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【摘要】目的觀察循證醫(yī)學結(jié)合基于問題的教學法（problem-basedlearning,PBL）在肺癌臨床教學中的應用效果。方法選取2016年10月—2018年10月本院腫瘤中心60名學生隨機分為試驗組和對照組，每組30名。試驗組和對照組分別采用循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學法、傳統(tǒng)教學法進行教學。兩組均通過成績考核和問卷調(diào)查形式進行效果評價。SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果試驗組的診療方案制訂成績高于對照組（P＜0.05）。在提高知識理解度、學習積極性、文獻查閱能力、臨床思維能力方面，試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論在肺癌臨床教學過程中，實施循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學法可以取得更好的教學效果。

【關鍵詞】循證醫(yī)學；PBL；教學；肺癌；醫(yī)學帶教；教學效果

肺癌是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率均居首位的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著生物信息學、循證醫(yī)學的快速發(fā)展，肺癌的診療模式發(fā)生了重大變化[2]。在這種背景下，探索一種適用于肺癌的臨床教學方法顯得尤為重要。傳統(tǒng)教學法（lecture-basedlearning，LBL）側(cè)重于教師對理論知識的講解，忽略了學生思維能力的培養(yǎng)，難以滿足臨床教學的需求[3]?；趩栴}的教學法（problem-basedlearning，PBL）可以培養(yǎng)學生分析解決問題的能力，更能接近臨床實際[4]。循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine，EBM）是指臨床醫(yī)師遵循最佳研究證據(jù)，對患者做出醫(yī)療決策[5]。為了提高學生解決問題的能力，培養(yǎng)學生自主學習的理念，我們將循證醫(yī)學結(jié)合PBL的教學模式引入肺癌臨床教學中，以觀察其實際效果。

1對象與方法

1.1研究對象。選取2016年10月—2018年10月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科實習的規(guī)培生共60名作為研究對象。然后將學生隨機分為兩組，試驗組和對照組各30人。兩組研究對象的一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。1.2教學方法。試驗組采用循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學方法。大致流程如下：帶教老師在課前指導學生自學NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡，nationalcomprehensivecancernetwork）臨床實踐指南；帶教老師依據(jù)教學內(nèi)容確定典型的肺癌臨床病例；學生詢問病史，査體，歸納總結(jié)病例特點，提出臨床問題；基于問題的NCCN指南解讀和討論；教師總結(jié)和點評。在教學過程中，教師側(cè)重培養(yǎng)學生的自主學習能力，傳授依據(jù)NCCN指南解決臨床問題的方法。對照組采用LBL教學方法，帶教老師依據(jù)教學大綱，結(jié)合典型肺癌臨床病例，運用理論大課的形式進行教學。講授內(nèi)容包括肺癌的流行病學、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等。在教學過程中，以教師講授、學生記憶的方式進行，側(cè)重強化學生對各個知識點的理解和掌握。1.3效果評價。所有入組人員在實習結(jié)束后均進行成績考核和問卷調(diào)查。成績考核包括理論考試和技能考試兩部分。理論考試內(nèi)容為肺癌相關基礎知識。技能考試包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、診療方案制訂等。問卷調(diào)查由實習學生本人填寫，并統(tǒng)一回收。1.4統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0軟件進行。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。當P＜0.05時，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1成績比較。兩組學生的理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；技能考試中，病史采集、體格檢查、病歷書寫的成績基本相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但試驗組診療方案制訂成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。2.2教學效果問卷調(diào)查。問卷調(diào)查結(jié)果顯示：試驗組在提高知識理解度、學習積極性、文獻查閱能力、臨床思維能力方面，優(yōu)于對照組（P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3討論

隨著精準醫(yī)學時代的到來，肺癌的診療格局發(fā)生了巨大變化，這對醫(yī)學教育模式提出了新的要求[6]。由于肺癌領域新知識、新理念更迭迅速，當前的臨床教學知識明顯落后。如何教會學生掌握最新研究成果，并做出最佳的個體化治療，是臨床教學工作中亟待解決的問題[7]。傳統(tǒng)的臨床帶教通常是由帶教老師向?qū)W生傳授臨床知識經(jīng)驗，學生再通過臨床病例進行臨床再現(xiàn)和驗證。學習效果很大程度上和帶教老師的水平有關，而且這些知識經(jīng)驗并不完全正確[8-9]。因此，傳統(tǒng)教學模式難以滿足臨床教學的需求，這就需要我們積極探索新的教學方法。近些年來，循證醫(yī)學為醫(yī)學教育提供了一種新的教學方法。它不僅是一種系統(tǒng)的醫(yī)學模式，也是一種臨床思維學習方法[10-11]。目前，NCCN指南是臨床使用最為廣泛的腫瘤診療指南，它是以循證醫(yī)學為基礎的。臨床教學過程中使用NCCN指南可以培養(yǎng)學生循證醫(yī)學的思想[12]。PBL教學是現(xiàn)代教學中應用最為廣泛的教學方法，是以學生為中心，以問題為基礎的教學模式。它以小組形式闡述問題、討論問題，以開放性、探索性、自主性的方式提高學生的自主學習能力[13]。循證醫(yī)學與PBL教學結(jié)合是以PBL為基礎，輔以循證醫(yī)學的理念來解決臨床問題的教學方法。循證醫(yī)學可以培養(yǎng)診療規(guī)范化理念，提高知識更新意識。PBL教學模式可以培養(yǎng)學生自主學習、自己動手的意識，提高全面分析問題、獨立解決問題的能力。帶教老師在進行這種模式授課的時候，也可以加速知識更新，完善自身知識體系[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組在診療方案制訂上的成績明顯優(yōu)于對照組。這表明，循證醫(yī)學與PBL教學相結(jié)合的教學模式可以提高學生在臨床技能應用方面的能力。其中原因在于：學生在接受循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式時，學生可以先自學NCCN指南，然后基于循證醫(yī)學證據(jù)提出對患者的治療方案，這樣更有利于學生臨床應用能力的提高。因此，我們認為在臨床教學中的引入循證醫(yī)學結(jié)合PBL的教學模式是非常有必要的。傳統(tǒng)教學法的主體在于教師，帶教老師依據(jù)教學大綱著重講解基礎知識，理論上學生對理論知識的掌握相對扎實[15]。但本研究中兩組學生的理論成績差異沒有統(tǒng)計學意義。這說明循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式并不影響理論知識的掌握。此外，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組的學生在知識理解度、學習積極性、文獻查閱能力、臨床思維能力方面高于對照組。該研究結(jié)果反映了學員在接受循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式的過程中，由被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，使得學習積極性、知識理解度得到提高，而且鍛煉了文獻查閱和臨床思維能力。因此，與傳統(tǒng)教學模式相比，循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式是肺癌臨床教學的一種更有效的教學方法，可以促進學員自主學習，利于提高學生的臨床水平。

在實施這種教學模式過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先，這種教學模式要求帶教老師具備更高的綜合素質(zhì)，需要指導教師不斷提高自身專業(yè)能力。其次，多數(shù)學員的循證醫(yī)學基礎較為薄弱，對循證過程的評價還有欠缺，這需要帶教老師投入更多的精力。綜上所述，循證醫(yī)學結(jié)合PBL教學模式在肺癌臨床教學中取得了良好的教學效果，可以提高學生制定臨床診療方案的能力，提高學生生的學習積極性、文獻查閱能力以及臨床思維能力。

作者:張琳麗 孫偉 單位:華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心