導語：如何才能寫好一篇肺癌查房的護士長總結，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 肺癌；中醫(yī)優(yōu)勢病種；中醫(yī)護理方案；護理質量

近年來， 國內從中醫(yī)發(fā)展的戰(zhàn)略高度出發(fā)， 開展了“中醫(yī)優(yōu)勢病種研究”這一重大項目， 根據中國護理事業(yè)發(fā)展綱要“十二五”發(fā)展規(guī)劃精神和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》等文件的建設要求， 大力發(fā)展中醫(yī)護理， 2013年國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案， 護理要體現標準化、規(guī)范化， 其護理質量是醫(yī)院質量管理的重要組成部分[1]。從 2013 年 3月起本科在院內中醫(yī)護理專家小組的指導下， 結合本土特點、本院中醫(yī)藥優(yōu)勢和本科專病已取得的中醫(yī)護理經驗， 進一步優(yōu)化制定肺癌優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案和護理質量評價體系， 通過臨床驗證、督促檢查、組織護理效果分析等一系列管理辦法， 達到持續(xù)提高優(yōu)勢病種中醫(yī)護理質量的目的， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科是“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？平ㄔO單位， 對?？浦嗅t(yī)優(yōu)勢病種有完整的肺癌醫(yī)療方案， 2013年4月～2014年8月， 在醫(yī)生的指導下， 修訂肺癌中醫(yī)護理方案， 并實施60例。

1. 2 方法

1. 2. 1 組建中醫(yī)護理方案工作小組 病區(qū)配備15名護士， 除去科護士長、護士長以外， 包括主管護師3名， 護師6名， 護士6名。護士學歷：本科10名， ?？?名；工作年限：5年以上10名， 5年以下5名?？剖页闪⒘酥嗅t(yī)護理方案工作小組， 科護士長為組長， 護士長為副組長， 負責小組工作的計劃、質控、指導、協調落實；科主任為顧問， 起指導作用， 1名主管肺癌專病副主任醫(yī)師協助實施。全科護士均為組員， 其中1名專科護士任中醫(yī)護理聯絡員（兼醫(yī)院中醫(yī)護理小組成員）， 為中醫(yī)護理方案工作小組質控員， 負責科室中醫(yī)護理的質量考核。其他人員分為兩大責任組， 負責中醫(yī)特色護理項目的實施， 責任組長負責對組員的中醫(yī)護理技能進行培訓和考核。

1. 2. 2 優(yōu)化肺癌中醫(yī)護理實施方案 護理小組與科內肺癌專病醫(yī)療小組共同討論， 參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f作組肺癌診療方案”及《關于13個優(yōu)勢病種的中醫(yī)護理方案（試行）》辦法， 結合本土特點、本院中醫(yī)藥優(yōu)勢和本科專病已取得的中醫(yī)護理經驗， 在?？浦魅蔚闹笇轮贫ㄟm合臨床運用的肺癌臨床常見證候、診療方案及肺癌中醫(yī)護理方案。在此基礎上形成可操作的肺癌中醫(yī)護理方案工作流程與指引， 同時根據中華中醫(yī)藥學會的2007版《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》和“國家中醫(yī)藥管理局制定的《關于13個優(yōu)勢病種的中醫(yī)護理方案（試行）》辦法的中醫(yī)護理方案實施要求， 進行肺癌中醫(yī)護理效果評價表及中醫(yī)優(yōu)勢病種護理病歷書寫。

1. 2. 3 專項培訓 ①在開展肺癌中醫(yī)護理方案前進行全科醫(yī)護培訓、同時分批參加醫(yī)院舉辦“中醫(yī)優(yōu)勢病種護理方案”專題講座、“中醫(yī)傳統護理技術培訓”， 要求護士長每月參加院內中醫(yī)護理操作技能考核， 考核合格后回科室對全科護士進行科內培訓并考核， 要求人人過關；②制訂和推行切合臨床的中醫(yī)特色護理培訓：科室護士除完成醫(yī)院護理部組織的中醫(yī)護理培訓學習外， 全科護士每月進行中醫(yī)業(yè)務學習1次， 內容以專科理論知識、?？浦嗅t(yī)特色護理及專病中醫(yī)護理方案為重點， 在鞏固護士中醫(yī)護理基礎知識， 提高臨床中醫(yī)護理能力的同時， 對?？谱o士、護理組長同時培訓拓展科室中醫(yī)特色護理項目能力、護理管理、質量控制標準等內容， 提高其監(jiān)督和管理水平。

1. 2. 4 實施肺癌中醫(yī)護理方案步驟 ①根據診療方案確定實施肺癌中醫(yī)護理方案的對象， 每周對護理個案進行醫(yī)護聯合查房、護理二級查房， 對護理疑難問題、治療難點個案進行三級查房， 并同時醫(yī)護討論， 探討護理解決方案， 及時填寫討論記錄及肺癌中醫(yī)護理效果評價表， 對問題進行跟蹤、反饋。②中醫(yī)特色護理項目的開展：完善?？浦嗅t(yī)特色護理技術操作流程， 共開展塑望灸（時辰中藥治療）、音樂療法、八段錦等中醫(yī)特色護理項目共10項。③加強健康教育的落實：制訂?？啤督】到逃謨浴?， 針對肺癌患者化療前、中、后期存在護理問題與注意事項、心理狀態(tài)、癌痛、飲食的調護、治療間歇期的調護等進行形式多樣的健康教育， 體現?？茖２〉闹嗅t(yī)護理特色， 有效疏導患者的心理障礙， 提高患者自我調節(jié)能力， 強化了患者預防風險意外事故的意識， 滿足了家屬的心靈照顧。④跟蹤反饋促改進：安排專人每周二、六對出院患者進行電話隨訪， 及時了解、掌握患者的存在問題， 給予正確的護理指導， 及時向主管醫(yī)生反饋治療副反應， 建立良好的醫(yī)患關系。

1. 2. 5 評價 ①評價指標體系：參照中華中醫(yī)藥學會的2007版《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》和2013版《中醫(yī)護理核心能力讀本》進行綜合評價。②評價內容：包括證候診斷、癥狀或證候施護、中醫(yī)特色治療護理、健康指導、護理難點、護理效果評價、患者滿意度。③評價方法：主管護士對證候診斷、癥狀/證候施護、中醫(yī)特色護理項目的實施情況進行登記， ?？谱o士、護理組長對病例進行效果評價及難點分析， 患者滿意度調查。護士長每季度組織總結分析討論會1次， 根據評價結果及時對護理方案、評價及檢查標準進行修訂， 不斷完善。

2 結果

住院患者平均住院天數從24 d縮短為22 d；患者對中醫(yī)護理技術的依從性達到98.2%、對中醫(yī)護理技術的滿意度為90.5%， 患者住院滿意度調查合格率從95%上升為98%。

3 討論

3. 1 中醫(yī)護理方案有效實施， 患者滿意度進一步提升 本科為國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’全國重點?？平ㄔO單位， 已積淀了一定的肺癌中醫(yī)治療護理特色， 護士的中醫(yī)護理理論知識與護理技術均達到一定水平， 科室主任非常重視護理工作， 支持醫(yī)護合作學習吸收國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的優(yōu)勢病種肺癌中醫(yī)護理方案精髓， 提升科室護理人員整體中醫(yī)護理水平。實施前根據本土特點優(yōu)化肺癌中醫(yī)護理實施方案、制定實施肺癌中醫(yī)護理方案步驟、醫(yī)護培訓實施方案與中醫(yī)護理技術。實施過程中護士長、護理組長嚴格監(jiān)控實施動態(tài)， 適時質控與指導， 多方因素影響下中醫(yī)護理方案實實在在實施。護理人員在實施《方案》的過程中， 加強了護患溝通， 觀察病情更加及時、細致， 健康教育更加專業(yè)、統一， 使患者感到護理人員具有良好的工作態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)， 結果使患者滿意度進一步提升。

3. 2 實施中醫(yī)護理方案進一步推動科室整體中醫(yī)護理質量水平提高

3. 2. 1 國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的優(yōu)勢病種肺癌中醫(yī)護理方案對疾病常見癥狀適用的中醫(yī)護理技術進行了系統的梳理， 對于疾病的常見癥狀護理、中醫(yī)用藥護理、健康指導等方面均給予了系統、明確的專業(yè)指導， 使護理人員明確自己在疾病中醫(yī)專科護理中應該做什么、如何做， 避免了以往工作的盲目性、隨機性。并對關鍵環(huán)節(jié)如：選穴、應用時間、觀察要點等做了明確說明， 使中醫(yī)護理技術的應用更加規(guī)范、科學， 對于提高年輕護理人員的業(yè)務素質和中醫(yī)臨床護理服務能力具有重要的指導意義。

3. 2. 2 責任護士主動與主管醫(yī)生請教， 商討護理方案， 主管醫(yī)生對肺癌中醫(yī)護理方案的參與度從最初的嘗試協助到主動參與， 及時提出有效的建議與指導， 大大促進護士開展中醫(yī)護理工作的積極性， 在護理案例中積極恰當采用用中醫(yī)護理技術服務患者， 目前每日中醫(yī)護理操作數量達35～45人次， 現在科內護士均能熟練掌握塑望灸、中藥外敷、耳穴貼壓、穴位注射、穴位按摩、中藥灌腸、中藥泡洗及中藥霧化吸入等中醫(yī)護理操作技術。責任護士熟悉了肺癌的證型與臨床表現， 明晰專病護理要點與難點， 掌握了各證型的健康教育內容， 能指導患者與家屬具體中醫(yī)食療、日常自我護理， 能在護士長和護理組長指導下， 與主管醫(yī)生商討制定個體化的中醫(yī)護理計劃， 提升護士的中醫(yī)護理思維能力。

3. 3 優(yōu)化的?？浦嗅t(yī)護理方案能改善患者的臨床癥狀 根據醫(yī)生的辨證施治， 責任護士進行臨癥（證）施護[2]、健康教育等方法， 對改善患者的臨床癥狀， 預防并發(fā)癥的的發(fā)生， 提高生活質量有一定作用。

3. 3. 1 減輕疼痛（包括胸痛及各部位疼痛） 中醫(yī)認為疼痛分為實痛和虛痛， 實者多為氣滯血瘀， 血行不暢， 不通則痛， 其疼痛特點是痛有定處， 痛處拒按；虛痛則因氣血不足， 臟腑經脈失養(yǎng)， 不榮則痛， 其疼痛特點是痛無定處， 痛處喜溫喜按。本科?？浦苿┌├硗ǜ嗍怯砂姿幐?、蟾酥、制馬錢子、寮刁竹、毛麝香、大梅片、金牛皮等中藥組成[3]。方中用蟾酥開竅止痛、攻毒消腫、抗癌， 馬錢子通絡散結、消腫， 兩者共為君藥， 起通絡散結、攻毒消腫、抗癌止痛；寮刁竹鎮(zhèn)痛、利濕消腫、活血解毒， 金牛皮祛風通絡、消腫止痛， 白藥膏活血化瘀、消腫止痛， 共為臣藥， 具有助君藥止痛之功；佐以冰片以開竅醒神、清熱止痛；毛麝香祛風濕、消腫毒、行氣、散瘀止痛， 同時具有引藥透入肌膚的作用， 故既為佐藥， 又是使藥。全方共奏化瘀散結、清熱解毒、活血止痛、攻毒抗癌之功， 用于癌癥實痛者。以上中藥制劑外用， 敷于患處。1貼/次， 1次/d， 10～14 d為1療程。使用本方案護理的46例患者， 中藥外敷護理效果好或較好共44例， 占96%。

3. 3. 2 減輕胃腸道毒副反應 化療是抗腫瘤治療的重要手段之一， 惡心嘔吐、納呆、便秘是化療藥物引起的最常見的早期毒性反應[4]。耳穴貼壓可以健脾和胃， 調節(jié)中焦氣機， 選穴：脾臟-健脾益氣， 和中止嘔；胃-主通降， 以降為和；交感-調節(jié)植物神經；神門-鎮(zhèn)靜安神；穴位按摩、穴位注射通過局部刺激可疏通經絡， 調整臟腑氣血功能， 選穴：內關-和胃降逆， 疏肝開郁；足三里-調理脾胃， 扶正祛邪；給予辨證飲食指導， 能夠調理脾胃功能， 增加食欲；應用五音療法等中醫(yī)情志護理方法， 幫助患者保持樂觀情緒， 可以調和氣血， 促進臟腑功能恢復。使用本方案護理的44例患者， 護理效果好或較好共44例， 占100%。

3. 3. 3 預防呼吸道感染 協助取正確（仰臥位時影響咳嗽的力量）， 根據病情按時給予拍背（肺陰虛、氣陰兩虛的患者干咳少痰或無痰不宜拍背）， 指導有效咳痰方法， 進行深呼吸訓練， 可宣暢肺氣， 復肺肅降功能， 調節(jié)水液代謝， 有效促進呼吸道分泌物的排出， 預防呼吸道感染的發(fā)生。同時， 遵醫(yī)囑給予耳穴貼壓， 選穴：肺、氣管-加強肺主治節(jié)功效， 改善咳嗽、咯痰癥狀；神門、皮質下-鎮(zhèn)靜安神、調節(jié)氣機、助心行血， 改善氣喘、憋悶癥狀。以上護理方法配合醫(yī)療措施可以減輕患者咳嗽或咳痰癥狀， 使用本方案護理的44例患者， 咳嗽或咳痰的護理效果好或較好共38例， 占86%。

3. 3. 4 減輕胸悶氣促 通過半坐臥位、腹式呼吸訓練， 可以減輕心臟負荷；合理運動， 應用移情調志等中醫(yī)情志護理方法進行心理護理， 可以消除焦慮、憂傷情緒， 達到調節(jié)氣血陰陽的作用；根據五音入五臟的中醫(yī)理論， 指導患者傾聽商調音樂， 以調節(jié)肺氣的宣發(fā)和肅降， 緩解胸悶氣促；遵醫(yī)囑耳穴貼壓， 選穴：肺、氣管-加強肺主治節(jié)功效， 改善咳嗽、咯痰癥狀；神門、皮質下-鎮(zhèn)靜安神、調節(jié)氣機、助心行血， 改善氣喘、憋悶癥狀。6例胸悶氣促患者， 護理效果好或較好共5例， 占83.3%。

中醫(yī)特色護理技術操作具有器具簡單、操作方便， 適用范圍廣、療效快、經濟適用、患者易接受的特點。體現了“安全、高效、低耗、創(chuàng)新、發(fā)展”的原則[5]， 70%以上的患者認為中醫(yī)護理配合治療對改善肺癌的主要不適癥狀有良好的護理效果。中醫(yī)護理方案的實施， 既規(guī)范了中醫(yī)護理流程， 也豐富了中醫(yī)護理技術的內容， 使中醫(yī)護理更貼臨床、貼近社會， 得到更多患者的認同。

參考文獻

[1] .中藥新藥臨床研究指導原則.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社， 2002.

[2] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程.北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2007：2.

[3] 田華琴， 黃志慶， 梁貴文， 等.癌理通外敷治療癌性疼痛60例. 陜西中醫(yī)， 2004， 25（3）：232-235.

[4] 楊光華， 陳連生， 余勝珠， 等.溫膽湯防治肺癌化療胃腸道毒副反應臨床觀察.現代中西醫(yī)結合雜志， 2012， 21（6）：632.

篇2

【關鍵詞】 胸外科；護理風險；防范對策

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性[1]。胸外科患者病情重且病情變化快、急危癥多， 潛在風險大?；仡櫺钥偨Y并分析胸外科常見的護理風險及影響因素， 采取相應的防范措施。住院患者不良事件發(fā)生率明顯降低， 提高了護理質量， 現報告如下。

1 臨床資料

2011年1月～2012年5月本科共發(fā)生護理不良事件49例。其中藥物事件20例；管路事件12例；非難免行壓瘡5例；墜床3例， 跌倒6例， 燙傷1例；因病情觀察不到位發(fā)生糾紛2例。

2 胸外科常見的護理風險及影響因素

2. 1 護理人員工作責任心不強 低年制護士?？评碚撝R缺乏， 臨床經驗不足， 往往不能及時發(fā)現患者病情變化， 或對異常生命體征、臨床表現不夠重視。由于對復雜多變的病情評估不足， 對疾病發(fā)展缺乏預見性， 從而不能準確判斷和發(fā)現患者病情變化。

2. 2 藥物不良事件 如發(fā)生藥物不良反應， 過敏性休克及給藥錯誤等。胸外科以食管癌、賁門癌、肺癌患者居多， 患者大多高齡且伴有基礎病， 術后免疫力低下。治療往往靜脈輸入營養(yǎng)及免疫制劑， 臨床發(fā)現輸入核糖核酸、參麥等制劑時發(fā)生嚴重的不良反應病例， 且反應迅速， 在輸入該藥物數分鐘， 患者主訴心慌、胸悶、頭懵等癥狀， 立即停藥并對癥處理后癥狀緩解。考慮與藥品質量、溶媒、劑量、輸注速度及患者體質等因素有關。另外， 由于護士在工作中查對制度執(zhí)行不嚴， 或工作疏忽大意， 臨床易發(fā)生給藥劑量、途徑、藥物品名等錯誤。

2. 3 管道護理不到位 胸管和胃管是胸外科最常見且最重要的引流管道。因護理不當可出現導管滑脫， 患者自行拔管或導管引流不暢等現象。嚴重者可導致人為氣胸和胃吻合口張力增高所致的吻合口瘺。

2. 4 發(fā)生壓瘡、墜床、跌倒等意外事件 重癥胸外傷及開胸術后患者， 多因病情不穩(wěn)定， 翻身受限， 營養(yǎng)差， 病程長等因素， 易發(fā)生壓瘡。又因住院患者年齡大， 聽力下降， 記憶力差， 合并癥多， 如合并糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病， 自理能力差， 不能準確執(zhí)行醫(yī)護人員交代的注意事項， 易發(fā)生墜床、跌倒等事件。

3 護理風險對策

3. 1 加強護理人員風險意識培訓。組織學習《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》等相關法律知識， 培養(yǎng)護士自我保護意識。同時加強職業(yè)道德教育， 善于換位思考， 增強為患者服務意識[2]。

3. 2 加強護士?？浦R、技能的培訓。通過業(yè)務學習、床頭教學， 護理查房等形式， 提高護士?？评碚撝R和病情觀察能力。對異常生命體征要問為什么， 為什么要采取這樣的治療措施等。護士長隨時提問護士對患者病情掌握情況， 從而促進護士主動觀察病情。

3. 3 加強藥品管理， 確保用藥安全。

3. 3. 1 學習并掌握藥物應用常識?？剖医⑺幬镎f明書手冊， 收集每個新開藥物說明書， 在晨會上組織科室人員學習， 充分了解用法、用量、作用與副作用等知識， 尤其注意“禁忌”及“不良反應”等事項。護士加強工作責任心， 嚴格根據患者年齡， 藥物性能等調節(jié)滴速。同時加強巡視， 嚴密觀察用藥后反應。

3. 3. 2 認真落實查對制度， 注重培養(yǎng)護士查對習慣。處理醫(yī)囑、靜脈給藥、皮內注射等實行雙人查對執(zhí)行， 避免用藥錯誤?；颊叨喾N途徑給藥時， 不同途徑的藥品掛不同輸液架， 并有明顯標示牌。如“靜脈通路”、“氣管給藥”、“沖洗通路”等。

3. 3. 3 高危藥品單獨定點存放并有醒目標識， 制劑與針劑分開放置。藥名相似、包裝相似藥品要分開放置， 避免取用時發(fā)生錯誤。

3. 4 加強胃管和胸腔引流管護理， 使之處于安全有效的引流狀態(tài)。

3. 4. 1 改良胃管固定方法， 取彈力膠布2 cm×4 cm一條， 縱向粘貼于鼻梁和胃管上， 胃管呈半包裹狀態(tài)， 增加其牢固性， 一般不會因粘貼不牢固而脫管。加強患者及家屬宣教， 強調胃管安全的重要性， 指導胃管管理方法， 促進患者及家屬來共同維護。

3. 4. 2 加強胸腔引流管護理， 定時擠壓引流管， 觀察并記錄引流液的性質、顏色和量， 防止受壓、扭曲和阻塞。密切注意水封瓶內水柱波動情況， 以判斷引流管是否通暢。若患者出現氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓情況， 提示血塊堵塞引流管或引流管過長發(fā)生扭曲， 立即采取措施促其暢通[3]。前者通過擠壓或使用負壓間斷抽吸引流管， 后者解除扭曲的引流管。加強患者宣教， 指導翻身、下床活動時的注意事項， 防止牽拉引流管。

3. 4. 3 加強床頭交接班， 班班交接胃管或胸管外漏刻度并做好標記， 同時注意固定是否牢固。

3. 5 建立高?；颊咴u估單， 充分評估病情及存在的安全隱患， 落實防范措施。

3. 5. 1 針對患者安全隱患類別， 于床尾選擇性懸掛警示牌。如“防導管滑脫”、“防墜床”、“防跌倒”、“防壓瘡”等警示牌。使護士及患者家屬對存在的或潛在的安全隱患一目了然， 共同維護患者安全。

3. 5. 2 科室成立壓瘡預防小組， 負責對高危壓瘡患者預防措施制定， 并檢查評估實施效果。加強床頭交接班， 了解皮膚受壓情況， 增強護士責任意識。

3. 6 加強護士長監(jiān)控 護士長每日重點檢患者護理質量， 病歷書寫質量， 對潛在的護理風險進行預見性護理指導。對科室發(fā)生的不良事件， 及時討論分析。分別從管理方面、流程方面、職責落實等方面查找原因， 制定切實可行的措施。同時鼓勵護士主動上報不良事件， 達到資源共享， 引以為戒的目的。

4 結果

2012年6月～2013年11月胸外科發(fā)生護理風險事件23例。其中藥物事件12例；管路事件6例；非難免行壓瘡2例；墜床1例， 跌倒2例， 燙傷0例；因病情觀察不到位發(fā)生糾紛0例。護理風險事件發(fā)生率下降了53%。

5 討論

通過加強護理工作中風險管理， 護理人員風險意識有所提高， 能夠自覺識別風險， 防范和規(guī)避風險。有較大影響的護理不良事件明顯減少， 患者護理安全得到保障， 患者滿意度明顯提升。

參考文獻

[1] 張秀華，胡霞.臨床護理風險原因分析與管理對策.當代醫(yī)學（學術版）， 2008（143）：l17-l18.

篇3

[關鍵詞]臨終關懷；JCI；癌癥患者

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0112-04

[Abstract]Objective To provide and improve the quality of end-of-life care for advanced cancer patients，the Joint Commission International Accreditation Standards（JCI standards） for hospitals was applied in the practice of palliative care for patients with advanced cancer.Methods A set of systemic，complete and continuously-improving end-of-life care processes were developed and a system for evaluating and providing end-of-life care for advanced cancer patients was formulated and carried out.Based on the processes and the system and the constant improvements made to them with PDCA method，end-of-life care was provided to 900 inpatients from January 2010 to December 2015.Results The result showed that the overall terminally ill patient satisfaction reached 99.5%.Conclusion The JCI standards-based end-of-life care for advanced cancer patients can improve the overall quality of care at the end of life and patient satisfaction.Therefore，it is a relatively good model of palliative care at the present time.

[Key words]End-of-life care；JCI；Cancer patients

惡性腫瘤已經成為我國死亡率最高的疾病，對于晚期失去治療價值和處于臨終階段的癌癥患者，開展和提高臨終關懷的服務水平是當務之急[1]。JCI認證是美國醫(yī)療機構評審聯合委員會國際部（the Joint Commission International，JCI）專門為協助世界各國最優(yōu)秀的醫(yī)院融入國際質量評審和保險系統而設計的認證體系，是國際上最廣為推崇的醫(yī)院質量標準[2]。我院已經連續(xù)5次高分通過JCI認證，現將基于JCI標準的晚期癌癥患者臨終關懷報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月，對900例晚期癌癥患者實施臨終關懷措施，所有患者均為病理診斷明確的惡性腫瘤患者。其中男性467例，女性433例；年齡26～91歲，中位年齡67歲；其中肺癌213例，乳腺癌92例，結直腸癌183例，肝癌67例，胰腺癌21例，頭頸部腫瘤67例，宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌等婦科腫瘤167例，前列腺癌、膀胱癌等60例，其他30例。

臨床醫(yī)生對癌癥患者進行初始評估，若處于臨終階段，要為其下達臨終關懷醫(yī)囑。目前，世界上不同的國家對臨終的時限尚未統一標準，本研究將預計能存活3個月內的患者視為臨終患者。

1.2臨終關懷評估

①醫(yī)生下達臨終關懷醫(yī)囑后，護士建立臨終患者評估及護理記錄單，并發(fā)《臨終患者服務告知書》給患者家屬做指引。醫(yī)護人員進行的臨終關懷服務相關內容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、對臨終關懷服務的評價，需要在提供臨終關懷服務后24 h內進行評價，要記在病程記錄及臨終患者評估及護理記錄單中，至少每兩周評估記錄一次。當患者或家屬有新的需求時，隨時記錄。在對患者及家屬的精神心理狀況及心理承受能力進行評估后，醫(yī)護人員決定在適當的時間里，與患者和家屬交談患者的病情及預后，并傾聽患者及家屬意見，讓其積極參與醫(yī)療決策。

②醫(yī)護人員積極評估患者的原發(fā)及繼發(fā)癥狀，為患者提供緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除患者的心理負擔的措施，根據評估結果，對患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規(guī)及倫理道德的基礎上做出相應回應，使患者無痛苦地度過最后階段。

③醫(yī)護人員積極評估患者的原發(fā)及繼發(fā)癥狀，了解、分析患者病情變化的因素；評估患者及家屬的宗教文化需求、社會心理、情感、精神傾向，了解其家庭環(huán)境、家庭關系及其對疾病的態(tài)度[3]；評估患者及家屬對不同層次的休息、飲食及其他支持服務的需求。根據評估結果，對患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規(guī)及倫理道德的基礎上做出相應回應。

按照患者及家屬的意愿對患者的臨床癥狀給予恰當的治療；預計患者臨終時間并及時告訴其家屬，讓家屬提前做好料理后事準備；滿足患者及家屬不同層次的休息、飲食及其他支持需求；滿足其宗教、文化、精神、心理需求。對患者及家屬過度悲痛、絕望及其他不理智情緒等采取應對措施，使患者和家屬以良好的心態(tài)接受現實，使其人格得到尊重，讓患者及家屬得到舒適、滿意的醫(yī)療護理服務。

1.3臨終關懷的具體方法

①病房布置要舒適、安靜、溫馨，方便各種醫(yī)療護理的操作。執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，維護患者及家屬權利規(guī)劃，充分尊重和維護患者及家屬的價值觀、、文化、生活習慣、隱私等權利。

②醫(yī)療團隊會為患者提供身體癥狀的管理，如對出血、惡心、嘔吐、大小便異常、進食困難、電解質紊亂等的管理。護理團隊會為患者提供飲食護理、用藥護理，并會持續(xù)關注其治療及用藥后的療效。根據患者生活自理能力的評估為患者做好生活護理，如床上抹洗、口腔護理、會陰護理、皮膚護理、鼻飼、喂食等。如患者需要陪護照顧生活起居，醫(yī)院可以幫助聯系陪護公司。

③為患者提供心理照護。限于目前醫(yī)學科學技術條件，盡管醫(yī)護人員已經盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，因此，對患者及家屬的心理照護也十分必要，必要時請心理醫(yī)師為患者及家屬評估及治療?；颊吆图覍倬杀磉_情感或請心理幫助，醫(yī)護團隊也會積極與其溝通，盡量提供安靜、私密的環(huán)境，耐心傾聽，引導患者及家屬說出內心的感受和遇到的困難，積極解釋臨終患者生理、心理變化的原因，減少患者及家屬的疑慮。如患者或家屬有專業(yè)心理疏導需求，安排心理醫(yī)生進行心理評估及指導。

對于每一位患者，醫(yī)護人員進行心理狀態(tài)方面的初次篩選評估并記錄[4]。護士在患者評估過程中發(fā)現患者有心理問題時，應該報告醫(yī)生。有自殺風險患者需加強交接和巡視。護士多給予關注，提供心理護理。要求患者家屬陪伴在患者身邊，提供安全的環(huán)境，確保麻醉、精神類藥物服藥到口，必要時根據醫(yī)囑提供持續(xù)的護理觀察，尤其是病情重、起病急、年輕患不治之癥、治療效果不佳、絕望、藥物濫用、自殺未遂等患者。

④醫(yī)護人員積極與家屬溝通，使其正確了解患者的病情進展及預后；與家屬討論患者身心狀況的變化，并讓家屬積極參與制定患者的醫(yī)療護理計劃。護理人員會盡可能地為家屬提供與患者單獨相處的時間和環(huán)境，設立臨終單間等。教會家屬為患者做一些力所能及的護理，如翻身、喂水等，使患者得到心理滿足，同時也可降低家屬在失去親人之后的悲痛。

⑤對有疼痛的患者按照疼痛控制管理進行評估和相應處理，教育患者正確認識和使用鎮(zhèn)痛，盡量控制疼痛及其他不適癥狀；對昏迷患者和生命支持患者按照相應的流程給予醫(yī)療護理服務[5]。醫(yī)護人員會定期評估患者疼痛分級，并選擇合適的止痛藥物盡量減輕患者的不適，隨時確認患者的疼痛緩解程度，并觀察用藥后的療效和副作用[6]。

⑥如家屬放棄搶救，要告知其不良后果和需承擔的責任，要詳細記錄原因并請家屬簽署知情同意書，從醫(yī)學角度共同判斷患者或家屬提出終止治療的要求是否合理，如對其合理性無異議，則上報醫(yī)院倫理委員會進行倫理審核[7]。告知全體醫(yī)務人員，由責任護士在病歷夾封面貼上“終止治療、放棄搶救”標識，執(zhí)行終止治療、放棄搶救。家屬改變終止治療、放棄搶救的決定時，如為部分放棄時需重新簽署知情同意書，并保留“終止治療、放棄搶救”標識；若全面恢復治療則由醫(yī)生記錄在病程記錄中，由責任護士撤離病歷封面“終止治療、放棄搶救”標識，同時告知全體醫(yī)務人員。

⑦根據患者和家屬信仰、社會文化生活背景、個人意愿及臨床需要，由主管醫(yī)生向患者或家屬提出諸如尸體研究和器官捐贈問題，并充分尊重患者的決定[8]。對患者及家屬同意或提出的尸體研究和器官捐贈的要求，按照相關規(guī)定執(zhí)行。

⑧醫(yī)院為患者及家屬提供營養(yǎng)膳食，如醫(yī)生評估患者有營養(yǎng)需求，請專業(yè)營養(yǎng)師配餐。

⑨滿足患者其他需求。若患者有交通需求，如需要將患者送回家中或接送家屬等，醫(yī)護人員會根據患者病情及路程安排救護車或提供用車聯系方式。通常情況下，晚夜間病房內只能有一名家屬陪護，醫(yī)院會提供陪護床使用，如果其他家屬有住宿需求，醫(yī)院附近有酒店及公寓，方便家屬照料患者。如患者有合法的宗教需求，且事前告知其主管醫(yī)師或責任護士，醫(yī)院設置有禱告室，專為患者服務，參加人員僅限于患者及其親友。

1.4評價指標

評價指標包括臨終關懷服務相關內容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、患者的滿意度和生存質量評價，以及患者生存質量評價，在提供臨終關懷服務后24 h內進行評價，要記在病程記錄和《臨終患者評估及護理記錄單》中，至少每兩周評估記錄一次。

2結果

我院2010年1月～2015年12月共收治晚期癌癥患者900例，全部按照JCI標準的臨終關懷流程進行，通過持續(xù)不斷對臨終關懷質量進行改進，對新出現的問題提出新的整改計劃，并逐步實施。對每一位晚期癌癥患者和家屬分別有針對性發(fā)放調查問卷，結果顯示，家屬和患者對臨終關懷服務的滿意度為99.5%。對護士長和科主任發(fā)放調查問卷，結果顯示護士長和科主任對臨終關懷服務的評價滿意度為98.0%。

3討論

3.1營養(yǎng)、心理支持，疼痛控制和宗教文化需求等是臨終關懷的核心，是提高臨終關懷質量的關鍵

晚期癌癥患者和家屬的調查問卷顯示，患者及家屬的權利得到充分發(fā)揮，患者及家屬在溝通交流、專業(yè)護理、隱私保護、康復治療、飲食營養(yǎng)、心理支持、志愿者服務、疼痛控制、舒緩治療、文化信仰、必要設備的供應及患者死后對家屬的喪親服務等方面都能達到一定滿意度；對未能達到滿意度的項目如疼痛控制等進行總結分析，提出改進措施，加強醫(yī)護培訓，達到患者及家屬要求。通過5年的不斷經驗總結，患者及家屬的滿意度逐年提高，不僅讓患者及家屬滿意，同時也提高了醫(yī)護人員的專業(yè)能力及素養(yǎng)。本研究顯示基于JCI標準的臨終關懷模式對晚期癌癥患者維持生活質量和尊嚴具有積極意義。

護士長和科主任對臨終關懷服務評價問卷項目，主要涉及患者客觀檢查指標、生活質量評分、日常臨床癥狀體征觀察等項目，通過客觀項目評估癌癥晚期患者臨終關懷滿意度及醫(yī)護人員服務質量，從而最大限度地達到以患者為中心，以患者安全為目的JCI標準，形成完整的臨終關懷模式。

3.2臨終關懷評估是保證臨終關懷質量的前提

臨終關懷評估是保證臨終關懷質量的重要環(huán)節(jié)。在評估患者進入臨終關懷的程序后，醫(yī)生和護士需要分別進行評估，評估所采取的臨終關懷措施是否滿足患者的需求，是否達到滿意的程度；如果沒有達到滿意，則要對所采取的措施進行修訂，以達到患者滿意為止。本研究要求每兩周評估一次?？浦魅魏妥o士長評估臨終關懷的質量，是否滿足了患者的需求。JCI標準的臨終關懷服務包括對患者及家屬專業(yè)護理、能自理的日常起居、各種形式的康復治療、飲食、心理支持、志愿者服務、舒緩治療、必要設備的供應及患者死后對家屬的喪親服務等[9]。對于每一項內容，均需要醫(yī)生和護士進行仔細評估，制定詳細的臨終關懷服務內容。對臨終關懷過程中出現的新問題，醫(yī)生和護士需要隨時進行評估，對臨終關懷措施及時進行修訂。

3.3患者安全是臨終關懷的基礎

在制定臨終關懷的具體措施時，充分考慮到以人為本，以安全為基礎，JCI標準的核心理念是以患者安全為中心[10]。當醫(yī)生評估患者處于臨終狀態(tài)需要臨終關懷時，醫(yī)護人員需要評估所采取措施的各個方面是否保證了患者的安全，患者及家屬是否有心理問題，是否有自殺的沖動等，根據評估的結果，做出相應的更改措施，如控制疼痛、心理干預和營養(yǎng)支持等[11]，通過這些措施，最大限度地保證患者的安全。

3.4注重患者及家屬的權利，充分尊重患者的宗教文化需求是臨關懷的基本要求

注意保護患者的隱私，是臨終關懷的基本要求[12]。在臨終關懷過程中，對患者住院的所有相關信息均要嚴格保密，在咨詢患者住院信息時，護理人員應先和家屬溝通。注意患者信息的保護，加強患者資料的管理，加強對病歷的保護。醫(yī)生查房時，護士請?zhí)揭曊咴谕獾群?，只留一名護理員，就診實行“一室一患”，診治過程中注意關門和防護。對異性患者實施隱置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。進行暴露性護理、處置等操作時關門或拉好簾子。搶救患者時，必須以布簾或屏風等遮擋。充分尊重患者的宗教文化需求，醫(yī)院設置有單獨的宗教室，當醫(yī)生護士評估患者有宗教文化需求時，需提前進行聯系和安排使用。

3.5建立相應的臨終關懷政策、制度和流程[13]，鼓勵持續(xù)不斷的臨終關懷質量改進并符合當地的文化是提高臨終關懷質量的保證

本研究建立臨終關懷的政策、制度和流程，通過持續(xù)不斷的計劃-實施-檢查-改進（PDCA），使其能夠符合本地的文化，更好地滿足患者臨終關懷的需要，這一過程是提高臨終關懷質量的保證。按照質量改進PDCA的要求[14]，①計劃（plan）：確立臨終關懷的目標，該目標與本地的文化習俗相一致；②實施（do）：執(zhí)行相關的臨終關懷措施；③檢查（check）：由護士長、質控小組定期進行檢查督導臨終關懷的服務質量；④改進（action）：以問題為導向進行總結分析，對新出現的問題提出新的整改計劃，列入下一PDCA循環(huán)之中，持續(xù)改進臨終關懷醫(yī)療護理質量[15]。

綜上所述，基于JCI標準的晚期癌癥臨終關懷模式，通過臨終關懷前評估，做好基礎護理、專科護理、心理照護、營養(yǎng)支持、疼痛控制、宗教文化需求，對臨終關懷質量進行評價，通過持續(xù)不斷的PDCA，可提高臨終關懷的整體水平，提高患者的滿意度，是目前較好的臨終關懷模式。

[參考文獻]

[1]張斌.發(fā)展臨終關懷事業(yè)的思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2016， 29（1）：178-180.

[2]劉景詩，黃鋼，肖雪蓮.基于JCI標準的醫(yī)院質量管理體系建設[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（11）：35-37.

[3]周煜，張志斌.多元文化護理的倫理審視[J].醫(yī)學與哲學，2014，35（11）：40-42.

[4]王桂梅，謝紅芬，沈蕾，等.JCI標準對住院抑郁癥患者自殺風險管理的研究[J].護理管理雜志，2015，15（10）：737-739.

[5]諶永毅，卿利敏，劉翔宇，等.基于JCI標準的腫瘤患者疼痛管理實踐[J].中國護理管理，2015，15（4）：491-494.

[6]朱麗霞，高鳳莉.癌痛控制的狀況及分析[J].中華護理雜志，2005，40（3）：227-228.

[7]戴彥成.放棄搶救簽字書相關問題的思考[J].醫(yī)院管理論壇，2010，27（4）：15-16.

[8]張力.論尸體器官捐贈自愿性原則[J].法律與醫(yī)學雜志，2003，10（4）：41-43.

[9]張黎明.臨床心理護理方法探討[J].實用護理雜志，2003， 19（1）：73-74.

[10]李斌，王林森，哈維超，等.中國醫(yī)院進行JCI認證的意義和挑戰(zhàn)分析[J].中國醫(yī)院，2014，18（12）：33-34.

[11]周謹平.“死亡”的生存論意義與臨終關懷[J].中國醫(yī)學倫理學，2014，27（1）：114-117.

[12]張傳友.試論患者的隱私權[J].中國醫(yī)院管理，2005，25（5）：26-28.

[13]石禮華，劉庚常.論我國臨終關懷制度構建[J].中國醫(yī)學倫理學，2013，26（4）：522-523.