導(dǎo)語(yǔ)：新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：介紹形成壓力性損傷的因素、易發(fā)生部位、常用及創(chuàng)新的相關(guān)評(píng)估工具和預(yù)防干預(yù)護(hù)理措施，認(rèn)為需通過進(jìn)一步分析危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建出適用于新生兒壓力性損傷的評(píng)估工具，以應(yīng)用于臨床，幫助護(hù)理人員早期識(shí)別和降低新生兒壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：壓力性損傷；新生兒；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防；NICU

壓力性損傷通常是在骨骼突出處或與醫(yī)療或其他裝置有關(guān)的局部皮膚和／或皮下的軟組織損傷［1］。而新生兒因其皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱的特性，使皮膚損傷成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatalintensivecareunit，NICU）最常見的醫(yī)源性事件。有調(diào)查顯示，NICU中壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)23％，有些患兒因壓力性損傷增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)皮膚也可能形成永久性瘢痕［2－3］。因此，壓力性損傷不僅會(huì)影響原發(fā)病的治療，還會(huì)造成患兒舒適感下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加醫(yī)務(wù)人員護(hù)理難度以及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。如何有效預(yù)防新生兒壓力性損傷成為近年來NICU新生兒皮膚護(hù)理的重點(diǎn)問題，因此迫切需要醫(yī)護(hù)人員能識(shí)別新生兒產(chǎn)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，并選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行全面評(píng)估以降低發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要從形成壓力性損傷的因素、易發(fā)生部位、常用及創(chuàng)新的相關(guān)評(píng)估工具和預(yù)防干預(yù)護(hù)理措施方面進(jìn)行闡述。

1新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1．1相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。1．1．1嬰兒自身因素。有研究表明，早產(chǎn)兒被認(rèn)為是發(fā)生壓力性損傷的高?；純?，成熟的皮膚為機(jī)體創(chuàng)造了一個(gè)屏障，早產(chǎn)兒因表皮未成熟而增加了產(chǎn)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［5－6］。另有一項(xiàng)研究表明，新生兒出生后會(huì)立即出現(xiàn)皮膚干燥，干燥的皮膚狀態(tài)會(huì)削弱皮膚屏障的保護(hù)功能，因此干燥的皮膚也是發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一，若當(dāng)皮膚處于水腫或脫水狀態(tài)時(shí)更易受損傷［7］。1．1．2疾病治療因素。如消化道先天性畸形的患兒給予禁食后易導(dǎo)致新生兒缺乏脂肪、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀況下降使壓力性損傷發(fā)生率升高［8］。使用血管加壓藥物和液體復(fù)蘇治療也極有可能引發(fā)新生兒壓力性損傷。對(duì)驚厥或肌張力高的患兒采取鎮(zhèn)靜治療時(shí)會(huì)使患兒活動(dòng)減少，而新生兒神經(jīng)肌肉發(fā)育不完全，對(duì)醫(yī)療器械的依賴也會(huì)導(dǎo)致患兒活動(dòng)減少［9］。因此，長(zhǎng)期活動(dòng)減少的患兒局部受壓以致該部位神經(jīng)麻痹、血液循環(huán)障礙，長(zhǎng)時(shí)間缺血而致皮下組織壞死形成皮膚損傷［10］。1．1．3儀器因素。Black等［11］研究表明，如果患兒身上有醫(yī)療設(shè)備，其發(fā)生壓力性損傷的概率會(huì)增加2．4倍。醫(yī)療器械的使用會(huì)增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在NICU多種醫(yī)療器械經(jīng)常使用的情況下，如鼻腔持續(xù)正壓通氣（continuouspositiveairwaypres－sure，CPAP）和心電監(jiān)護(hù)儀。CPAP被認(rèn)為是鼻腔壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而氣管插管也被認(rèn)為是NICU發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素［5］。1項(xiàng)調(diào)查顯示在247例新生兒中皮膚損傷發(fā)生率為31．2％，而其中壓力損傷所致的皮膚損傷發(fā)生率為22．4％，持續(xù)氣道正壓通氣裝置所致的皮膚損傷發(fā)生率為14．0％，血氧飽和度探頭所致的皮膚損傷發(fā)生率為17．8％［12］，因此由于儀器因素導(dǎo)致的壓力性損傷不能忽視，需護(hù)理人員做到勤觀察、勤減壓，從而消除危險(xiǎn)因素。故早期識(shí)別和預(yù)見各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防新生兒壓力性損傷至關(guān)重要，要求醫(yī)護(hù)人員能夠從多個(gè)方面識(shí)別產(chǎn)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。1．2易發(fā)生部位。有學(xué)者描述了其研究中發(fā)生新生兒壓力性損傷部位的比例，下肢占29．9％，上肢占25．2％，頭部區(qū)域占35．5％，腹部和軀干部位占9．4％。頭部發(fā)生壓力性損傷所占比例高于其他部位，可能是由于頭部所占身體比例及重量較大，而新生兒常取平臥位，使頭部成為一個(gè)主要的受壓點(diǎn)，故枕骨區(qū)就成為發(fā)生壓力性損傷最普遍的區(qū)域，再加上面罩、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的使用，增加了頭部的重量［12－13］。日本1項(xiàng)多中心研究也顯示，新生兒壓力性損傷好發(fā)部位為頭部，頭部好發(fā)的部位不僅包括枕骨部位，還發(fā)現(xiàn)鼻部、耳朵也是易產(chǎn)生壓力性損傷的部位［5］。另有1項(xiàng)研究中的Logistic回歸分析顯示，較小的胎齡、較低的出生體重和長(zhǎng)期使用鼻腔CPAP三方因素共同作用會(huì)增加鼻部皮膚損傷［14］。因此，在患兒入院后應(yīng)早期重點(diǎn)觀察容易發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)部位，尤其是對(duì)長(zhǎng)期使用CPAP的危重新生兒和早產(chǎn)兒高危部位的觀察。

2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用及發(fā)展現(xiàn)狀

Lund等［15］對(duì)全美51所NICU護(hù)士進(jìn)行新生兒皮膚護(hù)理認(rèn)知情況調(diào)查，結(jié)果顯示76％的護(hù)士認(rèn)為壓力性損傷的評(píng)估是新生兒皮膚護(hù)理系統(tǒng)中一項(xiàng)重要的組成部分。目前國(guó)際上在NICU中應(yīng)用的兒童及嬰幼兒皮膚評(píng)估工具包括新生兒皮膚狀況評(píng)分表（Neo－natalSkinConditionScore，NSCS）、Braden－Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（NeonatalSkinRiskAssessmentScale，NSRAS）、Starkid皮膚評(píng)估量表及Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。國(guó)內(nèi)外多采用Braden－Q量表進(jìn)行兒科范圍的壓力性損傷評(píng)估，用NSRAS量表進(jìn)行新生兒壓力性損傷評(píng)估，故主要介紹這2個(gè)評(píng)估工具。2．1NSRAS量表。NSRAS量表包括6個(gè)條目，分別為一般生理狀況、精神狀態(tài)、移動(dòng)度、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)及潮濕，各條目根據(jù)患兒狀態(tài)程度不同，分值分為1～4分，總分6～24分。得分越高表示壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，該量表是根據(jù)預(yù)測(cè)成人壓力性損傷的Braden量表發(fā)展而來的［16］，通過對(duì)32名新生兒評(píng)估試驗(yàn)后，證實(shí)NSRAS量表中的3個(gè)條目在預(yù)測(cè)住院新生兒的皮膚破裂方面具有高特異性和敏感性，分別為一般身體狀況、活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)。該量表評(píng)分為5分時(shí)其敏感性為83％，特異性為81％，陽(yáng)性分?jǐn)?shù)的預(yù)測(cè)值為50％，陰性分?jǐn)?shù)的預(yù)測(cè)值為95％，并且當(dāng)NSRAS量表的臨界截?cái)喾謹(jǐn)?shù)為5分時(shí)對(duì)新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力［17］。NSRAS量表作為針對(duì)新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表，其對(duì)新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力相對(duì)較高，但是僅著重于對(duì)皮膚方面的評(píng)估，未將相關(guān)治療因素如鎮(zhèn)靜和應(yīng)用過血管加壓藥物、醫(yī)療器械的使用情況以及好發(fā)部位的評(píng)估等方面納入其中。因此，護(hù)理人員在對(duì)新生兒進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估時(shí)，還需要結(jié)合患兒個(gè)體的特殊情況進(jìn)行綜合評(píng)估，所以該評(píng)估工具在使用時(shí)內(nèi)容不夠完善。2．2Braden－Q量表該量表廣泛應(yīng)用于兒科壓力性。損傷的評(píng)估，Braden－Q量表包括移動(dòng)度、活動(dòng)度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切力、營(yíng)養(yǎng)及組織與灌注7個(gè)條目，各條目評(píng)分1～4分，總分7～28分，分值越低發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)度越高［18］。此量表是針對(duì)兒童的評(píng)估，且多包含對(duì)兒童的特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估如走和坐等行為，部分不符合新生兒特點(diǎn)，且并未考慮到新生兒特殊的皮膚狀況和胎齡的評(píng)估，因此部分條目不適用于對(duì)新生兒綜合評(píng)估。2．3NSRAS量表和Braden－Q量表在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用效果汪麗平等［19］將NSRAS量表用于新生兒壓力性損傷預(yù)防評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值將病人分為＜13分者采取常規(guī)防壓力性損傷措施和≥13分者為試驗(yàn)組采用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理記錄單上相應(yīng)的護(hù)理措施。該研究將危重新生兒壓力性損傷的發(fā)生率從15％降低至3．8％（P＜0．05）。通過評(píng)分后而采取相應(yīng)的護(hù)理措施可降低發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，說明NSRAS量表用于評(píng)估預(yù)防新生兒壓力性損傷的有效性。姜春等［20］比較Braden－Q量表和NSRAS量表在新生兒重癥壓力性損傷評(píng)估中的應(yīng)用效果。Braden－Q量表中僅營(yíng)養(yǎng)和組織灌注與氧合這2個(gè)條目顯示出了較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積為0．550、0．577。用NSRAS量表進(jìn)行新生兒壓力性損傷的評(píng)估時(shí)其中一般生理狀況、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)度3個(gè)條目得出的數(shù)據(jù)相對(duì)客觀和充分一些，在護(hù)士評(píng)分時(shí)不容易受影響，但是該量表的總體效度低，如潮濕這個(gè)條目的曲線面積為0．385，值最小，其靈敏度和特異度的值也最低，可能是護(hù)理人員在進(jìn)行評(píng)估時(shí)易受主觀因素的影響。因此，可結(jié)合新生兒皮膚特性和環(huán)境特點(diǎn)對(duì)靈敏度和特異度值低的條目進(jìn)行修改。而該研究最終表明這兩種量表在預(yù)測(cè)新生兒壓力性損傷的效果方面均不佳，因此需要做進(jìn)一步的研究，研制出適用于新生兒的評(píng)估工具。2．4國(guó)內(nèi)新生兒壓力性損傷評(píng)估工具的研制。馮新榮等［21］結(jié)合NSRAS量表、Norton量表設(shè)計(jì)了“新生兒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。評(píng)估項(xiàng)目包括營(yíng)養(yǎng)狀況、循環(huán)狀況、精神反應(yīng)、呼吸狀況、活動(dòng)能力5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，總分5～20分，評(píng)估結(jié)果≤14分為中度壓瘡危險(xiǎn)，≤12分為高度壓瘡危險(xiǎn)。經(jīng)測(cè)量新生兒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的Cronbach′sα系數(shù)為0．81，重測(cè)信度為0．83。經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)了該量表能夠客觀預(yù)測(cè)到產(chǎn)生新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素，以便于篩選出高?；純?，并能及時(shí)有效防治壓力性損傷，提高新生兒的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士工作效率。但該量表在設(shè)計(jì)方面有一定缺陷，還是無(wú)法對(duì)新生兒危險(xiǎn)因素達(dá)到綜合評(píng)估的效果。金平等［22］是將Braden－Q量表和NSRAS中的條目進(jìn)行了合并生成合并式新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括一般情況、意識(shí)狀態(tài)、移動(dòng)、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、潮濕、摩擦／剪切力、組織灌注與氧合共8項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～4分，總分8～32分，得分越小表示發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。通過臨床實(shí)踐評(píng)估使用將合并式新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表內(nèi)無(wú)診斷價(jià)值的條目去掉，采納有診斷價(jià)值的條目構(gòu)成改良式新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括一般情況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、潮濕、組織灌注與氧合6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，總分6～24分，得分越小表示發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，但該評(píng)估工具只在當(dāng)?shù)貗D幼保健院驗(yàn)證過，因此未來可將該評(píng)估工具在其他醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

3預(yù)防及護(hù)理

3．1預(yù)防。3．1．1高危部位損傷的預(yù)防措施。據(jù)以往研究顯示，加強(qiáng)對(duì)患兒易發(fā)生損傷部位的預(yù)防保護(hù)可明顯減少損傷發(fā)生。尤其對(duì)枕骨區(qū)和耳朵等易發(fā)生壓力性損傷的部位可使用泡沫墊或耳套對(duì)局部皮膚加以保護(hù)［12］。對(duì)持續(xù)吸氧時(shí)間超過24h以上的患兒，耳套可減輕吸氧管對(duì)耳朵的壓力，從而降低發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)使用靜脈留置針的患兒，有研究者將康惠爾透明貼剪成3cm×3cm大小2張，將剪好的康惠爾透明貼貼于留置針針柄下方皮膚上，然后用3M透明敷料無(wú)張力覆蓋，再將肝素帽和端帽置于康惠爾透明貼上，可減輕針柄和肝素帽對(duì)皮膚的壓力，減少壓力性損傷的發(fā)生［23］。許麗等［24］設(shè)計(jì)了一款預(yù)防留置針壓瘡及靜脈炎的敷料，將水膠體敷料5．0cm×1．0cm置于留置針針柄處，將方型泡沫敷料1．0cm×1．0cm置于留置針針座下方，可有效緩沖外貼膜固定時(shí)產(chǎn)生的壓力以及針柄和針座對(duì)皮膚的壓力。3．1．2機(jī)械性損傷的預(yù)防措施。對(duì)使用CPAP的患兒可將預(yù)防性敷料置于氣管造口平板下方［25］。另有研究表明，在新生兒使用CPAP鼻塞時(shí)應(yīng)用雙“十”字活瓣型康惠爾貼膜，或者使用水膠體敷料直接粘貼于皮膚，用手指輕壓敷料表面使其與皮膚緊密貼合，形成一個(gè)人工皮膚屏障，以阻隔鼻塞對(duì)鼻黏膜的刺激和直接壓迫，可明顯減少患兒鼻部壓力性損傷的發(fā)生［26］。對(duì)持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)患兒，要定時(shí)更換袖帶和指套夾放置的部位，2h更換1次，如肢體腫脹，應(yīng)30min或1h更換1次。若病情允許、不影響器械使用以及病情監(jiān)測(cè)的情況下定時(shí)松開固定袖帶，緩解局部皮膚受壓。3．2護(hù)理措施。3．2．1創(chuàng)面護(hù)理。陳佩玲等［27］對(duì)發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷的患兒給予賽膚潤(rùn)外涂按摩可防止損傷的進(jìn)一步發(fā)展。張穎等［28］對(duì)發(fā)生Ⅲ期壓力性損傷患兒的局部傷口，先給予生理鹽水清洗待干后清除局部壞死組織，再予藻酸鹽敷料填塞，該類型敷料具有垂直吸收、避免浸潤(rùn)等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)傷口愈合，外層覆蓋康惠爾貼膜，以形成一個(gè)密閉無(wú)菌環(huán)境，可促進(jìn)肉芽組織增長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。3．2．2改善營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)消化道先天性畸形和營(yíng)養(yǎng)狀況差的患兒可以給予腸外營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)措施。有研究證實(shí)通過能量及葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等的供給可改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)而縮短壓力性損傷傷口愈合時(shí)間［29］。3．2．3中醫(yī)療法。有研究者證實(shí)，成人通過按摩人體體表特定部位和穴位，進(jìn)而可以通過局部刺激起到疏通筋絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)整機(jī)體臟腑功能的作用。但中醫(yī)療法是否可應(yīng)用于新生兒壓力性損傷的護(hù)理治療還需進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證［30］。

4小結(jié)

綜上所述，NICU作為一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科，先進(jìn)儀器的廣泛使用，新生兒皮膚特性及治療因素等增加了壓力性損傷產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，要求護(hù)理人員在實(shí)際工作中要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并提升識(shí)別危險(xiǎn)因素的能力。國(guó)內(nèi)外還未研制出適用于新生兒壓力性損傷的評(píng)估工具，而多將新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表用于新生兒壓力性損傷的評(píng)估。國(guó)內(nèi)有學(xué)者也將此量表進(jìn)行了改良，但所構(gòu)建的評(píng)估工具多不完善和成熟，并且研制的評(píng)估量表未將醫(yī)療器械使用情況和易發(fā)生的部位以及隨胎齡變化的皮膚狀況作為危險(xiǎn)因素列為研究條目，只能通過護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)來觀察及預(yù)防。因此，需通過進(jìn)一步分析危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建出適用于新生兒壓力性損傷的評(píng)估工具，應(yīng)用于臨床，幫助護(hù)理人員早期識(shí)別和降低產(chǎn)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

作者:劉姣姣 史平 袁靜 黃培培 單位:湖州師范學(xué)院