導語：新生兒壓力性損傷風險評估及措施一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：介紹形成壓力性損傷的因素、易發(fā)生部位、常用及創(chuàng)新的相關(guān)評估工具和預防干預護理措施，認為需通過進一步分析危險因素，結(jié)合臨床實踐和經(jīng)驗，構(gòu)建出適用于新生兒壓力性損傷的評估工具，以應用于臨床，幫助護理人員早期識別和降低新生兒壓力性損傷的風險。

關(guān)鍵詞：壓力性損傷；新生兒；風險評估；預防；NICU

壓力性損傷通常是在骨骼突出處或與醫(yī)療或其他裝置有關(guān)的局部皮膚和／或皮下的軟組織損傷［1］。而新生兒因其皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱的特性，使皮膚損傷成為新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatalintensivecareunit，NICU）最常見的醫(yī)源性事件。有調(diào)查顯示，NICU中壓力性損傷的發(fā)生率高達23％，有些患兒因壓力性損傷增加感染風險，同時皮膚也可能形成永久性瘢痕［2－3］。因此，壓力性損傷不僅會影響原發(fā)病的治療，還會造成患兒舒適感下降、住院時間延長，同時增加醫(yī)務人員護理難度以及家屬的經(jīng)濟負擔［4］。如何有效預防新生兒壓力性損傷成為近年來NICU新生兒皮膚護理的重點問題，因此迫切需要醫(yī)護人員能識別新生兒產(chǎn)生壓力性損傷的風險因素，并選擇合適的評估工具進行全面評估以降低發(fā)生損傷的風險。本研究主要從形成壓力性損傷的因素、易發(fā)生部位、常用及創(chuàng)新的相關(guān)評估工具和預防干預護理措施方面進行闡述。

1新生兒壓力性損傷風險評估

1．1相關(guān)風險因素。1．1．1嬰兒自身因素。有研究表明，早產(chǎn)兒被認為是發(fā)生壓力性損傷的高危患兒，成熟的皮膚為機體創(chuàng)造了一個屏障，早產(chǎn)兒因表皮未成熟而增加了產(chǎn)生壓力性損傷的風險［5－6］。另有一項研究表明，新生兒出生后會立即出現(xiàn)皮膚干燥，干燥的皮膚狀態(tài)會削弱皮膚屏障的保護功能，因此干燥的皮膚也是發(fā)生壓力性損傷的危險因素之一，若當皮膚處于水腫或脫水狀態(tài)時更易受損傷［7］。1．1．2疾病治療因素。如消化道先天性畸形的患兒給予禁食后易導致新生兒缺乏脂肪、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀況下降使壓力性損傷發(fā)生率升高［8］。使用血管加壓藥物和液體復蘇治療也極有可能引發(fā)新生兒壓力性損傷。對驚厥或肌張力高的患兒采取鎮(zhèn)靜治療時會使患兒活動減少，而新生兒神經(jīng)肌肉發(fā)育不完全，對醫(yī)療器械的依賴也會導致患兒活動減少［9］。因此，長期活動減少的患兒局部受壓以致該部位神經(jīng)麻痹、血液循環(huán)障礙，長時間缺血而致皮下組織壞死形成皮膚損傷［10］。1．1．3儀器因素。Black等［11］研究表明，如果患兒身上有醫(yī)療設備，其發(fā)生壓力性損傷的概率會增加2．4倍。醫(yī)療器械的使用會增加壓力性損傷發(fā)生的風險，特別是在NICU多種醫(yī)療器械經(jīng)常使用的情況下，如鼻腔持續(xù)正壓通氣（continuouspositiveairwaypres－sure，CPAP）和心電監(jiān)護儀。CPAP被認為是鼻腔壓力性損傷的獨立危險因素，而氣管插管也被認為是NICU發(fā)生壓力性損傷的危險因素［5］。1項調(diào)查顯示在247例新生兒中皮膚損傷發(fā)生率為31．2％，而其中壓力損傷所致的皮膚損傷發(fā)生率為22．4％，持續(xù)氣道正壓通氣裝置所致的皮膚損傷發(fā)生率為14．0％，血氧飽和度探頭所致的皮膚損傷發(fā)生率為17．8％［12］，因此由于儀器因素導致的壓力性損傷不能忽視，需護理人員做到勤觀察、勤減壓，從而消除危險因素。故早期識別和預見各種危險因素對預防新生兒壓力性損傷至關(guān)重要，要求醫(yī)護人員能夠從多個方面識別產(chǎn)生壓力性損傷的危險因素。1．2易發(fā)生部位。有學者描述了其研究中發(fā)生新生兒壓力性損傷部位的比例，下肢占29．9％，上肢占25．2％，頭部區(qū)域占35．5％，腹部和軀干部位占9．4％。頭部發(fā)生壓力性損傷所占比例高于其他部位，可能是由于頭部所占身體比例及重量較大，而新生兒常取平臥位，使頭部成為一個主要的受壓點，故枕骨區(qū)就成為發(fā)生壓力性損傷最普遍的區(qū)域，再加上面罩、呼吸機等醫(yī)療器械的使用，增加了頭部的重量［12－13］。日本1項多中心研究也顯示，新生兒壓力性損傷好發(fā)部位為頭部，頭部好發(fā)的部位不僅包括枕骨部位，還發(fā)現(xiàn)鼻部、耳朵也是易產(chǎn)生壓力性損傷的部位［5］。另有1項研究中的Logistic回歸分析顯示，較小的胎齡、較低的出生體重和長期使用鼻腔CPAP三方因素共同作用會增加鼻部皮膚損傷［14］。因此，在患兒入院后應早期重點觀察容易發(fā)生壓力性損傷的危險部位，尤其是對長期使用CPAP的危重新生兒和早產(chǎn)兒高危部位的觀察。

2風險評估工具應用及發(fā)展現(xiàn)狀

Lund等［15］對全美51所NICU護士進行新生兒皮膚護理認知情況調(diào)查，結(jié)果顯示76％的護士認為壓力性損傷的評估是新生兒皮膚護理系統(tǒng)中一項重要的組成部分。目前國際上在NICU中應用的兒童及嬰幼兒皮膚評估工具包括新生兒皮膚狀況評分表（Neo－natalSkinConditionScore，NSCS）、Braden－Q兒童壓瘡風險評估量表、新生兒皮膚風險評估量表（NeonatalSkinRiskAssessmentScale，NSRAS）、Starkid皮膚評估量表及Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表。國內(nèi)外多采用Braden－Q量表進行兒科范圍的壓力性損傷評估，用NSRAS量表進行新生兒壓力性損傷評估，故主要介紹這2個評估工具。2．1NSRAS量表。NSRAS量表包括6個條目，分別為一般生理狀況、精神狀態(tài)、移動度、活動度、營養(yǎng)及潮濕，各條目根據(jù)患兒狀態(tài)程度不同，分值分為1～4分，總分6～24分。得分越高表示壓力性損傷發(fā)生的風險越大，該量表是根據(jù)預測成人壓力性損傷的Braden量表發(fā)展而來的［16］，通過對32名新生兒評估試驗后，證實NSRAS量表中的3個條目在預測住院新生兒的皮膚破裂方面具有高特異性和敏感性，分別為一般身體狀況、活動和營養(yǎng)。該量表評分為5分時其敏感性為83％，特異性為81％，陽性分數(shù)的預測值為50％，陰性分數(shù)的預測值為95％，并且當NSRAS量表的臨界截斷分數(shù)為5分時對新生兒壓力性損傷風險具有較強的預測能力［17］。NSRAS量表作為針對新生兒皮膚損傷風險的評估量表，其對新生兒壓力性損傷風險的預測能力相對較高，但是僅著重于對皮膚方面的評估，未將相關(guān)治療因素如鎮(zhèn)靜和應用過血管加壓藥物、醫(yī)療器械的使用情況以及好發(fā)部位的評估等方面納入其中。因此，護理人員在對新生兒進行壓力性損傷評估時，還需要結(jié)合患兒個體的特殊情況進行綜合評估，所以該評估工具在使用時內(nèi)容不夠完善。2．2Braden－Q量表該量表廣泛應用于兒科壓力性。損傷的評估，Braden－Q量表包括移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切力、營養(yǎng)及組織與灌注7個條目，各條目評分1～4分，總分7～28分，分值越低發(fā)生壓力性損傷的危險度越高［18］。此量表是針對兒童的評估，且多包含對兒童的特點進行評估如走和坐等行為，部分不符合新生兒特點，且并未考慮到新生兒特殊的皮膚狀況和胎齡的評估，因此部分條目不適用于對新生兒綜合評估。2．3NSRAS量表和Braden－Q量表在國內(nèi)的應用效果汪麗平等［19］將NSRAS量表用于新生兒壓力性損傷預防評估，根據(jù)評估分值將病人分為＜13分者采取常規(guī)防壓力性損傷措施和≥13分者為試驗組采用新生兒皮膚風險護理記錄單上相應的護理措施。該研究將危重新生兒壓力性損傷的發(fā)生率從15％降低至3．8％（P＜0．05）。通過評分后而采取相應的護理措施可降低發(fā)生壓力性損傷的風險，說明NSRAS量表用于評估預防新生兒壓力性損傷的有效性。姜春等［20］比較Braden－Q量表和NSRAS量表在新生兒重癥壓力性損傷評估中的應用效果。Braden－Q量表中僅營養(yǎng)和組織灌注與氧合這2個條目顯示出了較高的預測價值，曲線下面積為0．550、0．577。用NSRAS量表進行新生兒壓力性損傷的評估時其中一般生理狀況、營養(yǎng)、活動度3個條目得出的數(shù)據(jù)相對客觀和充分一些，在護士評分時不容易受影響，但是該量表的總體效度低，如潮濕這個條目的曲線面積為0．385，值最小，其靈敏度和特異度的值也最低，可能是護理人員在進行評估時易受主觀因素的影響。因此，可結(jié)合新生兒皮膚特性和環(huán)境特點對靈敏度和特異度值低的條目進行修改。而該研究最終表明這兩種量表在預測新生兒壓力性損傷的效果方面均不佳，因此需要做進一步的研究，研制出適用于新生兒的評估工具。2．4國內(nèi)新生兒壓力性損傷評估工具的研制。馮新榮等［21］結(jié)合NSRAS量表、Norton量表設計了“新生兒壓瘡風險評估表”。評估項目包括營養(yǎng)狀況、循環(huán)狀況、精神反應、呼吸狀況、活動能力5個條目，每個條目評分1～4分，總分5～20分，評估結(jié)果≤14分為中度壓瘡危險，≤12分為高度壓瘡危險。經(jīng)測量新生兒壓瘡風險評估表的Cronbach′sα系數(shù)為0．81，重測信度為0．83。經(jīng)檢驗證實了該量表能夠客觀預測到產(chǎn)生新生兒壓力性損傷風險因素，以便于篩選出高?；純?，并能及時有效防治壓力性損傷，提高新生兒的護理質(zhì)量及護士工作效率。但該量表在設計方面有一定缺陷，還是無法對新生兒危險因素達到綜合評估的效果。金平等［22］是將Braden－Q量表和NSRAS中的條目進行了合并生成合并式新生兒皮膚風險評估量表，包括一般情況、意識狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)、潮濕、摩擦／剪切力、組織灌注與氧合共8項內(nèi)容，每個項目評分1～4分，總分8～32分，得分越小表示發(fā)生皮膚損傷的風險越大。通過臨床實踐評估使用將合并式新生兒皮膚風險評估量表內(nèi)無診斷價值的條目去掉，采納有診斷價值的條目構(gòu)成改良式新生兒皮膚風險評估量表，包括一般情況、意識狀態(tài)、活動、營養(yǎng)、潮濕、組織灌注與氧合6個條目，每個條目評分1～4分，總分6～24分，得分越小表示發(fā)生皮膚損傷的風險越大，但該評估工具只在當?shù)貗D幼保健院驗證過，因此未來可將該評估工具在其他醫(yī)院進行進一步驗證。

3預防及護理

3．1預防。3．1．1高危部位損傷的預防措施。據(jù)以往研究顯示，加強對患兒易發(fā)生損傷部位的預防保護可明顯減少損傷發(fā)生。尤其對枕骨區(qū)和耳朵等易發(fā)生壓力性損傷的部位可使用泡沫墊或耳套對局部皮膚加以保護［12］。對持續(xù)吸氧時間超過24h以上的患兒，耳套可減輕吸氧管對耳朵的壓力，從而降低發(fā)生損傷的風險。對使用靜脈留置針的患兒，有研究者將康惠爾透明貼剪成3cm×3cm大小2張，將剪好的康惠爾透明貼貼于留置針針柄下方皮膚上，然后用3M透明敷料無張力覆蓋，再將肝素帽和端帽置于康惠爾透明貼上，可減輕針柄和肝素帽對皮膚的壓力，減少壓力性損傷的發(fā)生［23］。許麗等［24］設計了一款預防留置針壓瘡及靜脈炎的敷料，將水膠體敷料5．0cm×1．0cm置于留置針針柄處，將方型泡沫敷料1．0cm×1．0cm置于留置針針座下方，可有效緩沖外貼膜固定時產(chǎn)生的壓力以及針柄和針座對皮膚的壓力。3．1．2機械性損傷的預防措施。對使用CPAP的患兒可將預防性敷料置于氣管造口平板下方［25］。另有研究表明，在新生兒使用CPAP鼻塞時應用雙“十”字活瓣型康惠爾貼膜，或者使用水膠體敷料直接粘貼于皮膚，用手指輕壓敷料表面使其與皮膚緊密貼合，形成一個人工皮膚屏障，以阻隔鼻塞對鼻黏膜的刺激和直接壓迫，可明顯減少患兒鼻部壓力性損傷的發(fā)生［26］。對持續(xù)使用心電監(jiān)護患兒，要定時更換袖帶和指套夾放置的部位，2h更換1次，如肢體腫脹，應30min或1h更換1次。若病情允許、不影響器械使用以及病情監(jiān)測的情況下定時松開固定袖帶，緩解局部皮膚受壓。3．2護理措施。3．2．1創(chuàng)面護理。陳佩玲等［27］對發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷的患兒給予賽膚潤外涂按摩可防止損傷的進一步發(fā)展。張穎等［28］對發(fā)生Ⅲ期壓力性損傷患兒的局部傷口，先給予生理鹽水清洗待干后清除局部壞死組織，再予藻酸鹽敷料填塞，該類型敷料具有垂直吸收、避免浸潤等優(yōu)勢，可促進傷口愈合，外層覆蓋康惠爾貼膜，以形成一個密閉無菌環(huán)境，可促進肉芽組織增長，加速創(chuàng)面愈合。3．2．2改善營養(yǎng)狀況。對消化道先天性畸形和營養(yǎng)狀況差的患兒可以給予腸外營養(yǎng)等干預措施。有研究證實通過能量及葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等的供給可改善患兒的營養(yǎng)狀況進而縮短壓力性損傷傷口愈合時間［29］。3．2．3中醫(yī)療法。有研究者證實，成人通過按摩人體體表特定部位和穴位，進而可以通過局部刺激起到疏通筋絡、活血祛瘀、調(diào)整機體臟腑功能的作用。但中醫(yī)療法是否可應用于新生兒壓力性損傷的護理治療還需進一步實踐驗證［30］。

4小結(jié)

綜上所述，NICU作為一個重癥醫(yī)學科，先進儀器的廣泛使用，新生兒皮膚特性及治療因素等增加了壓力性損傷產(chǎn)生的風險，要求護理人員在實際工作中要不斷加強學習，總結(jié)實踐經(jīng)驗并提升識別危險因素的能力。國內(nèi)外還未研制出適用于新生兒壓力性損傷的評估工具，而多將新生兒皮膚風險評估量表用于新生兒壓力性損傷的評估。國內(nèi)有學者也將此量表進行了改良，但所構(gòu)建的評估工具多不完善和成熟，并且研制的評估量表未將醫(yī)療器械使用情況和易發(fā)生的部位以及隨胎齡變化的皮膚狀況作為危險因素列為研究條目，只能通過護理人員臨床經(jīng)驗來觀察及預防。因此，需通過進一步分析危險因素，結(jié)合臨床實踐和經(jīng)驗，構(gòu)建出適用于新生兒壓力性損傷的評估工具，應用于臨床，幫助護理人員早期識別和降低產(chǎn)生壓力性損傷的風險。

作者:劉姣姣 史平 袁靜 黃培培 單位:湖州師范學院