫(yī)療制度中實(shí)實(shí)在在地獲得實(shí)惠。

（三）由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，在全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)人員大練兵活動(dòng)，提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

一是做到完善醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲制度，“進(jìn)則獎(jiǎng)，退則下”。二是鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員接受業(yè)務(wù)再培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)。

濮陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣告訴我們，合作醫(yī)療確實(shí)符合了大多數(shù)農(nóng)民的心意，完成了廣大農(nóng)民多年來的心愿，但是要想以后更好的實(shí)施推進(jìn)該項(xiàng)制度，政府要真正做到投入的公平、實(shí)施的公正和信息的公開，充分體現(xiàn)出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真實(shí)性和公平性的優(yōu)點(diǎn)，才能真正解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。

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