導(dǎo)語(yǔ)：老年糖尿病規(guī)范化管理探析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

來(lái)自我院2009年1-10月門診及住院按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年中國(guó)糖尿病指南標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病的60歲及以上老年患者500例(醫(yī)院組),4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照同樣診斷標(biāo)準(zhǔn)納入社區(qū)管理的60歲及以上糖尿病患者500例(社區(qū)組)。

1.2方法

收集患者的一般情況(姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、工作單位、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等);基本資料(身高、體重、血壓、脈搏、腰圍、臀圍、體重指數(shù)、腰/臀圍比值等);生活行為習(xí)慣(心理狀況、睡眠情況、情緒、飲食習(xí)慣、是否控制飲食、體育鍛煉情況、吸煙史、飲酒史、遵醫(yī)行為等);同住家庭其他成員生活習(xí)慣(是否吸煙、睡眠時(shí)間等);對(duì)糖尿病知曉情況(是否閱讀相關(guān)書籍、有否參加教育講座);有無(wú)合并癥;是否經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖等。入組后醫(yī)院組按照國(guó)際糖尿病管理“五駕馬車”規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)治療,社區(qū)組按照衛(wèi)生部“十八項(xiàng)”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中糖尿病管理指南規(guī)范治療2年。在入組時(shí)、期間和觀察結(jié)束時(shí)均檢測(cè)空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,所有結(jié)果較基線變化情況分析使用ANCOVA模型,糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況分析使用Logistic模型,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線情況分析

兩組老年糖尿病患者入組時(shí)基本情況如下(表1、2)。本次研究應(yīng)調(diào)查1000例,實(shí)際調(diào)查992例(醫(yī)院組500例,社區(qū)組492例)。至結(jié)束時(shí)醫(yī)院組剩余患者467例,脫組33例(其中死亡30例,無(wú)法聯(lián)系3例),登記時(shí)7例漏記身高,11例漏記體重,平均年齡(68.20±6.5)歲,男女比例為(40.26∶59.74),平均身高(164.80±8.20)cm,平均體重(70.20±11.40)kg,BMI(25.80±3.40);社區(qū)組剩余患者437例,脫組55例(其中死亡27例,遷出無(wú)法聯(lián)系28例),平均年齡(69.00±5.90)歲,男女比例為(44.16∶55.84),平均身高(168.00±7.90)cm,平均體重(69.10±9.60)kg,BMI(25.40±3.00);實(shí)際觀察904例,占入組人數(shù)的91.13%。兩組患者年齡均數(shù)相近但男女比例相差較大,兩組人群身高、體重、體重指數(shù)相近。入組時(shí)醫(yī)院組血糖、糖化血紅蛋白高于社區(qū)組。

2.2血糖、糖化血紅蛋白較基線變化情況

2.2.1血糖變化情況:三次隨訪結(jié)果顯示醫(yī)院組空腹血糖控制效果與社區(qū)組相比有顯著差異(P<0.0001),并且隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng),其差異性增大,表明?？浦委煹男Ч麅?yōu)于社區(qū)規(guī)范化治療且有很好的持續(xù)性。隨訪結(jié)束時(shí)社區(qū)組空腹血糖較基線平均上升0.3mmol/L,醫(yī)院組下降1.6mmol/L。

2.2.2糖化血紅蛋白變化情況:入組時(shí)醫(yī)院組糖化血紅蛋白均值高于社區(qū)組,1年后醫(yī)院組平均下降1.6%,社區(qū)組升高0.1%。經(jīng)2年規(guī)范化治療后醫(yī)院組糖化血紅蛋白平均下降1.8%,社區(qū)組僅下降0.1%,兩組間存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2.3糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況:表5提示按照我國(guó)最新糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求(HbA1c<7%),經(jīng)過(guò)2年規(guī)范化治療后,醫(yī)院組有1/2以上的患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),而社區(qū)組只有1/3。如果按照更加嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)要求(HbA1c≤6.5%),醫(yī)院組有>1/3的患者達(dá)標(biāo)而社區(qū)組僅有1/5達(dá)標(biāo)。

3討論

兩組患者入組時(shí)男女比例差別較大能原因:女性老年患者有更好的治療依從性;中國(guó)人均預(yù)期壽命女性高于男性;女性患者更易接受并堅(jiān)持為期2年的連續(xù)觀察;女性糖尿病發(fā)病率高于男性。按照糖化血紅蛋白控制在7%以下結(jié)果顯示:嚴(yán)格的?？埔?guī)范治療,可以使糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率優(yōu)于社區(qū)規(guī)范化治療,但是如果糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格一些(≤6.5%),兩組糖尿病人群的血糖控制達(dá)標(biāo)率明顯偏低,表明我國(guó)的糖尿病患者總體糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率較低,這與我國(guó)2008年全國(guó)流調(diào)的結(jié)果相符。綜合以上結(jié)果,筆者發(fā)現(xiàn)兩組老年糖尿病患者在進(jìn)行為期2年的不同方式的規(guī)范化管理后,糖化血紅蛋白都有所下降,但是醫(yī)院組的效果明顯優(yōu)于社區(qū)組;在糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率上,醫(yī)院組明顯優(yōu)于社區(qū)組;社區(qū)組的空腹血糖有輕度升高,醫(yī)院組則明顯下降。張春槐等進(jìn)行的一項(xiàng)研究也是比較了社區(qū)組與醫(yī)院組在1年期限內(nèi)管理和治療糖尿病患者的效果觀察,結(jié)論為社區(qū)組血糖和糖化血紅蛋白的控制優(yōu)于醫(yī)院組,指出了社區(qū)規(guī)范化治療的優(yōu)勢(shì)。筆者的不同點(diǎn)首先是觀察人數(shù)多,從而結(jié)論更有普遍性;選取糖尿病?？崎T診及住院患者作為醫(yī)院組,由于糖尿病專科完全不同于內(nèi)科門診,專科糖尿病醫(yī)生對(duì)于糖尿病的理論基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)明顯高于普通內(nèi)科醫(yī)生,對(duì)于病情的把握性強(qiáng),控制血糖的達(dá)標(biāo)率更高;另外,他們的觀察僅進(jìn)行了1年,本研究觀察連續(xù)進(jìn)行了2年,長(zhǎng)時(shí)間的觀察更能體現(xiàn)真實(shí)的治療情況,減少偶然因素。本試驗(yàn)在觀察設(shè)計(jì)時(shí)為了配合衛(wèi)生部的“十八項(xiàng)”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,只選取了60歲及以上的老年糖尿病患者,因此實(shí)驗(yàn)結(jié)論僅供60歲及以上糖尿病患者參考,對(duì)于其他年齡組別的糖尿病患者,筆者將在今后的工作中進(jìn)行觀察。社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理是國(guó)家的一項(xiàng)長(zhǎng)期政策。近幾年,隨著我國(guó)衛(wèi)生部門的大力推廣與監(jiān)督,取得了明顯的效果。更多的糖尿病患者從中受益,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病困擾。但是通過(guò)本研究的觀察筆者發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中還存在一些不足之處,它制約了管理水平的提高和服務(wù)質(zhì)量的攀升。筆者認(rèn)為:在社區(qū)實(shí)行糖尿病患者規(guī)范化管理的基礎(chǔ)是糖尿病的知識(shí)宣教,不僅是對(duì)患者同時(shí)更應(yīng)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行更深入的糖尿病知識(shí)普及,這樣才能更好地管理糖尿病患者、滿意的控制血糖、減少并發(fā)癥發(fā)生。其次,要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)糖尿病“金指標(biāo)”糖化血紅蛋白的認(rèn)識(shí)與監(jiān)測(cè)。因?yàn)榱己玫难强刂剖菧p少病痛和經(jīng)濟(jì)支出的根本,而糖化血紅蛋白是血糖控制滿意與否的標(biāo)準(zhǔn)。以上這些是社區(qū)醫(yī)生必須強(qiáng)化的內(nèi)容,這樣可以優(yōu)化社區(qū)糖尿病管理模式,為更多的糖尿病患者獲取更大的利益。

作者:楊永歆 單位:天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科