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【論文關(guān)鍵詞】政府財政公共衛(wèi)生體系投入

【論文摘要】政府財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入要注重導向作用，關(guān)鍵在于喚起社會民眾健康防病的意識，幫助民眾建立健康生活方式的規(guī)范，構(gòu)筑起全社會堅實的公共衛(wèi)生體系。在這個體系中，建設(shè)社區(qū)為基礎(chǔ)的疾控、醫(yī)院、社區(qū)三位一體防控體系尤為重要。從政府層面建立起穩(wěn)定的疾病預防控制經(jīng)費渠道;公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理和機制，更好地承擔臨床救治;在社區(qū)組建一支高水平的全科醫(yī)師工作團隊，以加強健康教育，幫助樹立健康的生活方式，加強健康促進以減緩慢性疾病的發(fā)生，從而減少疾病的發(fā)生和發(fā)展，減少因治療疾病消耗的衛(wèi)生費用。

社會公共衛(wèi)生的需要是社會公共需要的重要組成部分。當前政府對公共衛(wèi)生的投人在不斷加大，但相對社會發(fā)展和人民需求而言仍有較大不足。當務(wù)之急是引起全社會的高度重視，發(fā)動全社會的力量盡快構(gòu)筑起全社會堅實的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)體系，從而減少疾病的發(fā)生和發(fā)展，從根本上保證國家財政對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展投人的有效吐和針對性。

1、建設(shè)社區(qū)為基礎(chǔ)的三位一體防控體系

1.1疾控、醫(yī)院、社區(qū)三位一體的防控體系

我國衛(wèi)生管理體制長期以來沿襲了前蘇聯(lián)的模式，1998年借鑒美國疾病預防控制中心(CDC)模式，上海市率先成立了CDC，2000年國家肯定了上海模式并在全國先后成立CDC。CDC主要職能包括:制定全國疾病控制和預防戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生檢測和預警、突發(fā)事件應(yīng)對、資源整合、公共衛(wèi)生專業(yè)人員培養(yǎng)。上海在經(jīng)過近十年結(jié)合國情的實踐中，正在探索一條疾控、醫(yī)院、社區(qū)三位一體防控體系建設(shè)的道路:一是整合、歸并全市疾病預防控制工作網(wǎng)絡(luò)，形成涵蓋各種傳染病及慢性非傳染疾病的全方位疾病預防和控制網(wǎng)絡(luò);二是注重條塊結(jié)合，形成市、區(qū)兩級疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主干的三級疾病預防控制網(wǎng)絡(luò);三是進一步完善疾病防治三大網(wǎng)絡(luò)，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的疾病報告網(wǎng)絡(luò)、以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置網(wǎng)絡(luò)，實施疾病預防控制的全方位的網(wǎng)絡(luò)管理。市疾控中心是實施政府衛(wèi)生防病職能的公共衛(wèi)生核心專業(yè)機構(gòu)，在市政府衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，組織實施全市衛(wèi)生防病工作的技術(shù)保障其主要職能是疾病預防與控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、疫情報告及健康相關(guān)因素信息管理、健康危害因素監(jiān)測與干預、實驗室檢測分析與評價、健康教育與健康促進、技術(shù)管理與應(yīng)用研究指導，同時承擔對區(qū)縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導、考核和技術(shù)示范職能。在政府對公共衛(wèi)生和疾病預防控制的要求下，逐漸形成疾控中心重點加強技術(shù)決策、信息綜合、防治實施、科學研究和預防服務(wù);醫(yī)院進行各類疾病的臨床治療;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實各項防治措施的實施三位一體的防控體系。

1.2組建高水平的全科醫(yī)師工作團隊

上世紀90年代后期，上海市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，將原以醫(yī)療工作為主的街道地段醫(yī)院統(tǒng)一翻牌為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，工作內(nèi)容相應(yīng)擴展為預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育指導“六位一體”的功能，并開始了社區(qū)全科醫(yī)師的培訓。全科醫(yī)師不同于傳統(tǒng)觀念上在醫(yī)院工作的醫(yī)師，其核心是“全”，需要全面掌握醫(yī)學各相關(guān)學科的基礎(chǔ)專業(yè)知識和基本處置能力，完成最基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生工作綜合的特點，組建社區(qū)衛(wèi)生工作團隊。據(jù)上海市某區(qū)的試點，每個團隊由全科醫(yī)生為主，包括相應(yīng)的公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護士共6一7人組成，每個團隊負責1.5一2萬的社區(qū)人口，以全科醫(yī)學為基本理念，以建立居民家庭健康檔案為抓手，為責任區(qū)居民開展’六位一體”基本服務(wù)_社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立相應(yīng)的全科團隊支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)，為團隊服務(wù)提供支持和幫助。這種新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式比較符合社會發(fā)展的需要，適應(yīng)社區(qū)居民以慢性病為主預防控制需求。

1.3建立穩(wěn)定的疾病預防控制經(jīng)費采道

為了適應(yīng)新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，政府應(yīng)該建立穩(wěn)定的疾病預防控制經(jīng)費渠道，改變和調(diào)整以往的財政撥款形式和比例，加大社區(qū)預防保健經(jīng)費，現(xiàn)階段總體上可按照每萬人口20一50萬的經(jīng)費額度下?lián)?，同時改變醫(yī)保費用結(jié)算方式，實行醫(yī)保預付制和收支兩條線管理，從根本上切斷醫(yī)務(wù)人員個人收人與業(yè)務(wù)收人的掛鉤關(guān)系，從以往追求經(jīng)濟指標轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)有的追求社區(qū)居民滿意度，使醫(yī)療行為趨向合理，醫(yī)保費用增長得到控制，既解決因不合理的大檢查、大處方所致的“看病難、看病貴”問題，又保證了衛(wèi)生工作人員的切身利益和應(yīng)有的報酬問題。

2加強健康教育以樹立健康的生活方式

2.1加強建立健康生活方式的宣教

健康教育是預防和控制各類疾病的重要手段。政府各有關(guān)部門有針對性地開展健康教育，目的在于提高全社會整個人群的健康意識。衛(wèi)生部門要制定健康教育指南，指導社區(qū)開展健康教育活動，針對重點人群，利用健康處方、健康咨詢、講座、影視等各種形式普及健康知識;宣傳部門和新聞單位要高度重視和積極宣傳科學的健康觀念和知識，并將宣傳納人計劃，加強力度，堅持經(jīng)常性和集中性相結(jié)合的原則，引導群眾樹立健康的生活方式;教育部門要將防病知識納人學校的健康教育課程，引導學生樹立科學的健康觀念，形成良好的健康行為;其他部門要結(jié)合行業(yè)特點，開展人群的健康教育，同時加強對工作環(huán)境的管理，減少職業(yè)危害。各部門大力配合、綜合治理，引導整個人群真正強化健康觀念，樹立健康的生活方式，抵御各類疾病的發(fā)生。

2.2政府增加提供強身健體的場所

政府應(yīng)當加強對市民體育健身的領(lǐng)導，將市民體育健身工作納人國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，保證公共體育設(shè)施適應(yīng)市民體育健身的基本需要，為市民體育健身活動提供資金保障。政府除明確規(guī)定公共體育館所積極組織各類體育健身活動，免費向民眾開放或提供優(yōu)惠政策外，還應(yīng)當在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、里弄和村莊加強公共體育健身設(shè)施的建設(shè)，尤其要多多增加適合老年健身活動的設(shè)施，以全科醫(yī)師為主體的社區(qū)工作團隊要加強對民眾體育健身活動的指導，幫助他們進行經(jīng)常的、適宜的、無危害的體育健身活動，提高整個民眾的健康水平和生活質(zhì)量。

2.3營造人人講衛(wèi)生的健康大氛圍

營造健康的氛圍，除了積極的宣傳教育之外，相應(yīng)的政策保證必不可少。以控制吸煙的工作為例，現(xiàn)代科學研究證明，吸煙和很多的疾病發(fā)生有密切的關(guān)系，但是目前除了在一些公共場所采取強制禁止吸煙外，如何更好地控制吸煙卻一直沒有更好的辦法。國外尤其是發(fā)達國家目前常用的辦法是國家建立香煙附加悅，稅率一般掌握在3份~5研，最高的甚至達洲這樣做起碼有兩點益處，一是增加吸煙者的費用，以達到因經(jīng)濟原因逐漸減少吸煙量而減少相關(guān)疾病的發(fā)生;二是聽收稅費返回用于公共衛(wèi)生事業(yè)，從另一側(cè)面既增加對公共衛(wèi)生的投入，又不增加政府財政的開支這種做法不僅僅表示一種措施，更重要的是代表一種理念，那就是全社會共同關(guān)注公共衛(wèi)生，共同營造人人講衛(wèi)生的大健康氛圍。

3加強健康促進以減緩慢性疾病的發(fā)生

3.1健康促進的目的在于干預

健康教育的目的是傳播健康觀念和知識，樹立健康生活方式，而健康促進的目的在于干預人群危害健康的不良行為，滿足人群健康的需要和需求。具體措施如針對吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、不合理飲食和靜坐習慣等危險因素采取干預措施，以減少疾病發(fā)生或延緩疾病進程，幫助人群提高自我保健的能力，掌握健康行為的技能，形成并維持健康的生活方式，這要求政府進一步加大相應(yīng)投資，加強對全科醫(yī)師的專業(yè)技能培養(yǎng)和訓練，保證以全科醫(yī)師為主體的社區(qū)工作團隊提高自身素質(zhì)和專業(yè)技能，做好社區(qū)診斷，明確社區(qū)主要健康問題，對各類人群進行分類指導，采取綜合干預措施，努力滿足社區(qū)居民的健康需要和需求。

3.2加強對慢性病的預防措施

慢性病是指惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點:據(jù)調(diào)查，上海市現(xiàn)有高血壓病人120萬人，糖尿病病人3。萬人;每年新發(fā)生癌癥病例約4.2萬人，死亡2.8萬人，約1/3的癌癥患者當年發(fā)病當年死亡。若以治療一例癌癥病人平均需要2萬元計，全市一年用于腫瘤治療的費用至少為8.3億。綜合計算，每年由慢性病造成的社會價值損失高達20。億元。加強對慢性病的預防措施就是要建立健全適應(yīng)經(jīng)濟和社會發(fā)展，滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需要的慢性病防治體系，減少早卒，提高生命質(zhì)量，延長健康期望壽命川。

具體的行動措施包括明確防治責任、建立相關(guān)政策體系、加強慢性病防治機構(gòu)建設(shè)、廣泛開展健康教育活動、落實以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病綜合干預措施、積極開展科學研究和交流合作等各個方面。所有這些方面都需要全社會的參與和實施綜合治理，既完善慢性病防治策略，改善環(huán)境，控制和減少行為危險因素;又充分營造有利于預防控制慢性病的環(huán)境，減少慢性病對個人、家庭和社會的影響，減輕整個社會的物質(zhì)損失。

3.3防止慢性病并發(fā)癥的發(fā)生

慢性病的另一特點是隨著疾病病程的延長，發(fā)生更為嚴重的并發(fā)癥，導致更多的社會物質(zhì)損失。以糖尿病為例，專家研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者治療所承受的經(jīng)濟負擔大約17%花費在糖尿病本身，而80%以上的錢都花費在糖尿病并發(fā)癥上。糖尿病是一種慢性疾病，我國已成為世界第二發(fā)病大國，其并發(fā)癥包括眼病、腎病、神經(jīng)損傷。

我國打破現(xiàn)有城鎮(zhèn)三級醫(yī)療衛(wèi)生體系，建立“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，然而很多地方過干強調(diào)“數(shù)量”上的增加，在功能定位上還不是非常明確我們首先應(yīng)該明確這種機構(gòu)的根本任務(wù)是要滿足人民最基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，緩解醫(yī)療資源的過度利用，最終提高人民的基本健康水平。社區(qū)服務(wù)的生命力所在就是合理的功能定位和構(gòu)建起新型城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系:如同國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，要提高社區(qū)中心的競爭力就必須通過差異化定位將其和三級醫(yī)院、其他的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)加以區(qū)別，通過主動的服務(wù)來識別和占領(lǐng)有效的市場。同時，我們還要打破我國現(xiàn)有社區(qū)中心隸屬不明確的現(xiàn)狀，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從二、三級醫(yī)院中徹底剝離出來，通過業(yè)務(wù)指導和雙向轉(zhuǎn)診來實現(xiàn)互動。此外，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主體眾多，除了主管衛(wèi)生部門，還要涉及財政、發(fā)改委、民政、勞動、建設(shè)等多個部門，因此，我們要學習國外，理清各行政管理職責，由主要單位作為歸入口，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免過多部門介人而影響效率。

3.4建立健全首診和轉(zhuǎn)診體系，完善全科團隊培養(yǎng)和管理機制

如何建立雙向轉(zhuǎn)診機制、如何建立首診制度、和諧醫(yī)患關(guān)系是目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)急需解決的問題。我們可以借鑒英國的到全科醫(yī)生那里登記注冊制度，形成“大病在醫(yī)院，小病進社區(qū)”的格局。同時學習西方國家按需方提供的服務(wù)模式，提高服務(wù)質(zhì)量。同時借鑒澳洲的模式，由社區(qū)醫(yī)生充當人的角色，幫助病人聯(lián)系?？漆t(yī)生，進行聯(lián)合就診和就醫(yī)跟蹤，以便康復回歸社區(qū)。在今后的改革中，要從簡單的“上下轉(zhuǎn)診”轉(zhuǎn)變到“全科轉(zhuǎn)?？啤薄搬t(yī)療轉(zhuǎn)康復”的兩個層面上來，避免改革的單項推進，使整個社區(qū)基本網(wǎng)絡(luò)承擔起常見病、多發(fā)病的預防工作和“分流和篩診”的作用。通過雙向轉(zhuǎn)診來引導病人下沉，通過病人下沉來完善全科團隊，通過全科團隊的建設(shè)來改善和建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。我們通過注冊全科醫(yī)生制度來統(tǒng)一管理，通過開展全科團隊建設(shè)來引進合適的競爭機制。

3.5開拓合理而持續(xù)的籌資渠道

發(fā)達國家，無論是政府主導型還是市場主導型，基本上都有很完善的醫(yī)療保險制度作為重要的支撐，成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的籌資和合理補償?shù)闹匾獊碓措S著我國對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視，經(jīng)費也在加大，然而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面臨的最大問題還是補償不到位;我國的補償是以復合式補償為主，主要通過國家的財政撥款、醫(yī)療收入、藥品收人三條渠道，為了解決以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，杜絕醫(yī)生的趨利行為，政府對社區(qū)醫(yī)療中心進行收支兩條線改革，社區(qū)中心藥品平價出售:然而我國公共財政能力有限，政府所投入的經(jīng)費還不能完全滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)需求。所以，我們要實行國家、集體和個人合理負擔機制，并和城市醫(yī)療保險、商業(yè)保險結(jié)合，積極推進和健全預付費機制，以作為籌資的補充手段。

3.6建立第三方評估體系和加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的品牌意識

我們采用建立合理的第三方質(zhì)量標準評估機制，通過群眾受益角度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和質(zhì)量角度，以及潛力和可持續(xù)發(fā)展的角度，來對社區(qū)中心進行評估，并通過評估結(jié)果來樹立優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生中心的品牌形象，從而杜絕醫(yī)療服務(wù)和效益差的中心的搭便車現(xiàn)象。此外，要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的品牌意識，不僅僅從技術(shù)層面上，還可以嘗試在全國或者某個地區(qū)構(gòu)造一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)文化，弱化傳統(tǒng)的管理，

強化文化管理，可以通過人性、文化、品牌來增加老百姓的信任感、社會信譽度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)從機構(gòu)、項目、服務(wù)者三個層面去打造品牌，機構(gòu)品牌只是一個載體，這種載體通過項目品牌打造產(chǎn)品、效益。通過市場上的衛(wèi)生服務(wù)品牌口碑來促進各社區(qū)中心的競爭，這樣才能把我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支撐起來，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)可持續(xù)的發(fā)展。

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