導(dǎo)語：透析美國醫(yī)療改革借鑒及對中國的啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：雖然中美兩國有著不同的政治、文化、經(jīng)濟(jì)、社會背景，但是，作為為百姓謀求普惠性福祉的醫(yī)療改革，在某些方面是共通的。本文首先對美國醫(yī)改進(jìn)行評述；進(jìn)而比較中美兩國醫(yī)改的異同；最后指出美國醫(yī)改值得中國新醫(yī)改的借鑒之處。本篇文章的研究意義在于基于大量文獻(xiàn)閱讀的基礎(chǔ)上，全方面探討了美國新醫(yī)改及其值得中國新醫(yī)改的借鑒之處。

關(guān)鍵詞：美國醫(yī)療改革；借鑒啟示2008年發(fā)源于美國次貸危機(jī)的金融風(fēng)暴在經(jīng)濟(jì)全球化背景下，不斷向周邊地區(qū)擴(kuò)展，給各國帶來了不同程度的影響。我國政府以此次金融危機(jī)為契機(jī)，果斷地對國內(nèi)經(jīng)濟(jì)增長模式進(jìn)行重大調(diào)整，在保證出口增長的同時，著力拉動內(nèi)需。我國國民消費(fèi)水平不高的重要原因之一在于醫(yī)療保障制度還比較薄弱。為了預(yù)防自己或家人未來發(fā)生疾病無法支付醫(yī)藥費(fèi)，面臨傷亡的風(fēng)險(xiǎn)，每個家庭或多或少地都會留有一筆錢，對貨幣預(yù)防性需求較大，從而導(dǎo)致內(nèi)需不足。內(nèi)需不足已成為制約我國經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重要障礙。

面對金融危機(jī)對我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)，我國政府于2008年l1月9日出臺了投資總額達(dá)4萬億元人民幣的旨在擴(kuò)大內(nèi)需和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的十項(xiàng)措施。其中一個重要舉措就是大力推動新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，努力解除群眾因病致貧、因病返貧的后顧之憂，以促進(jìn)消費(fèi)、擴(kuò)大內(nèi)需。但是，改革醫(yī)療體制、完善醫(yī)療保障制度建設(shè)，并不是短期內(nèi)就可以實(shí)現(xiàn)的，而是一個不斷探索、不斷完善的漸進(jìn)過程。與中國醫(yī)改恰巧碰在一個時間點(diǎn)上的美國醫(yī)改，或許能為我們提供一些借鑒和啟示。

一、美國醫(yī)療改革評述

（一）美國醫(yī)改的根本原因美國政府進(jìn)行醫(yī)改，有政治因素的考慮，也有抵御金融危機(jī)，實(shí)現(xiàn)美國經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的考慮。但是，筆者認(rèn)為，促使美國政府啟動美國近70年來規(guī)模最大的醫(yī)療改革的根本原因是美國現(xiàn)行的醫(yī)療體制實(shí)在難以維繼。

美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有一個惠及全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。美國在公眾醫(yī)療保障方面不僅與歐洲國家相比有天壤之別，甚至不如一些發(fā)展中國家。

美國的醫(yī)療保障制度是混合型的，主要由三大部分構(gòu)成：其一是公有醫(yī)療體系，包括主要面向65歲以上老人和殘障人士的醫(yī)療保健(Medicare)和主要面對低收入群體的醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)；其二是占主要地位的雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)；其三是個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，由個人在市場上購買獲得保險(xiǎn)。這三大部分保險(xiǎn)自成體系，相對獨(dú)立，相互補(bǔ)充。除社會醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主持外，其余醫(yī)療保險(xiǎn)均為私有計(jì)劃，分別由雇主和個人自由選擇、各自負(fù)責(zé)。

導(dǎo)致美國現(xiàn)行醫(yī)保制度難以維繼，促使其改革的因素有以下幾點(diǎn)：

1。醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。近10年來，美醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其他物價(jià)上漲速度的4倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升速度。2000-2006年，美國普通家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。哈佛大學(xué)2005年的一項(xiàng)研究表明，美國每年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有200萬個是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)引起的。2009年，美國人均醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到8160美元，占GDP總量的17。6%。而OECD國家、英國和日本是2000美金左右。

2。政府財(cái)政難以支持。與其他發(fā)達(dá)國家相比，雖然美國政府提供的醫(yī)療保障覆蓋面較窄，但衛(wèi)生保健支出并不少。2003年，美國政府支出占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例高達(dá)45%，如果包括稅收補(bǔ)貼，這一比例接近60%。龐大的醫(yī)療開支成為政府財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān)。不僅如此，由于經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，美國政府支持的醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金預(yù)計(jì)到2016年告罄。從長期來看，快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用是維持聯(lián)邦財(cái)政收支平衡的最大挑戰(zhàn)。

3。醫(yī)療保障沒有全民覆蓋。2007年，美國只有84。

7%的人參加各類健康保險(xiǎn)，包括59。3%的雇主型保險(xiǎn)、13。2%的公有醫(yī)療保險(xiǎn)、8。9%的私人保險(xiǎn)、3。3%的軍隊(duì)保險(xiǎn)；還有大約15。3%（4570萬人）的人沒有被任何健康醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。無醫(yī)保者主要是美國的中低收入群體，他們既沒有窮到要救助，但也沒有能力來購買醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性不足。

4。影響企業(yè)競爭力。美國政府醫(yī)改的主要目的是增強(qiáng)企業(yè)動力、推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展。由于美國醫(yī)療保險(xiǎn)主要是雇主投入型保險(xiǎn)，為了按要求給員工購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，美國企業(yè)的負(fù)擔(dān)越來越重。高昂的醫(yī)療保費(fèi)導(dǎo)致企業(yè)成本大幅提高，利潤空間進(jìn)一步降低，削弱了企業(yè)市場競爭力。美國有些經(jīng)濟(jì)學(xué)家甚至認(rèn)為：通用等國際性公司破產(chǎn)重組的真正原因不是經(jīng)濟(jì)危機(jī)而是醫(yī)療成本危機(jī)。

5。運(yùn)行效率、衛(wèi)生資源的使用效率低下。美國的醫(yī)療費(fèi)用開支無論相對值還是絕對值都是世界第1，美國每年投入的醫(yī)療費(fèi)用金額占世界醫(yī)療費(fèi)的40%。然而，一方面美國擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和手段，醫(yī)療資源極為豐富，醫(yī)療收入遠(yuǎn)超其他國家同行；但另一方面，美國國民平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量卻低于許多發(fā)達(dá)國家，人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達(dá)國家，這與其高額的醫(yī)療費(fèi)用開支極不相稱。

（二）美國醫(yī)療改革的內(nèi)容1。美國醫(yī)改的原則與目標(biāo)。美國醫(yī)改原則為以下7項(xiàng)：①保證選擇性，每個美國人都能選擇自己的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)生；②控制成本，減少只增加成本不改善醫(yī)療作用的無效行為；③保護(hù)家庭財(cái)政健康，必須減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和其他醫(yī)療支出，保證人們在患重病時不會破產(chǎn)；④在預(yù)防疾病和保健方面增加投入；⑤醫(yī)療保險(xiǎn)的可流動性，人們的醫(yī)療保險(xiǎn)不能再鎖定在一個就業(yè)崗位上。⑥全民普遍原則，每個美國人都應(yīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)；⑦改善患者安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨后，奧巴馬將這些醫(yī)改原則提煉為3個：削減成本、保證質(zhì)量、公立保險(xiǎn)選項(xiàng)。

美國政府醫(yī)療改革所期望達(dá)到的兩個基本目標(biāo)是：建立覆蓋全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，降低成本、提高效率。

2。美國醫(yī)改的具體措施。美國政府此次醫(yī)改的受惠對象主要是三類人：第一，有保險(xiǎn)的人獲得更加穩(wěn)定和實(shí)惠的醫(yī)療保障。改革首先將使保險(xiǎn)公司不再拒付。限制“經(jīng)驗(yàn)性”保費(fèi)定價(jià)，即不允許根據(jù)以往的病情經(jīng)歷來定價(jià)，實(shí)行社區(qū)統(tǒng)一定價(jià)，防范保險(xiǎn)公司拒付，限制醫(yī)療費(fèi)用額度，取消預(yù)防性服務(wù)額外收費(fèi)，同時在制度上保證不再發(fā)生因病治窮現(xiàn)象。第二，對于沒有保險(xiǎn)的人，美國政府會為這類人提供有一定質(zhì)量的、價(jià)格便宜的醫(yī)療保險(xiǎn)，并創(chuàng)造性地提出了要建立保險(xiǎn)交易所，即讓所有的保險(xiǎn)計(jì)劃在非常透明、公開的保險(xiǎn)交易所里進(jìn)行買賣，消費(fèi)者可以貨比三家后選擇自己覺得滿意的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。第三，美國政府還提出向小企業(yè)主提供稅收的優(yōu)惠政策，提供政府的保險(xiǎn)計(jì)劃供選擇，同時向排除在交易所之外的“高風(fēng)險(xiǎn)”人群提供資助的保險(xiǎn)。

具體說來，美國政府此次醫(yī)改采取的措施包括以下6條：①為原本無力購買醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭提供稅務(wù)優(yōu)惠以鼓勵其參保；②新設(shè)“小企業(yè)健康稅務(wù)優(yōu)惠計(jì)劃”，推進(jìn)小企業(yè)為員工團(tuán)購醫(yī)療保險(xiǎn)；③放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險(xiǎn)和州立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的加入資格標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大其覆蓋面；④對兒童實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)；⑤要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險(xiǎn)，或者參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)；⑥新設(shè)“國民健康保險(xiǎn)交易”項(xiàng)目，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險(xiǎn)。二、中美新醫(yī)改的比較完善的社會保障制度，從短期看，是危機(jī)下維持社會穩(wěn)定有序運(yùn)轉(zhuǎn)的穩(wěn)定器；從長期看，可促進(jìn)消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需，使我國經(jīng)濟(jì)面對復(fù)雜多變的國際經(jīng)濟(jì)環(huán)境能夠健康地可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障作為社會保障的重中之重，推動新一輪醫(yī)療改革，深化醫(yī)改成為我國政府重視民生的一個重要舉措。2009年4月日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》相繼出臺，我國新一輪醫(yī)改正式啟動。

本次新醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高（《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》）。那么，中美兩國新醫(yī)改有何異同？

（一）中美新醫(yī)改的相似之處

1。都有走出金融危機(jī)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的需要。在全球金融危機(jī)的大背景下，中美兩國不約而同地啟動新一輪的醫(yī)療改革。作為具有巨大國際影響力的兩個大國，能否以醫(yī)療衛(wèi)生改革作為突破口，為金融危機(jī)下國內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會的可持續(xù)發(fā)展提供保障，為全球經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇轉(zhuǎn)好提供新動力，值得世界的關(guān)注與期待。

2。改革推進(jìn)方式相同。中美兩國的醫(yī)改都采用漸進(jìn)主義方式，自上而下，繼承和創(chuàng)新結(jié)合，并且都以政府為主導(dǎo)。中國醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公益性，在各個層次加大政府財(cái)政支持力度，以求完善基本醫(yī)療保障體系的建立。

3。改革原則與目標(biāo)一致。中美醫(yī)改基本原則類似：堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位；堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合；堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，把解決當(dāng)前突出問題與完善制度體系結(jié)合起來。

美國醫(yī)改的方向和中國也基本一致。實(shí)際上各國醫(yī)改都有兩個大方向，一個是公平，一個是效率。中美兩國的新醫(yī)改都是力求通過改革使公平和效率能夠同時得到改善。此外，兩國的醫(yī)改目標(biāo)也是一致的，即為公民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的覆蓋全民的醫(yī)療服務(wù)與保障。

（二）中美新醫(yī)改的不同之處

1。市場化程度不同。美國的醫(yī)療保障體系已經(jīng)高度市場化，因此，改革的重點(diǎn)不再是引入市場機(jī)制，而是如何在現(xiàn)有體制下通過加強(qiáng)政府管理來提高效率。但是，中國的醫(yī)療保障長期以來還是過多地依賴于政府指導(dǎo)，因此，我國醫(yī)療改革的一個重點(diǎn)是研究如何完善政府職能，提高管理效率；另一個重點(diǎn)則是研究如何完善市場競爭機(jī)制。

2。改革覆蓋面不同。中美兩國醫(yī)療改革的最大不同在于改革的領(lǐng)域、對象不同。美國只是通過改革建立一種新的醫(yī)療保障制度，而不動醫(yī)療服務(wù)體系。因?yàn)槊绹话胍陨厢t(yī)院是民營非營利性組織，而不是公立醫(yī)院。這些民營組織的經(jīng)營機(jī)制、管理體制不是政府所能干預(yù)的，聯(lián)邦政府只能在醫(yī)療保障制度的改革上有所作為。而中國醫(yī)改范圍要大得多，既包括醫(yī)療保障體系改革，也包括醫(yī)療服務(wù)體系改革、公立醫(yī)院改革以及基本藥物制度建立等。

此外，中國的醫(yī)療保障制度是改革和發(fā)展并存，如加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生防疫體系，這些是屬于發(fā)展的內(nèi)容。

三、美國醫(yī)療改革的借鑒及對中國的啟示雖然中美兩國面臨不同的政治體制、文化背景和相異的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，但是各國的醫(yī)療改革在某些方面是共通的。因此，美國的醫(yī)改或許可以為我國醫(yī)療改革提供一些借鑒與啟示。

第一，通過信息化使醫(yī)改質(zhì)量提高。奧巴馬政府醫(yī)療改革的成功一定程度上歸功于其利用傳輸速度極快、交流成本極低的互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行宣傳。在高效的互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，各種公共事務(wù)和非機(jī)密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。在中國實(shí)行醫(yī)療信息化，不僅符合醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要，更能以此為契機(jī)，為進(jìn)一步提高政府在公共事務(wù)和行政領(lǐng)域的管理能力和管理績效提供經(jīng)驗(yàn)。

第二，加強(qiáng)政府的監(jiān)管。奧巴馬在本次醫(yī)改中尤為強(qiáng)調(diào)政府對全民醫(yī)療保險(xiǎn)所必須承擔(dān)的職責(zé)，并致力于通過政府的介入對醫(yī)療市場形成有效的制約和規(guī)范。在我國要對醫(yī)療市場實(shí)行有效的制約和規(guī)范，必須改革一些現(xiàn)有管理體制，比如對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行管辦分離、醫(yī)藥分家等。

第三，努力實(shí)行全民普惠式醫(yī)保。按照新醫(yī)改法案，大多數(shù)美國民眾都被要求購買醫(yī)療保險(xiǎn)。但失業(yè)者、個體戶以及未獲得雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)者可以到“醫(yī)療保險(xiǎn)交易所”購買不同種類的保險(xiǎn)，政府還會對低收入者提供補(bǔ)助，使其以很低的價(jià)格買到全額保險(xiǎn)。我國新醫(yī)改方案中也應(yīng)對不同人群區(qū)別對待，實(shí)行不同層次的醫(yī)療保障，進(jìn)一步加大各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，切實(shí)緩解看病難、看病貴的問題。

第四，高度的政策可操作性。美國規(guī)范化的政策制定過程值得中國醫(yī)改借鑒。奧巴馬政府的醫(yī)改方案實(shí)現(xiàn)了具體到數(shù)字、部門的政策設(shè)定。這樣清晰、規(guī)范的改革方案，不僅有利于各個職能不同的執(zhí)行機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確履行職責(zé)，也有利于各機(jī)構(gòu)在完全公平透明的情況下對醫(yī)改政策進(jìn)行辯論和調(diào)整。我國也應(yīng)該更重視改革政策制定的清晰性和可操作性，為各有關(guān)部門及大眾算一筆明白賬。

第五，注重政府與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合。與市場化程度較高的美國醫(yī)療體系不同，長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)保障一直處在較強(qiáng)的政府主導(dǎo)力量之下。美國此次醫(yī)改雖然強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)作用，但是市場作用仍受到重視。因此我們制定醫(yī)改方案時，要充分發(fā)揮“有形手”和“無形手”的作用，走政府與市場相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)之路。協(xié)調(diào)好公有醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系：社保醫(yī)療是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。

第六，注重協(xié)調(diào)公私資本的合作。美國醫(yī)改的關(guān)鍵是加強(qiáng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私營機(jī)構(gòu)和民眾的合作。鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，對于完善醫(yī)療保障體制、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著積極作用。對此，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)該鼓勵和引導(dǎo)社會資本對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行投資，協(xié)調(diào)好公私資本的合作，加大對私有醫(yī)院的監(jiān)督力度，提高私營機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。

“取其精華、去其糟粕”，中國如能在此次新醫(yī)改過程中不斷吸取各國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，兼聽各方意見，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，勇于突破阻礙、排除困難，那么，不僅能為13億國民帶來實(shí)實(shí)在在的福音，解決長久以來“看病難、看病貴”的社會難題，更能夠穩(wěn)定居民的消費(fèi)預(yù)期，拉動內(nèi)需，取得抵御金融危機(jī)的勝利，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)長遠(yuǎn)可持續(xù)的健康發(fā)展。