導(dǎo)語：八年制醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著人們生活水平的不斷提高,對醫(yī)學(xué)精英人才的需求更加迫切,八年制醫(yī)學(xué)教育逐漸成為主流醫(yī)師培養(yǎng)模式,旨在培養(yǎng)一批高素質(zhì)、強能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新性、實用性人才.傳統(tǒng)的教學(xué)以“灌輸式”為主要教學(xué)模式,以死記硬背為主要學(xué)習(xí)方式,限制了學(xué)生的臨床思維發(fā)散和創(chuàng)新能力.另外,當(dāng)今醫(yī)患矛盾凸顯,患者自我保護意識增強,使學(xué)生接觸患者和實際操作的機會越來越少,臨床實踐能力普遍下滑,僅依靠床邊帶教等傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已無法滿足創(chuàng)新實用型醫(yī)學(xué)人才落地生根的日益需求.臨床實習(xí)又是理論知識和臨床實踐相融合的過渡階段,是學(xué)生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期,在實習(xí)期間培養(yǎng)出扎實的臨床基本功、科學(xué)的臨床思維和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對于醫(yī)學(xué)生而言是非常重要的[1],教學(xué)效果的優(yōu)劣將直接影響醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力和信心,并影響醫(yī)學(xué)生一生的從醫(yī)師涯.如何讓學(xué)生在短時間內(nèi)對臨床上常見的、典型的疾病有更深入的認識和理解,是臨床實習(xí)需要解決的主要問題.

1研究背景和發(fā)展趨勢

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problemGbasedlearning,PBL)是近代高等教育的潮流和典范,是以學(xué)生為主的“提出問題—查找資料—討論研究—總結(jié)反思”探究式教學(xué)模式,積極引導(dǎo)教師和學(xué)生從授之以“魚”到授之以“漁”的觀念轉(zhuǎn)變[2G3],以“自發(fā)學(xué)習(xí),自主求證”為主旨,“知行合一,學(xué)以致用”為境界,“終身學(xué)習(xí)”為目標(biāo).通過問題引導(dǎo),激發(fā)學(xué)生對既往掌握知識的應(yīng)用,調(diào)動學(xué)生的能動性,注重學(xué)習(xí)過程,能將理論知識應(yīng)用到臨床實踐中,以多元回饋方式評估反映學(xué)生掌握知識的效果.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院在八年制教學(xué)中按照人體器官系統(tǒng)將傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程進行有機整合,在推行PBL教學(xué)基礎(chǔ)上,融入標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatients,SP),通過模擬疾病的臨床表現(xiàn)加深學(xué)生對疾病的理解和掌握[4],給醫(yī)學(xué)生提供了與臨床極其相似的病例,避免了許多醫(yī)患矛盾.解決了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足的問題,達到客觀評估醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)[5].將SP和臨床PBL相結(jié)合的教學(xué)新模式應(yīng)用在八年制臨床實習(xí)中,充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)、以問題為中心、以臨床為載體的知識、能力、素質(zhì)并重的教育理念,培養(yǎng)良好的醫(yī)德和正確的行醫(yī)規(guī)范[6].這種新型教學(xué)方法能夠優(yōu)勢互補、特色鮮明,值得進一步研究推廣.

2具體實施方案

選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010級臨床醫(yī)學(xué)八年制35名臨床實習(xí)學(xué)生,每組4人,共9組,每輪3周,共14輪,在臨床實踐教學(xué)中采用SP結(jié)合PBL新型教學(xué)模式.①PBL教師遴選:通過個人申報或科室推薦等途徑提出申請,由教務(wù)部組織安排cotutou培訓(xùn),學(xué)習(xí)PBL授課規(guī)范、流程和課堂技巧,按時完成規(guī)定的學(xué)習(xí)內(nèi)容,獲得合格證后方可帶教.②具體實施方法:帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱,選擇臨床常見的、典型的完整病例兩個,教師每周抽出兩次PBL集中上課時間,每次兩學(xué)時.每組4名學(xué)生為一個討論小組,課前2天發(fā)放病例資料,引導(dǎo)學(xué)生提前鞏固相關(guān)知識.第一次課,教師在開始上課后利用半小時講解核心知識,加深學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用,之后由學(xué)生初步接觸SP、進行病史采集及體格檢查,注意與SP的溝通,潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神和行醫(yī)規(guī)范素養(yǎng),熟悉病情總結(jié)和病例特點,提出主要問題和次要問題,小組成員根據(jù)各自分配的學(xué)習(xí)任務(wù)查找資料、自主學(xué)習(xí),獲取解決問題的信息.第二次課,學(xué)生結(jié)合SP提供的相關(guān)輔助檢查,討論初步診斷與處理原則.同時,SP根據(jù)病例資料中病情發(fā)展情況,提出相關(guān)疑問和訴求,在溝通和交流中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧.討論完畢后,由教師對一些共性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細的分析,總結(jié)病例的重點、難點,使學(xué)生將發(fā)病原因、機制、鑒別診斷、治療方案和預(yù)后防治等知識串聯(lián)起來,同時,對每個學(xué)生的發(fā)言進行點評,指出診療思路存在的偏差和問題,提出今后須改進的要求,課后教師利用QQ、微信或短信等方式與學(xué)生保持聯(lián)系,多渠道引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注疾病的研究進展和臨床實際問題.

3實施效果

實習(xí)結(jié)束后進行出科考核和問卷調(diào)查:①理論考核為百分制,以選擇題、簡答題和案例分析題的方式考核學(xué)生對典型疾病的定義、病因、病機、癥狀、分型、診斷及治療原則等的掌握情況.②實踐考核為百分制,其中學(xué)生通過病史采集、查體和相關(guān)輔助檢查書寫一份完整的大病歷占50分,重點臨床操作1項和化驗單判讀占50分.③給學(xué)生發(fā)放綜合能力評價表,從自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團隊協(xié)作能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力和行醫(yī)規(guī)范能力六個方面進行無記名自評,每項10分.④給學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果評價表,對SP結(jié)合臨床PBL新型教學(xué)模式的教學(xué)效果進行無記名問卷調(diào)查.3．1出科考核結(jié)果理論知識平均成績86分,實踐技能平均成績89分,說明SP結(jié)合PBL新型教學(xué)模式應(yīng)用于八年制臨床實踐中,既能提高學(xué)生的臨床實踐能力,又能加深學(xué)生對基礎(chǔ)知識、重點和難點的理解.3．2學(xué)生綜合能力自評結(jié)果實習(xí)結(jié)束后學(xué)生分別從綜合能力自我評價的六個方面進行評分,其中自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團隊協(xié)作能力、臨床思維能力的平均得分均高于8．5分,醫(yī)患溝通能力和行醫(yī)規(guī)范能力平均得分7．3分.3．3學(xué)生對SP結(jié)合PBL教學(xué)效果的評價實習(xí)結(jié)束后學(xué)生對新型教學(xué)模式的應(yīng)用效果進行無記名調(diào)查問卷,發(fā)放35份,收回35份,回收率100％.調(diào)查內(nèi)容分別從授課滿意度、案例充實度,教師負責(zé)度學(xué)生主動度、課程合理度和知識掌握度六個方面進行評價,結(jié)果如表1所示.

4討論

在臨床實習(xí)過程中,填鴨式教學(xué)以被動接受知識為主,忽略了學(xué)生創(chuàng)造能力培養(yǎng)和思維能力拓展,致使實習(xí)結(jié)束后,大部分學(xué)生對臨床常見疾病的知識和診療過程依舊感到茫然[7].如何在有限的時間內(nèi)更好地掌握重點知識和基礎(chǔ)操作,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐綜合能力具有重要意義.SP結(jié)合臨床PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為主體,SP為引導(dǎo),PBL教師為主導(dǎo),以交流互動的方式對臨床病例進行討論學(xué)習(xí)[7G8].對于長期習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生而言,這種新教學(xué)模式引入到臨床實習(xí)教學(xué)中,無疑是一個全新的嘗試.出科考核理論和實踐平均成績均高于86分,能有效提高學(xué)生靈活應(yīng)用知識的能力,不僅能系統(tǒng)地掌握理論知識,又能更好地提高實踐技能.學(xué)生在綜合能力自評結(jié)果中,自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團隊協(xié)作能力、臨床思維能力四方面的評分均高于8．5分,有助于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師的無縫對接[9],但是,在醫(yī)患溝通能力和行醫(yī)規(guī)范能力方面評分偏低,可能因?qū)W生剛步入臨床經(jīng)驗不足,加之醫(yī)患關(guān)系緊張,教師也適當(dāng)減少學(xué)生與患者的接觸機會[10].希望通過SP的培訓(xùn)和教師的言傳身教使學(xué)生形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式,提高溝通技巧和行醫(yī)規(guī)范能力[11G12].實現(xiàn)教學(xué)行為和教學(xué)思想的六個轉(zhuǎn)變:一是在任務(wù)上從“輸出型”向“培養(yǎng)型”轉(zhuǎn)變;二是在觀念上從“一人發(fā)言”向“師生合作”轉(zhuǎn)變;三是在內(nèi)容上從“理論型”向“實踐型”轉(zhuǎn)變;四是在要求上從“權(quán)威型”向“學(xué)習(xí)型”轉(zhuǎn)變;五是在方法上從“被動學(xué)”向“主動學(xué)”轉(zhuǎn)變;六是在評價上從“終結(jié)型”向“過程型”轉(zhuǎn)變.從學(xué)生對新型教學(xué)模式的應(yīng)用效果評價來看,絕大多數(shù)學(xué)生非常滿意新教學(xué)模式,以豐富有趣的臨床病例腳本為主線充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,通過橫向聯(lián)系基礎(chǔ)知識,縱向聯(lián)系臨床知識,在小組協(xié)同合作和相互討論過程中及教師引導(dǎo)下能更加全面、系統(tǒng)地掌握重點知識.教學(xué)相長,教師在培訓(xùn)SP、編寫病例腳本、交流討論過程中也促進了自我學(xué)習(xí),提高了帶教能力和熱情,對教學(xué)效果起決定性作用.但教師和學(xué)生因長期習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué),教師對SP培訓(xùn)、腳本撰寫、課程安排和引導(dǎo)方式不夠合理,少部分學(xué)生還不適應(yīng)新教學(xué)模式,認為占用時間多,學(xué)習(xí)壓力大,收獲頗微.實踐教學(xué)結(jié)果表明,這種互動式的新教學(xué)模式在臨床實習(xí)中具有一定的可行性,能有效提高教師的授課水平和學(xué)生的臨床綜合素質(zhì),應(yīng)用效果良好.實現(xiàn)了學(xué)生從死記硬背到靈活應(yīng)用的能力提高,從只會說病到會看病的素質(zhì)提高,從實習(xí)生到臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變,教師從滿堂灌到引導(dǎo)式的方法轉(zhuǎn)變,從書本內(nèi)容到臨床實例的知識融合,從只會說課到會授課的水平提高.但其也有諸多不足,主要包括學(xué)生素質(zhì)要求高,教師帶教要求高,SP人數(shù)和教案腳本的教學(xué)資源相對短缺,加之教師身兼多職、工作壓力大,不能全身心地投入到教學(xué)工作中,嚴(yán)重影響教學(xué)效果.為全面提升教學(xué)質(zhì)量,該院開展了師資培訓(xùn)系列講座,新教學(xué)模式研討會,教師技能考核規(guī)范,PBL授課研習(xí)營、SP培訓(xùn)考核、原創(chuàng)PBLcase撰寫競賽和“授課技巧與教學(xué)培優(yōu)”等活動,通過多方位、多層次、多渠道地培養(yǎng)教師和SP的教學(xué)能力,不斷改善學(xué)生管理模式,改變教學(xué)觀念,增強教學(xué)意識,創(chuàng)新教學(xué)模式,在互動式教學(xué)過程中,使學(xué)生學(xué)習(xí)更有積極性,教師授課更有熱情,互相促進,共同提高.

作者:屈育莉 馬肖容 劉原 徐孝軍 馬盼 王玲珠 劉瑛 單位:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院