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〔摘要〕醫(yī)療費合法性、關(guān)聯(lián)性、合理性司法審查是必要且可行的，本文從法律法規(guī)、行政規(guī)章、司法解釋及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范等方面結(jié)合特殊案例對此進行了分析論述，以期對在訴訟過程中扼止醫(yī)療費虛高現(xiàn)象有所助益。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)療費合法性關(guān)聯(lián)性合理性司法審查

醫(yī)療事業(yè)作為影響公眾生命健康及公共衛(wèi)生環(huán)境的職業(yè)體系,在社會發(fā)展進程中,對提高公民生活質(zhì)量,創(chuàng)造安寧社會環(huán)境,促進社會綜合發(fā)展無疑起到了積極作用.但隨著醫(yī)療市場化改革的進一步發(fā)展,制度建設(shè)的嚴重滯后,相關(guān)問題正日益暴露出來,在醫(yī)療收費方面的矛盾尤為突出。以至于這種社會熱點現(xiàn)象正日益引起國家高層的重視。在訴訟領(lǐng)域,損害賠償類案件的增多,使醫(yī)療費的合理性爭議正成為法庭審理的重點。本文試從醫(yī)事法律、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及司法鑒定制度體系的內(nèi)涵等方面對醫(yī)療費審查相關(guān)問題作一些粗淺的探討。

一、概述

醫(yī)療費是病員應自身健康需求而實際享受醫(yī)療技術(shù)服務,耗費醫(yī)用資源如器材、藥品等的對價,是特殊商品與醫(yī)技護人員技術(shù)性勞動成果的價值體現(xiàn)。醫(yī)療費一般由下列費用組成:（一）診查的費用。即為明確病員患病的種類、嚴重程度、預后情況等而發(fā)生的診斷及檢查的費用、如CT、數(shù)字化攝影、各類實驗室檢查費用等；（二）治療費用.包括各類手術(shù)費，用于治療的藥品及耗材的費用；（三）為維持基本生活需要而發(fā)生的費用。如床位費、空調(diào)費等。各類技術(shù)勞動的勞務費已被分解在上述各項收費項目之中。

與其它社會服務收費相比，醫(yī)療服務收費存在以下特點：（一）特許性。醫(yī)療行業(yè)是關(guān)系到公眾身心健康及生活生存質(zhì)量的重要職業(yè)體系，涉及學科眾多，技術(shù)要求精密是其獨有的特點。一所醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)對外的專業(yè)醫(yī)療服務，是建立在大量的資金投入及技術(shù)人員投入的基礎(chǔ)上的?；谶@種情況的存在，世界各國無不采用對醫(yī)療機構(gòu)實施許可經(jīng)營的法律制度，即對外從事有價醫(yī)療服務必須經(jīng)由國家有權(quán)機關(guān)為保障公眾生命健康安全而為的嚴格審查,在被確認具備醫(yī)療服務的行為能力后,才被賦予醫(yī)療服務的主體資格的;（二）收費標準的限制性。在計劃經(jīng)濟時代，醫(yī)療行業(yè)被視為純粹的社會公共福利事業(yè),其收費項目及標準均由相關(guān)國家機關(guān)制訂并頒布,醫(yī)療行業(yè)本身無權(quán)確定收費的范圍及收費額度高低。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)的發(fā)展,計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟模式的轉(zhuǎn)型,價值規(guī)律在調(diào)整各類利益關(guān)系中正發(fā)揮著愈來愈強大的作用。反映在醫(yī)療服務行業(yè)中,其對醫(yī)療收費的方式、標準、項目等主要因素的確定都在發(fā)生著潛移默化的影響。國家計委、衛(wèi)生部于2000年8月4日了關(guān)于改革醫(yī)療服務價格管理的意見,取消了醫(yī)療服務價格由政府定價的體制,建立了政府指導價與市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合的雙軌制模式,其內(nèi)容主要是對非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務實行政府指導價,醫(yī)療機構(gòu)按照價格主管部門制定的基準價并在其浮動幅度范圍內(nèi)確定本單位的實際醫(yī)療服務價格;對營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價,醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際服務成本和市場供求狀況自制主定價①。這就表明了,作為醫(yī)療服務主流的非營利性醫(yī)療機構(gòu)在其實施醫(yī)療服務的過程中,藥品耗材及技術(shù)勞動的收費其項目及標準都必須受到國家法律法規(guī)及政策的限制；（三）收費手段的技術(shù)化傾向。辦公現(xiàn)代化及信息化使社會總體工作效率提高到了前所未有的程度,但各類新型辦公技術(shù)及實用軟件的開發(fā)應用同時也增加了操作本身的技術(shù)難度。就醫(yī)療收費而言,醫(yī)院內(nèi)部辦公網(wǎng)絡(luò)的普遍使用,使收費操作被分解到了臨床各科室、住院處、醫(yī)技科室等各部門,病員對收費疑義的查詢往往因收費手段本身的復雜而不能得到真正意義上的解釋;（四）主體地位在事實上的不平等性。雖然從理論上來說,醫(yī)患雙方是服務與被服務的關(guān)系,是以提供技術(shù)勞動與支付對價為內(nèi)容的平等法律關(guān)系,但在實際運作過程中,由于醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟實力上的強大及醫(yī)護技術(shù)上的高度壟斷及獨占,醫(yī)療服務市場化改革的不徹底,醫(yī)療資源稀缺及分配的失衡,病員及其家屬對現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)了解的缺陷,其真正的需方市場還未能形成,病員就醫(yī)實際上都是處于求醫(yī)的地位,醫(yī)患服務合同在很大程度上屬于一種特殊的霸王合同,這就勢必在醫(yī)療費的收取方面無法形成雙方平等協(xié)商及公開公正的局面。

二、醫(yī)療費審查的內(nèi)容

由于醫(yī)療收費的特殊性,故其具有與一般社會服務收費無法比擬的復雜程度。對醫(yī)療費高低的衡量,從不同角度出發(fā),可以有不同的評判標準。這也決定了對醫(yī)療費的審查應當具有與各種標準相適應的內(nèi)容。具體包括：(一)合法性審查。首先是指已經(jīng)形成的醫(yī)療費其項目是否符合國家政策規(guī)定的預設(shè)范圍,有無虛設(shè)、亂列項目及分解項目的收費情形;二是指針對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的各類臨床檢查、治療措施及藥品材料的收費是否超過國家制定的指導價及其浮動標準的幅度;(二)關(guān)聯(lián)性審查。是指醫(yī)療費的各組成成份所依據(jù)的疾病種類與侵權(quán)事實存否醫(yī)學病理學上的因果關(guān)系。這在一般醫(yī)療服務合同關(guān)系中涉及不到這個問題，因病員就診往往并非基于單一疾病,較多病員可能身患數(shù)種疾病,雖然它們在癥狀及預后上有輕重之分,臨床醫(yī)師有職權(quán)也有必要針對多種疾病采取適當?shù)脑\治措施。但對于因人身損害所致的侵權(quán)糾紛而言,關(guān)聯(lián)性審查在醫(yī)療費份額的認定方面就顯得舉足輕重了。非法侵害所致的人體損傷往往是特定的,就臨床醫(yī)學而言,與侵權(quán)行為存在因果關(guān)系的只涵蓋該損傷本身及其所致的并發(fā)癥和后遺癥,而它們之間正體現(xiàn)了疾病發(fā)展的特殊規(guī)律和一般病理過程,它們經(jīng)常形成一個看似無關(guān),但存在內(nèi)在必然聯(lián)系的疾病鎖鏈。如腦實質(zhì)血腫導致應激性潰瘍,進一步致消化道出血。應當認為,為消化道出血的診治而發(fā)生的醫(yī)療費用與損傷是關(guān)聯(lián)的。但在司法實踐工作中,往往出現(xiàn)損傷必然不導致的疾病的診治費用也被受侵害者作為訴訟請求一并提出,這包括兩種情形：一是受害者原有疾病的診治費用；二是因受害者之外的如家屬、醫(yī)護人員基于不當需求而附加的費用,如搭車藥品、搭車檢查等.。關(guān)聯(lián)性審查其目的就是對這部分不應當由侵權(quán)人賠償?shù)馁M用予以否定,從而達到維護司法公正,保護正當權(quán)益的目的。(三)合理性審查。所謂合理性,在臨床醫(yī)療工作中具有特殊的含義,是指一項技術(shù)措施是否符合人體生理病理學的發(fā)展變化規(guī)律,是否從患者的立場出發(fā)并充分考慮了其生存權(quán)益、生存質(zhì)量及物質(zhì)利益。在醫(yī)學倫理學的應用原則中,合理性實際上被表現(xiàn)為醫(yī)療最優(yōu)化原則。它的含義是指在臨床實踐中診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策,也稱為最佳方案原則②。醫(yī)療機構(gòu)自接受患者的就診或住院時起,就應當被視為雙方締結(jié)了以提供技術(shù)服務與支付對價為權(quán)利義務內(nèi)容的服務合同關(guān)系,雙方均應以全面履行義務為最高原則。醫(yī)療機構(gòu)如不能提供并實施符合醫(yī)療最優(yōu)化原則的診治措施,并且因這種不合理造成了病情的延誤、預后的加重或費用的不當增加,就應當承擔相應的后果,包括被擴大了的醫(yī)療費用和損害后果的賠償責任。這就對作為醫(yī)療機構(gòu)職務行為的履行者—臨床醫(yī)師的素質(zhì)提出了更高的要求:現(xiàn)代醫(yī)務工作者不僅要具備深厚的醫(yī)學理論基礎(chǔ)知識及精湛的實用醫(yī)療技術(shù),更要求他們充分尊重病員的合法權(quán)益,從善良愿望出發(fā),完全為病人利益所想,不為私利所動,樹立良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)道德。

三、醫(yī)療費司法審查的必要性

在當代社會,由于醫(yī)學科學技術(shù)的高速發(fā)展,社會對醫(yī)療資源需求的急劇增加,致使實用臨床醫(yī)療技術(shù)大量分化,新的診治手段、醫(yī)護措施不斷更新,醫(yī)療收費項目品類繁多,浩如煙海,其區(qū)別于一般社會服務收費的特征正日益凸顯。這些特征必然使一般社會公眾對巨額醫(yī)療費用的合理性、合法性等產(chǎn)生合理懷疑,且由于其自身知識能力的缺陷及社會地位的限制,這種懷疑在多數(shù)情形下都不能得到正確的解釋。相關(guān)機構(gòu)對江蘇省2000名對象進行了調(diào)查,45％的患者認為醫(yī)院亂收費經(jīng)常發(fā)生③；另一方面醫(yī)療服務市場化改革的進一步深入,物質(zhì)利益的刺激,使部分醫(yī)療機構(gòu)及臨床醫(yī)技護人員的價值觀道德觀念發(fā)生蛻變,原本脆弱的醫(yī)學倫理道德觀已無能抵御強大物欲的誘惑,發(fā)生在這種故意心理狀態(tài)下的不合理、不真實的醫(yī)療收費已是司空見慣的事;同時,相關(guān)法律法規(guī)構(gòu)建的缺陷,主管國家機關(guān)監(jiān)督管理力度的疲乏,給這種不正常現(xiàn)象提供了生存的制度空間。正是由于以上主客觀方面原因的存在,才造就了我國醫(yī)療市場亂收費的社會環(huán)境。

筆者于基層人民法院從事司法鑒定管理工作多年,通過對大量醫(yī)療費爭議案件的考察分析,不難看出,醫(yī)療亂收費大體可概括為以下幾種情形:1、“搭車”費用。即在醫(yī)護人員操縱之下發(fā)生的未用于病員本人且其不知情而最終由該病員承擔的費用;2、虛列項目。是指醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以實現(xiàn)非法利益為目的,杜撰診斷措施、治療手段而增加的費用。如“患者因醫(yī)院價格欺詐而狀告醫(yī)方并明確提出一加一賠償”的陳榮友案④;3、高于指導價標準收費。是非贏利性醫(yī)療機構(gòu)違背國家醫(yī)療服務指導價收費標準及其浮動比例而獲得不正當利益的行為。如遼寧省立醫(yī)院對住院患者采取重復檢查,多計治療次數(shù),超標售藥⑤即為典型事例;4、不合理的診療措施。是指臨床醫(yī)師基于對醫(yī)學科學技術(shù)的錯誤理解或不正當利益目的所應用的違背醫(yī)學科學規(guī)律及技術(shù)規(guī)范的診療措施所產(chǎn)生的費用。醫(yī)療亂收費現(xiàn)象的社會危害性是不言而喻的。首先,畸形增高的醫(yī)療費用加重了病員的經(jīng)濟負擔,使社會成員承擔了不堪忍受之重;其次,造成了社會公共資源的極大浪費，并且破壞了醫(yī)療資源社會共享的原則,加重了資源分配的不均衡;第三,影響社會安定和宏觀經(jīng)濟結(jié)構(gòu),誘發(fā)局部社會領(lǐng)域內(nèi)的泡沫經(jīng)濟;第四,嚴重損害了病員的物質(zhì)利益和身心健康。醫(yī)療服務區(qū)別于一般商品服務的特征在于其不僅具備后者的物質(zhì)利益性,更重要的是其體現(xiàn)了生命科學的特殊規(guī)律和人文性,醫(yī)療服務質(zhì)量的優(yōu)劣是完全不能以服務價格的高低作為衡量標志的。不合理的診療措施不僅加重了病員的經(jīng)濟負擔,同時常因藥物濫用、手術(shù)方式選擇不當?shù)妊诱`了最佳治療時機,加重了病員的痛苦,對病員身心健康產(chǎn)生直接不良影響。這種雙重侵害是其它服務領(lǐng)域所無法比擬的。一般醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)技人員否定醫(yī)療費合理性審查的可行性,稱其會成為醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展的障礙。筆者認為,這不過是行業(yè)不當利益保護的托詞而已，對醫(yī)療費合理性進行嚴格的司法審查是促進醫(yī)療技術(shù)合理應用、創(chuàng)新最佳技術(shù)措施的有效手段,是維護正當權(quán)益的必要程序。它能為構(gòu)建科學公正的醫(yī)療服務體系提供制度上的保障,會對醫(yī)療市場的健康發(fā)展起有效的促進作用。

四、醫(yī)療費司法審查的可行性

法治社會與人治社會的區(qū)別主要體現(xiàn)在于權(quán)力是否受到合理監(jiān)督、行為是否受到規(guī)范制約,這也是社會文明程度的一項重要體現(xiàn)。全面的規(guī)范體系、有效的監(jiān)督機制是維護社會秩序及公平正義的基本條件。醫(yī)療機構(gòu)和作為其職務履行直接主體的臨床醫(yī)護人員,雖然其從事的業(yè)務具有強烈的專業(yè)技術(shù)特征,并且醫(yī)療事業(yè)具備顯著的壟斷性及封閉性,但作為社會職業(yè)體系不可或缺的一部分,其行為的科學性和合法性理所當然應該受到監(jiān)督和制約。司法是解決社會具體矛盾的有效途徑,司法裁判具有法律賦予的權(quán)威性和終結(jié)性。醫(yī)療費司法審本質(zhì)上是在訴訟程序中權(quán)利人基于對臨床醫(yī)師技術(shù)行為的合理性及合法性等產(chǎn)生合理懷疑時所申請的司法救濟措施。在此前提下,人民法院及其委托的司法鑒定機構(gòu)作為審查的主體其權(quán)利能力是無需置疑的。

當然,鑒定人對醫(yī)療收費行為的合法性和醫(yī)師技術(shù)行為的合理性作出正確的判定并非易事。絕大多數(shù)法醫(yī)司法鑒定人對該類鑒定持審慎甚至消極態(tài)度?？疾炱涑梢?不外以下幾種情形:⑴超過半數(shù)的法醫(yī)鑒定人原系司法機關(guān)專職建制,他們相對缺乏綜合的臨床醫(yī)學理論和實際工作經(jīng)驗,對本身實施該類鑒定的能力缺乏信心。但隨著司法鑒定體制改革的不斷深入,大量具有科研實力的綜合性臨床醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學院校的專家正積極參與到法醫(yī)司法鑒定領(lǐng)域中來,他們之中大部分是既有深厚醫(yī)學理論水平又有豐富臨床實際工作能力的專家學者,在經(jīng)過適當?shù)南嚓P(guān)法律知識培訓后,他們完全有能力勝任這項工作;另外,非臨床類的法醫(yī)學鑒定人也可以通過會診的方式予以介決。⑵醫(yī)療費司法審查其本質(zhì)是鑒定機構(gòu)基于人民法院的委托根據(jù)賠償義務人的申請對原告的醫(yī)療費法律屬性的判定,其直接指向是權(quán)利人的訴訟請求,如果審查結(jié)論否定了費用的合理性,則意味著原告的訴訟標的不能完全實現(xiàn),這是鑒定人基于對被侵害者的同情心理狀態(tài)所不希望出現(xiàn)的;這就要求鑒定人除具備較好的法醫(yī)學、臨床醫(yī)學理論基礎(chǔ)外,同時具有較高的政治素質(zhì)及執(zhí)業(yè)道德水平,樹立社會正義感及科學價值觀,成為真正的技術(shù)法官;⑶鑒定人普遍認為作出審查結(jié)論的依據(jù)不足。事實上,這是鑒定人在醫(yī)事法律及醫(yī)護技術(shù)規(guī)范方面認識的誤區(qū)。也是醫(yī)療費司法審查之所以難以正常進行的瓶頸問題。本文將以該項審查的法律依據(jù)作為討論的重點。

討論醫(yī)療費審查的依據(jù),首先應當明確審查行為的性質(zhì)。從嚴格意義上來說,司法鑒定是鑒定人利用現(xiàn)代科學技術(shù)手段對特定事實的存否與真?zhèn)嗡鞯呐卸ㄅc甄別,其價值指向是對法官就該爭議事實的客觀性判斷提供技術(shù)支持,幫助認定案件事實;而醫(yī)療費審查是根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范對醫(yī)療機構(gòu)已發(fā)生的事務性收費行為和醫(yī)療技術(shù)行為的合理性、合法性及相關(guān)性的主觀評價,是幫助法官對已知事實的是非進行分析、論述的過程,是臨床醫(yī)學科學價值觀的體現(xiàn),是純粹的法律適用。這種對事實的法律評價是關(guān)乎請求人及作為案外人的醫(yī)療機構(gòu)的切身利益。所以醫(yī)療費審查與嚴格的司法鑒定是有著本質(zhì)區(qū)別的。有鑒于此,法律規(guī)范及技術(shù)規(guī)范的選擇與適用就理所當然成為醫(yī)療費審查的重中之重。我們知道,在現(xiàn)代社會,規(guī)范是限制人們不為一定行為或鼓勵人們?yōu)橐欢ㄐ袨榈臏蕜t,是衡量特定行為法律價值的尺度。雖然醫(yī)療行業(yè)的特征使其具備其它行業(yè)所沒有的復雜性,但在當今社會,與醫(yī)療相關(guān)的規(guī)范體系相對來說還是基本健全的。從實用層面來說,這類規(guī)范包括以下方面:(一):合法性審查規(guī)范。是指調(diào)整、限制醫(yī)療機構(gòu)的主體資格、各類技術(shù)服務的項目及其收費標準和藥品材料的價格的具有強制效力的法律規(guī)范。包括單行法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及司法解釋?！吨腥A人民共和國價格法》明確規(guī)定:“重要的公益性服務價格實行政府定價或政府指導價”,“經(jīng)營者因價格違法行為致使消費者或其他經(jīng)營者多付價款的,應當退還多付部分,造成損害的,應當依法承擔相應賠償責任”⑥,國家計劃委員會根據(jù)價格法的授權(quán)于二00一年頒布了《國家計委和國務院有關(guān)部門定價目錄》,將國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄的藥品和部分重要藥品列入了國家定價范圍。二000年十月國家計委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》,對醫(yī)療技術(shù)服務項目的設(shè)立及收費標準進行了詳盡的規(guī)定。此后的幾年中,國家計劃委員會等相關(guān)職能機關(guān)多次了規(guī)范性文件,對整頓醫(yī)療市場收費秩序作出具體規(guī)定。以上法律規(guī)范均表明,醫(yī)療收費必須遵守國家的強制性法律規(guī)定,如有違背,則應承擔退還多收費用或賠償相應損害后果的責任。體現(xiàn)在訴訟程序中,人民法院對這部分費用理所當然不應支持。(二)合理性審查規(guī)范。從嚴格意義上來說,合法性是包含合理性的本質(zhì)內(nèi)容的。但由于衡量合理性的尺度較合法性更為寬泛,必須引用大量的技術(shù)規(guī)范作為依據(jù),且對審查主體的技術(shù)能力提出了更高的要求,故本文將合理性規(guī)范列出單獨討論。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師有權(quán)利在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi),進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置,出具相應的醫(yī)學證明文件,選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案”,“醫(yī)師有義務遵守法律法規(guī),遵守技術(shù)操作規(guī)范”⑦,衛(wèi)生部《關(guān)于開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》提出,醫(yī)療機構(gòu)應當“合理檢查、合理用藥、因病施治,重點是貫徹《抗菌藥物臨床使用指導原則》,堅持抗菌藥物分級使用,建立用藥動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度”,《醫(yī)院管理評價指南》明確指出,醫(yī)師的臨床處置應“診斷、手術(shù)適應癥明確”,醫(yī)療機構(gòu)應當“持續(xù)提高診斷治療質(zhì)量,包括診斷準確,治療安全、及時、有效、經(jīng)濟”⑧,最高人民法院關(guān)于審理人身損害案件的相關(guān)司法解釋也明確規(guī)定:“賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。以上強制性規(guī)范說明了醫(yī)師的臨床技術(shù)行為并非僅憑自己的主觀意志和技術(shù)認知任意而為的,其科學性及合理性均應受到一定規(guī)范的限制和約束。那么,怎樣評價臨床技術(shù)行為即診斷治療措施的合理性呢?我們知道,醫(yī)療作為一門實用性綜合技術(shù),歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展與積累,至今已形成分支龐雜、涉及科學領(lǐng)域廣泛的理論與技術(shù)體系,其業(yè)務規(guī)則很難用統(tǒng)一而專門的文本來表現(xiàn),就我國目前的現(xiàn)實狀況來看,臨床技術(shù)規(guī)范一般均散布在各種專業(yè)教材和理論文獻之中,由有權(quán)國家機關(guān)依法頒布的技術(shù)規(guī)范極為少見,后者當然具有明確的法律拘束力,如由中華醫(yī)學會制定,由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部頒布的《抗菌藥物臨床使用指導原則》對各種抗菌藥物在臨床使用中的適應癥、使用期限、使用劑量及聯(lián)合應用的限制等相關(guān)內(nèi)容作出了詳盡而嚴格的規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)在臨床業(yè)務工作中抗菌藥物的使用如違反了這些原則,則可被視為不合理,審查主體完全有依據(jù)否定超出原則之外的藥品費用。關(guān)于醫(yī)學院校專業(yè)教材和理論文獻之中的技術(shù)規(guī)范,我們認為,應當視這些規(guī)范的性質(zhì)區(qū)別對待。在臨床醫(yī)學浩如煙海的技術(shù)規(guī)范體系中,有一部分是經(jīng)過臨床反復驗證、醫(yī)學界一致認可,甚至被理論證明了的有效、安全而經(jīng)濟的規(guī)范,這類規(guī)范是成熟而穩(wěn)定的技術(shù)規(guī)范,理應被使用在臨床診治工作中;而另一類是處于研究、探索,或者試用之中的規(guī)范,它們的臨床效果及安全性未經(jīng)切實的驗證,沒有得到普遍的認同,僅僅是少部分專家學者在特定領(lǐng)域內(nèi)的研究成果,這類規(guī)范是不穩(wěn)定并且是不成熟的,依據(jù)這類規(guī)范衍生的實用醫(yī)療技術(shù)的使用依法必須得到醫(yī)療機構(gòu)的批準和患者的知情同意。從以上兩類規(guī)范的表現(xiàn)形式形式來看,前者往往被收錄在衛(wèi)生部教材編審委員會審定的教材中,其性質(zhì)是國家有權(quán)機關(guān)審查認可并批準的的行業(yè)技術(shù)規(guī)范。由此可以認為,統(tǒng)編教材雖然不是規(guī)范性文件,但其法律約束力是顯而易見的;而后者因其理論探索的的特征只能在限制條件下使用。對超出成熟技術(shù)規(guī)范而實施的臨床診斷治療方案,包括藥物選擇、術(shù)式選擇,如不能達到預期治療效果,甚或造成嚴重損害,引發(fā)醫(yī)患矛盾,部分醫(yī)療機構(gòu)一般會以病員及其家屬簽署了手術(shù)同意書為由進行抗辯。其實,從法律規(guī)定和通常情理來看,這種抗辯是蒼白無力的。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定,“醫(yī)師應當如實向患者及其家屬介紹病情,但應避免對患者產(chǎn)生不利后果”,《醫(yī)院管理評價指南》第四條第一款規(guī)定：“進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私”?？梢娭橥馐腔挤降姆ǘ?quán)利,相對于醫(yī)師而言,則轉(zhuǎn)化為一項法定義務。如何履行這項義務,是醫(yī)患關(guān)系中的重要內(nèi)容。醫(yī)師在告知病情及診治方案時,“應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言”詳盡而耐心地向患方闡釋病情、預后、診治方案,幫助其確認診治措施的有效性、安全性及經(jīng)濟適用性,從而實現(xiàn)醫(yī)療方案的最優(yōu)化。選擇最優(yōu)化的醫(yī)療方案是患方的根本要求,病員一般都以用有效安全經(jīng)濟的方式解除自身病痛為強烈愿望的,除非是出于對臨床醫(yī)學知識的認識缺陷和誤解.而在社會實際工作中,醫(yī)師往往忽視告知義務的深度和廣度,業(yè)務解釋籠統(tǒng)模糊,甚至受利益驅(qū)動,故意夸大患者病情,采取虛構(gòu)事實或隱瞞真相的方式⑨,曲解醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,誘導患方選擇那些并不合理但能給醫(yī)師本人及其所屬機構(gòu)帶來巨額利益的診治手段。這其實是對患者知情同意權(quán)的嚴重侵害。發(fā)生在這種被故意誤導甚至被欺詐情形之下的所謂同意是無效民事行為,是不具備法律效力的,當然也不能作為判定醫(yī)療費合理性的審查依據(jù)。所以醫(yī)療費合理性的審查只能以是否違背臨床技術(shù)規(guī)范為根本依據(jù)。為論述方便,筆者選擇下列案例進行分析,以期對醫(yī)療費的司法審查作出詳細說明。

案例一:原告郭某,2005年9月4日15時許因交通事故致傷急診于某縣人民醫(yī)院,急診CT顯示右側(cè)腦皮質(zhì)血腫約2.0×2.4cm,被診斷為急性顱腦外傷、顱內(nèi)血腫收治于該院腦外科，行止血、抗腦水腫等內(nèi)科治療后，又于2005年9月6日上午病員處于淺昏迷狀態(tài)時在醫(yī)囑條件下作顱腦CT檢查，結(jié)論同前。訴訟中，被告某保險公司提出對醫(yī)療費進行審查的請求。經(jīng)法定程序委托后，鑒定機構(gòu)作出了9月6日CT檢查費（僅為諸多不合理費用中的一項）為不合理費用的審查意見并說明了理由。我們認為，該審查意見是正確的，依據(jù)如下：（一）：眾所周知，顱內(nèi)出血病員在急性期是禁止被動活動的（明確的技術(shù)規(guī)范⑩），因活動有顯著加重出血的可能。而CT檢查則必須將病員抬入CT室,在這種情形之下,病員經(jīng)受劇烈的被動活動是無法避免的;（二）：病程經(jīng)過記錄中并無因病員癥狀、體征變化加重而需再次檢查的記載，且后次的結(jié)論本身也證明了這一點。以上事實和規(guī)范能夠說明該項檢查非但對病員病情的確認不存在支持作用，而且能夠促使病情的惡化。醫(yī)師的這項醫(yī)囑不僅有違臨床醫(yī)學原則，并且是草率而不負責的。所以，這項檢查是違背臨床診斷技術(shù)規(guī)范的,相應的費用也是不合理的；（三）：該檢查措施并非基于患方的主動要求，即使這種要求存在，醫(yī)師也有義務詳盡、充分告知患方這項檢查的不當并加以記載,否則,這項檢查應被視為是在醫(yī)師未盡義務的特定條件下發(fā)生的（知情同意原則）。

案例二：原告吳某(住院號061016),2006年5月21日因交通事故致傷入住某縣第三人民醫(yī)院.入出院診斷均為“多處軟組織損傷,面動脈破裂”,行清創(chuàng)縫合術(shù),住院達34天之久。住院費用計10770.38元。住院過程中,計使用抗菌藥物四類七個品種,包括:(一):頭孢類.頭孢他啶2克靜脈滴注,每天一次×22天;頭孢派酮2克靜脈滴注,每天一次×6天;頭孢唑啉鈉4克為清創(chuàng)縫合時使用;(二)喹諾酮類:依諾沙星0.1克靜脈滴注,每天一次×20天;加替沙星、氧氟沙星常規(guī)口服15天;(三):大環(huán)內(nèi)酯類。阿奇霉素口服28天;(四):硝唑類.奧硝唑0.5克靜脈滴注,每天一次×22天?？咕幬镉嬞M5507元。經(jīng)審查該患者住院病歷得知:治療方式為門診小手術(shù),創(chuàng)口整齊污染程度輕,病程中無任何支持感染發(fā)生的臨床癥狀、體征、實驗室檢驗等依據(jù)存在,說明該病員臨床抗菌藥物計費應用的合理范圍至多為預防性。該類手術(shù)預防的對象主要為金葡菌感染,使用時間“必要時延長至48小時”(《抗菌藥物臨床應用指導原則》基本原則第二條第四款),聯(lián)合用藥要有明確指征,包括確認的嚴重感染,混合感染,需長程治療且易產(chǎn)生耐藥的感染(《基本原則》第六條)。另外,經(jīng)調(diào)查得知,該醫(yī)院具備藥敏檢測條件,病員陳述從未向醫(yī)師提出應用藥物的任何要求,抗菌藥物選用完全系經(jīng)治醫(yī)師獨立作出。以上情況不難看出,本例藥物應用的不合理在于:(一):藥物種類選擇嚴重錯誤;(二)：使用嚴重超出規(guī)定期限;(三):嚴重違背預防性用藥和聯(lián)合用藥的基本原則。臨床用藥畸形的程度沒有理由不令人懷疑醫(yī)師是出于藥物回扣的不良動機。

另外,手術(shù)方式選擇的合理性在臨床中也是普遍存在的一個嚴重問題。骨折病員被選用簡便、有效而安全的外固定治療方式已是非常鮮見了。許多無內(nèi)固定指征的骨科病員幾乎全部被使用了費用昂貴、并發(fā)癥多見的內(nèi)固定手術(shù)。經(jīng)筆者在工作中的不完全統(tǒng)計,約有70—80%的內(nèi)固定患者并發(fā)了骨不愈合,甚至發(fā)生了難以治愈的化膿性骨髓炎。事實上,在臨床技術(shù)規(guī)范中,術(shù)式選擇的原則是詳盡而具體的,由于篇幅關(guān)系,本文對此就不予討論了。

五、醫(yī)療費審查的原則

醫(yī)療費審查的結(jié)果是肯定或否定部分訴訟標的的法律屬性,對法官是否認定原告的訴訟請求起巨大的支持作用。正是因為審查結(jié)論對當事人甚至是作為案外人的醫(yī)療機構(gòu)的切身利益影響之大,才要求鑒定人在實施審查行為時必須認真、嚴謹、仔細,作出可采性較強的審查意見。審查工作應當遵循下列原則:

(一)理性化原則。一是指分析認定臨床診斷治療措施是否符合醫(yī)療最優(yōu)化原則時,須全面綜合考察病員的個體特征、病情狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務資質(zhì)等因素,對照與該損傷最為相關(guān)、最有適用價值的成熟技術(shù)規(guī)范,對復雜疑難的病例,可以請求相同學科的專家進行討論或會診,并充分考慮診斷治療措施、所選擇的手術(shù)方式與損傷之間在病理生理上的內(nèi)在聯(lián)系。力求使所作出的審查意見符合程序和實體法的規(guī)定,更要符合臨床醫(yī)學科學規(guī)律的要求。二是鑒定人應當尊重法律、尊重科學,樹立客觀公正的審查理念,完全以第三人中立的立場出發(fā),努力排除主觀上的任何情感因素,這就對司法鑒定人的醫(yī)學理論素質(zhì)和執(zhí)業(yè)操守提出了更高的要求。

(二)深度審查原則。首先,賠償義務人所提出的醫(yī)療費審查的請求,并非針對某項特定費用而言,而是泛指所有醫(yī)療費的。所以,醫(yī)療費審查應當是面向診斷、治療、護理乃至病員生活必須費用等各個層面各種屬性所進行的全面仔細的審查;其次,審查工作應在分析病情清晰、適用技術(shù)規(guī)范正確的基礎(chǔ)上對醫(yī)療機構(gòu)賦予更高的要求。一般來說,臨床實際工作中收治的病員絕大多數(shù)是常見的外傷病例,這些都是有明確的技術(shù)規(guī)范和治療原則的,除非是用于科研和探索的目的。如無確切證據(jù)證實后者的合法性,審查機構(gòu)應將那些被確認違背醫(yī)療最優(yōu)化原則并違反臨床技術(shù)規(guī)范的診療行為全部列出并在費用上予以量化,絕不應當以醫(yī)學技術(shù)發(fā)展快、更新訊速等為由加以妥協(xié)。這也是整頓醫(yī)療收費市場和保護病員合法權(quán)益的需要對司法鑒定人提出的更高要求。

(三)當事人主義原則。在民事訴訟中,利益的爭議或相關(guān)請求的提出,應當基于當事人明確真實的意思表示,人民法院一般不主動加以審查或處置,除非有可能損害國家社會公共利益或第三人的合法權(quán)益的情形存在。所以,在涉及醫(yī)療費爭議的損害賠償案件中,醫(yī)療費審查程序的啟動必須經(jīng)由當事人的書面申請,并且該申請應當具有明確的理由和范圍。

六、結(jié)語

醫(yī)療市場公眾服務質(zhì)量和收費的規(guī)范性與公眾的生命健康、物質(zhì)財產(chǎn)利益關(guān)系密切程度是社會其它行業(yè)所無法比擬的。在當前社會,由于市場體系的幼稚及制度的缺陷,醫(yī)療行業(yè)的亂收費、不合理收費甚至醫(yī)療陷阱等現(xiàn)象是令人觸目驚心的。行風的整頓,合理體制的構(gòu)建應當成為國家相關(guān)職能機關(guān)的當務之急。盡管司法并非醫(yī)療行業(yè)管理的主流渠道,但人民法院和司法鑒定機構(gòu)應為扼制醫(yī)療亂收費現(xiàn)象盡綿簿之力,這是他們的職權(quán)所在,也是為了維護正當權(quán)益和人民福祉的需要。同時我們也呼喚真正科學、公正、理性的社會醫(yī)療服務體系的到來。

參考文獻

①:國家計委、衛(wèi)生部2000年8月4日頒布《關(guān)于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》第一條。

②:孫慕義主編《醫(yī)學倫理學》,高等教育出版社2005年6月出版,第46頁。

③:張忠魯《從醫(yī)生和醫(yī)院角度透視醫(yī)患關(guān)系》,《醫(yī)學與哲學》雜志2004年9月第25卷第9期,第23頁。

④:轉(zhuǎn)引自呂高玉《論醫(yī)療欺詐行為》,《法律與醫(yī)學雜志》2005年第12卷第2期,第111頁。該案中,患兒陳一鳴因闌尾炎入住鄭州市市兒童醫(yī)院治療25天后死亡,花費醫(yī)療費84157.92元,最終證實該醫(yī)院多收費用達6336.3元。

⑤:周宏慶《市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)患矛盾及對策淺探》,《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》雜志,2004年第9期,第559頁。

⑥:《中華人民共和國價格法》第18條,第41條。

⑦:《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第1款,第22條第1款。

⑧:衛(wèi)生部2005年3月17日頒發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》,第二.(四).1.(2)條,第二.(四)2.(5)條。

⑨:呂高玉《論醫(yī)療欺詐行為》,《法律與醫(yī)學雜志》2005年第12卷第2期,第110頁。

⑩:裘法祖主編《外科學》,1995年第四版,第261頁。