導(dǎo)語：城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制建立研析論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)各方的社會(huì)心態(tài)是其可持續(xù)發(fā)展重要因素，本文從社會(huì)心態(tài)視角切入，在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民心態(tài)分析的基礎(chǔ)上，分別從醫(yī)療消費(fèi)心理、三方角色定位角度提出了筆者初淺的認(rèn)識(shí)，并就城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立，提出了初步的設(shè)想。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；社會(huì)心態(tài)；社會(huì)角色；對(duì)策初探

一、背景

醫(yī)療福利需求是社會(huì)福利范疇中的重要組成。關(guān)注醫(yī)療福利，積極實(shí)施、推行、改革醫(yī)療保障制度是新中國建立以來我黨重要的民心工程。依托貧瘠國力建立起的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，曾極大地牢固了廣大農(nóng)村對(duì)我國社會(huì)主義制度優(yōu)越性的認(rèn)識(shí)，也贏得了國際社會(huì)對(duì)我國社會(huì)主義制度建設(shè)事業(yè)的贊許和尊敬。但是，任何制度的建立與完善、推行與實(shí)施都離不開社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大環(huán)境、大背景。

1978年以來，我國一改計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代堅(jiān)守社會(huì)公平優(yōu)先的思路，突顯效率優(yōu)先的原則，已取得30年來舉世矚目的成就。但是，指導(dǎo)思想的轉(zhuǎn)變必然會(huì)左右具體工作的形態(tài)，在農(nóng)村，有關(guān)醫(yī)療保障政策的變更，就是較為明顯的例證。具體講，醫(yī)療保障政策就呈現(xiàn)出以下的演變過程：“低水平的全民普及型—選擇性的剩余型—高水平的全民普及型”，從過程來看，縱觀全國已漸次向高水平的全民普及型階段推進(jìn)。這一變遷引發(fā)的沖擊和震動(dòng)是多方位的，反映在社會(huì)心理層面，就是有關(guān)各方社會(huì)心態(tài)上的變化和由此表現(xiàn)出的相互關(guān)系上的調(diào)整，對(duì)此進(jìn)行一定的分析，是進(jìn)行相關(guān)弱勢(shì)群體社會(huì)政策研究時(shí)不容忽視的方面。

本文僅從社會(huì)心態(tài)層面切入，試圖為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)的建立提供一定的基礎(chǔ)素材。

二、制度演變下的社會(huì)心態(tài)特征

2.1心理認(rèn)同存在差距。

馬斯洛需要層次論，包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實(shí)現(xiàn)需要五個(gè)層次。其中，安全需要就包含人們對(duì)健康保障的需求。新農(nóng)合的目的，是為了提高廣大農(nóng)村居民的健康福祉，農(nóng)村居民作為“理性的經(jīng)濟(jì)人”，對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知和態(tài)度，其實(shí)無所謂“對(duì)”或“錯(cuò)”，都是出于自身利益的理性選擇。農(nóng)村居民的認(rèn)同和參與是促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素。

傳統(tǒng)“家本位”的思想左右中國幾千年，鄰里“互助共濟(jì)”的觀念，對(duì)較少現(xiàn)代社會(huì)沖擊的農(nóng)村而言，顯然要更為蒂固。在農(nóng)村，處理社會(huì)經(jīng)濟(jì)事務(wù)時(shí)更多的是血緣、情緣和地緣的成份，且三者的效力呈漸次遞減的態(tài)勢(shì)。反映在新農(nóng)合制度建立上，則是有“利”有“弊”：“利”者，鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，稍加引導(dǎo)，也許輕而易舉；“弊”者，對(duì)“地緣”成份的信任度不足，當(dāng)個(gè)人發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，更多的還是求助于親朋，對(duì)新農(nóng)合興趣不大。

2.2相對(duì)剝奪感的影響。

貧富差距擴(kuò)大導(dǎo)致弱勢(shì)群體“相對(duì)剝奪感”顯化。根據(jù)亞行2007年8月的研究報(bào)告，22個(gè)國家中，我國的貧富差距已居亞洲之冠。我國2007年基尼系數(shù)是0.48，倘若不考慮國情特點(diǎn)：地區(qū)間差異、地域間互動(dòng)的中國特色，早就超出了國際社會(huì)公認(rèn)的警戒線。

現(xiàn)實(shí)壓力，使得我國農(nóng)村居民在收入的投向上顯示出新的時(shí)代特征，同樣也有“喜”有“憂”：“喜”者，教育投入優(yōu)先發(fā)展的觀念深入人心；“憂”者，資源稀缺，其他的保障則無力顧及。在農(nóng)村，有限的收入除必要的日常開支，大多投向子女教育，對(duì)潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防患則有心無力。新農(nóng)合制度的缺陷在于：強(qiáng)調(diào)了小概率的“大病統(tǒng)籌”，輕視了普遍的預(yù)防保健。健康良好者，大病預(yù)期發(fā)生概率小，參保意愿不足，僅憑高危人群的參保驅(qū)力，是很難支撐起真正高效的新農(nóng)合制度的。再者，對(duì)于那些還處于溫飽線邊緣的農(nóng)民，實(shí)際上還會(huì)受到封頂線、門檻費(fèi)的限制，相對(duì)收入而言，個(gè)人承擔(dān)數(shù)額仍然不小。貧困的農(nóng)民依然看不起病，制度的真正受益者依然是相對(duì)富裕的群體，結(jié)果是強(qiáng)化了貧困農(nóng)民的相對(duì)剝奪感，從而進(jìn)一步弱化了弱勢(shì)群體——底層多數(shù)農(nóng)村居民真心、全力參與新農(nóng)合的內(nèi)在動(dòng)力。

2.3信任掣肘不容忽視。

一方面，信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)對(duì)象處于弱勢(shì)地位，病人對(duì)病情知識(shí)和用藥科學(xué)缺乏了解，而醫(yī)方經(jīng)營壓力又容易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求，過度服務(wù)的現(xiàn)象出現(xiàn)。另一方面，醫(yī)生存在職業(yè)倦怠感，每天接觸大量的病人，望、聞、問、切要付出艱辛的腦、體力勞動(dòng)，疑難雜癥更增加了醫(yī)生的心理壓力，緊張、謹(jǐn)慎的職業(yè)心態(tài)，自身的聲望考慮，會(huì)選擇更多外力以獲得對(duì)疾病更為保險(xiǎn)的診斷，有意無意地借助高精尖的醫(yī)療器械，借助進(jìn)口的、昂貴的藥物來減輕醫(yī)療事故的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。所有這些，實(shí)際都可能成為新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)和推行中的掣肘。

2.4高需求人群的現(xiàn)實(shí)困惑。

醫(yī)療服務(wù)的高需求人群是老年人，在新技術(shù)更新迅猛的時(shí)代沖擊下，老年人在家庭中的經(jīng)驗(yàn)效用迅速退化，權(quán)威地位逐步喪失，加之新生代的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力大量涌入城市，其城市融合的自身壓力進(jìn)一步影響到他們對(duì)老人的贍養(yǎng)效用。留守老人們多胎生育的生理代價(jià)、常年辛勤勞作的后果、子女遠(yuǎn)離的孤獨(dú)感，誘使其疾病發(fā)生概率加大，考慮到現(xiàn)代農(nóng)村人口老齡化在絕對(duì)值和相對(duì)值(青壯年外出)上的雙重壓力，使得新農(nóng)合制度實(shí)際是舉步維艱，大病保不住，小病顧不上。

三、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民三方關(guān)系詮釋

3.1政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈。

公共管理理論揭示，政策成敗的關(guān)鍵不僅在于本身是否科學(xué)，而且在于能否得到妥當(dāng)?shù)膱?zhí)行，后者很大程度上又與執(zhí)行主體的主觀態(tài)度與行為有關(guān)。新農(nóng)合制度中各級(jí)政府是政策的制定者和推動(dòng)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是真正的執(zhí)行者，他們之間存在博弈。地方政府需要加大財(cái)政投入，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又面臨市場的現(xiàn)實(shí)壓力。對(duì)那些財(cái)政本來就緊張的地區(qū)，政府弱勢(shì)必然會(huì)影響到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)控和約束效力。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)民的博弈。

醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)，前者追求政府和制度約束下利益的最大化，后者則追求獲得更好、更廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。隨著財(cái)政撥款比例的逐步降低，各級(jí)醫(yī)院不得不通過市場渠道的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償來獲得自身利益的保障，多元化價(jià)值的沖擊、醫(yī)生和醫(yī)院收入的共存關(guān)系等所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用上漲，必然使得弱勢(shì)的農(nóng)民從受益群體轉(zhuǎn)向受損群體。

3.3政府與農(nóng)民的博弈。

在反映此關(guān)系的農(nóng)民參合率方面，農(nóng)民是有疑慮的。新農(nóng)合高參合率是政府的政績之一，農(nóng)民切身的實(shí)惠感是參合的真正誘因。實(shí)際上，現(xiàn)在的參合者對(duì)以大病為主的新農(nóng)合政策能否給自身帶來實(shí)惠、對(duì)資金投入的安全感等，都存在疑慮。加之藥價(jià)、治療服務(wù)費(fèi)等實(shí)際的信息不對(duì)稱，對(duì)新農(nóng)合制度產(chǎn)生懷疑，對(duì)政府公信力出現(xiàn)信心不足的狀況，都會(huì)影響到實(shí)際參合者的積極性。

四、策略思考

4.1消費(fèi)對(duì)象心理的引導(dǎo)。

4.1.1消費(fèi)對(duì)象心理引導(dǎo)的基礎(chǔ)。

經(jīng)濟(jì)生活已從溫飽型轉(zhuǎn)向小康型，相對(duì)于城市居民，農(nóng)村居民的消費(fèi)觀念則并未同步跟進(jìn)。醫(yī)療保障支出日益增加，教育和醫(yī)療日益成為農(nóng)村消費(fèi)的重頭。有資料表明：75%的農(nóng)村家庭，年子女教育支出在2000元以上，52%的家庭年醫(yī)療費(fèi)用支出近580元，兩項(xiàng)支出已占家庭總支出的一半以上。由于教育、醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)重，23.5%的家庭甚至出現(xiàn)負(fù)債消費(fèi)。這一狀況實(shí)際已成為新農(nóng)合制度推行、運(yùn)行的心理基礎(chǔ)。

4.1.2醫(yī)療消費(fèi)觀的合理定位。

我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，城鄉(xiāng)之間、居民個(gè)體之間差異明顯。衛(wèi)生資源東部優(yōu)于西部、城市優(yōu)于鄉(xiāng)村，城市中大部分衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院。公眾醫(yī)療消費(fèi)時(shí)往往存在盲目性，舍近求遠(yuǎn)，對(duì)日益健全、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)醫(yī)院信任感低，迷信城市、迷信大醫(yī)院。宏觀上，醫(yī)療體系的重心應(yīng)逐步向保健預(yù)防傾斜；策略上，加大對(duì)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院的投入，統(tǒng)籌規(guī)劃三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和定位；手法上，加大優(yōu)質(zhì)社區(qū)醫(yī)療資源影響力、公信力的宣傳報(bào)道。對(duì)緩解看病難、看病貴的現(xiàn)狀，引導(dǎo)合理的醫(yī)療消費(fèi)觀，對(duì)新農(nóng)合制度的構(gòu)建顯然是可以發(fā)揮效力的。

4.2參與主體的角色引導(dǎo)。

4.2.1農(nóng)村居民主體的引導(dǎo)。

農(nóng)村居民作為受益人，是新農(nóng)合制度良性運(yùn)作的重要決定者。通過各種媒體，加強(qiáng)對(duì)健康權(quán)益維護(hù)、合作醫(yī)療成效的宣傳力度，作用顯見。各地可考慮建立、健全新農(nóng)合網(wǎng)站等，保證相關(guān)信息的通透、及時(shí)，讓公眾能全面了解政府的政策文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和項(xiàng)目、新農(nóng)合制度推行的成效。在觀念上引導(dǎo)，是有利于新制度的建立的。

4.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色引導(dǎo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為供方，是新農(nóng)合政策執(zhí)行的行為主體。醫(yī)療服務(wù)作為一類公共物品，具有競爭性和排他性，市場化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同其他產(chǎn)業(yè)市場一樣，存在固有的缺陷。在醫(yī)療服務(wù)體系中，醫(yī)生實(shí)際充當(dāng)人的角色，醫(yī)生的尋租行為很大程度來自醫(yī)療服務(wù)市場的不健全，如績效考核的失位導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)灰色收入的追捧等。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院環(huán)境設(shè)施不斷改善的外在壓力、一次性醫(yī)用材料廣泛使用，導(dǎo)致醫(yī)院剛性運(yùn)營成本不斷增長。在我國，如何根據(jù)社會(huì)發(fā)展的狀況、根據(jù)社會(huì)保障制度建立的總體規(guī)劃，適時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色進(jìn)行合理定位，將是影響新農(nóng)合制度真正有效建立與推行的關(guān)鍵。

4.2.3政府的角色引導(dǎo)。

在新農(nóng)合制度的建立方面，政府應(yīng)在激勵(lì)者與管理者之間尋求平衡。對(duì)公共物品提供財(cái)政支持是政府的職責(zé)，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保障制度的總體規(guī)劃結(jié)合各地具體實(shí)際合理統(tǒng)籌，逐步加大對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的力度，加強(qiáng)宏觀調(diào)控與引導(dǎo)，有效防范市場無序的狀況，切實(shí)成為新農(nóng)合制度受益群體——農(nóng)村居民的權(quán)益維護(hù)者?？煽紤]由政府出面，組建由相關(guān)部門、醫(yī)務(wù)專家、社區(qū)代表參加的新農(nóng)合制度管理委員會(huì)，在協(xié)調(diào)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民的關(guān)系方面發(fā)揮更大的效力。

4.3城鄉(xiāng)一體化體系的設(shè)想。當(dāng)今社會(huì)，任何制度的建立健全都不能將城市和農(nóng)村人為的割裂開來。盡管城鄉(xiāng)二元社會(huì)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的有差別的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度尚會(huì)在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)繼續(xù)存在。隨著城市化進(jìn)程的加快，進(jìn)城務(wù)工者的醫(yī)療保障歸屬日益成為不容回避的問題，是完全納入城市運(yùn)作框架內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，是成為新農(nóng)合制度的績優(yōu)參與者，還是游離于新農(nóng)合與城市醫(yī)保之間?應(yīng)盡早納入議事日程。公務(wù)員之家

因此，分階段、分地區(qū)、有差別地將新農(nóng)合制度納入到全民醫(yī)療保障體系中，才是真正推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的科學(xué)步驟。

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