導(dǎo)語：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是涉及近十二億人口的醫(yī)療保險(xiǎn)，基金穩(wěn)健長效使用是我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。近幾年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余和當(dāng)年結(jié)余呈明顯下降趨勢(shì)，基金風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)可能，因此做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作是非常重要的，基金風(fēng)險(xiǎn)防控將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)營發(fā)展帶來直接影響。本文結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控意義，重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因，提出加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為覆蓋除職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)，其目的在于改變我國城鄉(xiāng)居民社會(huì)福利狀況，提高城鄉(xiāng)居民社會(huì)福利水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三個(gè)層次，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)合并而來，基金盤面較大、管理錯(cuò)綜復(fù)雜，因整合時(shí)間短還未形成科學(xué)監(jiān)管的模式，因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作應(yīng)是醫(yī)保基金管理的重點(diǎn)工作。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的意義

（一）提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平。通過加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，找到這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)防控因素，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到基金無漏洞可鉆，要想分得這塊“蛋糕”，只有從提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平著手，吸引患者就醫(yī)。同時(shí)保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的合理性和合法性。（二）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，作為我國重大的一項(xiàng)社會(huì)民生工程，通過群眾個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助及其他集體資金補(bǔ)充的方式籌集基金收入，為城鄉(xiāng)群眾治病看病提供醫(yī)療報(bào)銷服務(wù)，緩解城鄉(xiāng)居民就醫(yī)壓力，在改善社會(huì)服務(wù)質(zhì)量，提高社會(huì)服務(wù)水平方面發(fā)揮的重要意義。通過做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作，發(fā)揮基金的最大增值效益，規(guī)范醫(yī)療基金使用，將醫(yī)療基金應(yīng)用到具體位置，提高基金使用效率。（三）保護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金參保人利益。在近年頻發(fā)的套取醫(yī)?；鸢讣校簧倩颊咭?yàn)橐粫r(shí)沖動(dòng)，提供虛假信息或者虛假材料，騙得醫(yī)療保險(xiǎn)基金，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒有應(yīng)用到實(shí)處，造成基金的流失，使本身的參保人變成了“犯法人”。為了改變這種狀況，通過加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理，頒布一系列法律法規(guī)，如果存在套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)象，相關(guān)人員應(yīng)受到國家法律的制裁。所以，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，杜絕參保人員自身鋌而走險(xiǎn)違法套取醫(yī)療基金，維護(hù)醫(yī)?；饏⒈Ｈ撕戏?quán)益有著重要意義。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因

（一）縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理薄弱。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體絕大多數(shù)是農(nóng)村人口，會(huì)計(jì)核算主體基本上是縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行涵蓋醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理等多種學(xué)科，需要這些學(xué)科交叉綜合素質(zhì)的管理人才，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏這樣專業(yè)技術(shù)管理人才?？h級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理由于面向廣大的服務(wù)群體，基金兌付工作量大，仍停留在傳統(tǒng)的收付記賬模式上，在基金運(yùn)行事前的預(yù)算、事中的記賬及預(yù)算執(zhí)行情況分析、事后的決算管理流程環(huán)節(jié)中履職較弱。基金預(yù)算需要?dú)v年的數(shù)據(jù)積累以及預(yù)算執(zhí)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)收集，才能做出基金穩(wěn)健運(yùn)行的保障。從部分市縣的預(yù)算報(bào)表來看，多數(shù)指標(biāo)都是在上年基礎(chǔ)上按預(yù)算指標(biāo)范圍簡單提高百分比，實(shí)際沒有結(jié)合多年的經(jīng)濟(jì)參數(shù)綜合預(yù)算，如參保人數(shù)涉及到當(dāng)年新生兒落地參保政策，需要結(jié)合當(dāng)?shù)爻錾暑A(yù)估參保人數(shù)，以爭(zhēng)取中央、省市縣各級(jí)財(cái)政配套。另外縣級(jí)財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)療待遇支出的異常分析不反饋、不重視，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金啟動(dòng)的前幾年基金結(jié)余充盈，而近年因國家扶貧政策的實(shí)施對(duì)基金使用的影響，基金結(jié)余逐年下降，有些地方近于黃色預(yù)警，財(cái)務(wù)人員并沒寫出全面的財(cái)務(wù)報(bào)告反饋，基金的增值收益當(dāng)前僅限于利息收入?？傊?，財(cái)務(wù)管理薄弱給基金安全運(yùn)行帶來風(fēng)險(xiǎn)隱患。（二）醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)普遍，醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管力度弱。我國醫(yī)保執(zhí)法起步晚、監(jiān)管力度弱，醫(yī)保欺詐騙保案件頻發(fā)。首先，部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，過度診療、小病大治、串換藥品以及默許患者偽造住院信息和材料來套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療人員利用醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)逃避醫(yī)療保障部門的監(jiān)管。其次，一些人員利用“貧困戶”、“低保戶”這些特殊參保戶身份擠占醫(yī)保基金，本著扶貧政策中的政府兜底政策，和一些民營醫(yī)院勾結(jié)，住院如住賓館，有專車接送、專人送飯，通過反復(fù)檢查和治療等方式從中套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。再次，一些不法份子勾結(jié)醫(yī)療人員盜用他人醫(yī)保信息，偽造假發(fā)票和相關(guān)偽造材料到醫(yī)保部門騙取醫(yī)?；?。這些欺詐騙保的行為屢禁不止，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量流失。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制體系不完善。因?yàn)槲覈青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體系正處于初步發(fā)展階段，相應(yīng)的管理體系不完善，一套完整的內(nèi)控體系包含組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制、信息控制及部門協(xié)調(diào)與控制?？h級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在崗位職責(zé)分工不明確，風(fēng)險(xiǎn)控制職責(zé)不清。業(yè)務(wù)運(yùn)行控制缺乏監(jiān)督、稽核和懲戒，如醫(yī)藥審核人員不按規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)?；鸬暮怂?。信息控制中各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作“痕跡”是否保留，是否定期定時(shí)稽核，如信息人員對(duì)逃避繳費(fèi)參保人員后期發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)錄參保信息等行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)控制比較滯后，沒有達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用。這些內(nèi)控隱患的存在導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療職能部門內(nèi)控體系缺乏有效的監(jiān)管體系，沒有得到第三方有效監(jiān)管，不利于促進(jìn)醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)管理體系改革與優(yōu)化，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展。

三、加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的相關(guān)對(duì)策

（一）強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理。首先，完善預(yù)決算管理體系。在量入為出原則下，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理體制，跟蹤預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，預(yù)算調(diào)整必須嚴(yán)謹(jǐn)，做到應(yīng)收盡收，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)收支，保證基金收支均衡。做好年終決算對(duì)比預(yù)算分析，為下一個(gè)保險(xiǎn)年度基金運(yùn)行循環(huán)保駕護(hù)航。其次，加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作體系建設(shè)。引進(jìn)專業(yè)的會(huì)計(jì)人才通過使用專業(yè)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)軟件，加強(qiáng)票據(jù)管理和賬款管理，對(duì)基金收繳、支出情況建立全面臺(tái)賬，精準(zhǔn)核算，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)告。再次，完善內(nèi)部審核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況調(diào)查和審計(jì)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營監(jiān)管工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?。最后，完善醫(yī)保支出管理體系。在醫(yī)療保險(xiǎn)支出過程中，需要審核報(bào)銷手續(xù)是否真實(shí)有效、是否滿足報(bào)銷要求、是否存在弄虛作假，如果存在，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，并記錄在醫(yī)療保險(xiǎn)誠信檔案中。（二）加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管工作。目前，正值改革窗口期，有利于重構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分利用這次機(jī)構(gòu)改革契機(jī)，自上而下建立專門監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，并根據(jù)“醫(yī)保監(jiān)管辦法”落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制，從制度上將各項(xiàng)執(zhí)法的職責(zé)和任務(wù)進(jìn)行分解、厘清行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理員的職責(zé)定位和內(nèi)在聯(lián)系，盡快形成各司其職、各盡其責(zé)、互補(bǔ)互助的監(jiān)管體系。同時(shí)，建立健全執(zhí)法責(zé)任主義考核機(jī)制，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)管。（三）構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制體系。首先，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)。內(nèi)部控制工作效果將會(huì)受到醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員思想意識(shí)和工作行為的影響。而單位負(fù)責(zé)人內(nèi)部控制思想意識(shí)就決定內(nèi)部控制工作發(fā)展效果。所以相關(guān)部門需要加強(qiáng)內(nèi)部職業(yè)道德建設(shè)，在開展內(nèi)部控制工作時(shí)，要求所有人員參與其中，努力實(shí)現(xiàn)職工自行管理和自我控制。其次，建立專業(yè)的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，明確管理職責(zé)。在成立管理機(jī)構(gòu)過程中，需要做好職責(zé)分工工作，完善相應(yīng)的工作體系，尤其是拒絕單位負(fù)責(zé)人交替任職。每項(xiàng)業(yè)務(wù)都要由獨(dú)立人員和部門實(shí)施，保證不兼容崗位充分分離，發(fā)揮內(nèi)部控制擁有價(jià)值。除上述內(nèi)控方式外，還應(yīng)在內(nèi)控工作中建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)管理作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體系中重要內(nèi)容之一，通過合理使用風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)，找到業(yè)務(wù)控制點(diǎn)，采取有效的對(duì)策，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防范和控制。對(duì)于管理業(yè)務(wù)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，做好檢查工作，及時(shí)找出潛在風(fēng)險(xiǎn)問題，提高內(nèi)部控制管理地位，保證內(nèi)部控制獨(dú)立性和專業(yè)性。對(duì)于內(nèi)部控制體系中存在的問題，及時(shí)改進(jìn)并處理，提高單位內(nèi)部控制水平。除此之外，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析體系建設(shè)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管管理工作穩(wěn)定進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行是涉及每個(gè)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，在統(tǒng)賬分離環(huán)境下，設(shè)置科學(xué)的分析指標(biāo)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的專業(yè)性和規(guī)范性。還可結(jié)合基金收支和結(jié)余情況設(shè)定基金預(yù)警線，對(duì)醫(yī)?；饝?yīng)用情況進(jìn)行全面監(jiān)管，建設(shè)基金支出預(yù)警制度。其次，保證基金嚴(yán)格按照要求計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)金，讓風(fēng)險(xiǎn)基金在正常環(huán)境下穩(wěn)定運(yùn)行，保證基金收支均衡。最后，完善基金風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，成立專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)急調(diào)節(jié)基金，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)效益好的社會(huì)集體代繳或者群眾多繳費(fèi)，或者通過債券等方法吸引更多的社會(huì)閑散資金。在基金使用超出預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的情況下，應(yīng)該第一時(shí)間匯報(bào)給統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管及財(cái)政等相關(guān)部門，利用調(diào)節(jié)基金或者采用其他方式進(jìn)行彌補(bǔ)，從而保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行。

四、結(jié)束語

總而言之，鑒于當(dāng)前頻發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象，需要采用現(xiàn)代化技術(shù)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作，及時(shí)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用的有效性。通過加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，能夠促進(jìn)醫(yī)療體系深入改革，推動(dòng)醫(yī)保行業(yè)更好發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]王健宏.醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控平臺(tái)建設(shè)與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析[J].中國新通信，2019,21(09):172.

[2]張東明.健全內(nèi)控機(jī)制防范基金風(fēng)險(xiǎn)[J].中國社會(huì)保障，2019(05):70-72.

[3]趙陽.我國醫(yī)保基金監(jiān)管問題探討[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報(bào)，2019(02):12-13.

[4]馬丹旦.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與風(fēng)險(xiǎn)防范[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2020(12):48-49.

[5]謝慧玲.基于新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,42(09):1202-1205+1210.

作者:吳江霞 單位:望江縣醫(yī)療保障局基金管理中心