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摘要：痛風(Gout)是由于嘌呤代謝紊亂造成血尿酸水平過高，和/或尿酸排泄減少而導致尿酸鹽沉積伴組織損傷的一組疾病。臨床表現(xiàn)主要有高尿酸血癥、急、慢性關節(jié)炎、腎功能不全、腎結石等，但大多數(shù)人是因為發(fā)生急性關節(jié)炎才發(fā)現(xiàn)。目前急性痛風性關節(jié)炎的診斷多參照1997年美國風濕協(xié)會制定的分類標準［1］而定。我國高尿酸血癥的診斷標準一般以1980年全國正常人血尿酸調(diào)查均值，男≥420μmol/L，女≥360μmol/L。

關鍵詞：痛風；尿酸；治療

近幾年來，國內(nèi)外痛風患病率逐年增加為0.84%，人口普查發(fā)病率約占9.6%［2，3］。目前發(fā)病較前年齡更小，病情嚴重性越重［4］。其增高可能與下列因素有關：（1）某些疾病如：肥胖，代謝綜合征，胰島素抵抗、高血壓、器官移植等。（2）某些藥物的使用會提升血尿酸水平。如：利尿劑，脫水劑、低劑量水楊酸的使用。（3）普查面比以前更深入，或高發(fā)地區(qū)人口向低發(fā)地區(qū)移民增多等因素。（4）部分病人就診太晚，已存在腎功能不全，尤其終末期腎病使血尿酸排除減少，生成增加，使痛風變得更加難治［5］。有人證明血尿酸水平與以后痛風發(fā)生率和首次發(fā)作的年齡之間均有直接關系［6］。目前痛風尚無根治辦法，現(xiàn)行治療的目的是及時控制痛風關節(jié)炎急性發(fā)作并降低尿酸水平，以預防尿酸鹽沉積導致關節(jié)破壞及腎臟損害，本文綜述了近年痛風防治的主要概況。

1預防為主

1.1控制痛風，首先是每日的身體鍛煉和控制體重在60多個臨床試驗基礎上［6］，1項前瞻性研究觀察了50000名男性12年，觀察中有730例新發(fā)病例。后者僅有痛風石或尿酸鹽結晶。從飲食角度研究提示：紅肉類飲食會增加痛風的風險，不能作為健康飲食。但日常1-2樣菜品并不會增加痛風的風險，可能是因為低脂攝入的結果。魚是一種重要的食物，可以增加痛風的風險。但很多前瞻性研究認為它有較強的心臟保護作用。如果確實需要，可以將魚油作為代替品，因為它不含嘌呤。堅果、豆類、和富含嘌呤的蔬菜，盡管它們能增加痛風的風險，但發(fā)現(xiàn)它們對痛風的發(fā)作并無影響。同時還因為它們對防病有益，如降低糖尿病、心血管疾病和某些癌癥的風險，綜合考慮可以放開食用。最近有人認為維生素C能增加尿酸鹽性痛風的發(fā)生，同時也能降低尿酸鹽的水平，總的認為每天在0.5克的用量是安全的。

酒精攝入與高尿酸血癥相關，并可誘發(fā)急性痛風性關節(jié)炎。研究證明［7］，乙醇代謝能使乳酸濃度增加，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，降低尿酸的排泄。同時乙醇能促進腺嘌呤核苷酸加速分解，使尿酸合成增加。啤酒是增加痛風風險的重要物質(zhì)，但通過對酒量的隨訪，發(fā)現(xiàn)每天1小杯白酒不會增加痛風的風險［6］。如果患者需要心血管保護作用，可以適量飲白酒。

1.2痛風并發(fā)疾病的控制

在CARDIA研究［8］中發(fā)現(xiàn)：幾乎所有的代謝綜合征病人都并發(fā)高尿酸血癥。并發(fā)高尿酸血癥代謝綜合征病人的體重指素（BMI）,空腹胰島素水平、甘油三酯水平明顯增高，高密度脂蛋白明顯降低。1項由13位病員為對象的開放的非雙盲對照組的試驗表明［9］：降低熱量和膽固醇，提高蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸含量飲食后將平均體重降低7.7Kg,血尿酸由平均9.6mg/dl（566μmol/L）降至7.9mg/dl（465μmol/L）,發(fā)病率由2.1%降至0.6%。可能長期以來提倡痛風患者低嘌呤、低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往為高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機體對胰島素敏感性，不利于尿酸的排泄。長時間痛風與胰島素抵抗呈惡性循環(huán)。因此肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病必須首先控制基礎疾病。MRFIT研究［10］結果提示痛風病員心肌梗塞的風險增加26%，高尿酸血癥增加11%的風險。因此心臟病、高血壓等患者要嚴格控制原發(fā)病。腎功能不全、腎結石等與高尿酸血癥可互為因果。必須盡早對因治療這些疾病。

1.3避免使用影響尿酸排泄的藥物

某些利尿藥、脫水劑，特別是噻嗪類，雖然其利尿作用可促進尿酸的排泄，但同時也減少了腎小管對尿酸的分泌，最終導致血尿酸的升高。早有研究［11］顯示血管緊張素受體抑制劑氯沙坦可抑制尿酸鹽/陰離子交換,促進尿酸的排泄，降低血尿酸水平。當與雙氫克尿噻合用時，可緩解雙氫尿噻的尿酸潴留作用。阿司匹林對腎臟排尿酸的作用具有劑量相關效應，即在小劑量抑制尿酸鹽從腎小管分泌，使血尿酸水平增加，在大劑量時（大于3g/d）抑制腎小管對尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。研究表明［12］，無腎臟疾患的老年人服藥用阿司匹林75mg/d一周后腎功能和尿酸代謝即有明顯改變，尿酸排泄減少。但當劑量增加至150mg/d和325mg/d后，尿酸排泄逐漸恢復到接近原始水平。目前小劑量阿司匹林的應用非常普遍，應引起痛風患者的注意。接受器官移植患者應用環(huán)孢素可抑制腎小管分泌尿酸，使腎臟對其清除減少而引起高尿酸血癥，而利尿藥物的應用及伴隨的腎功能受損或聯(lián)合非甾體類抗炎藥（NSAID），也能促進患者的高尿酸血癥的產(chǎn)生。其他抑制尿酸排泄的藥物還有青霉素，維生素B1，維生素B12，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸，左旋多巴等均應盡量避免使用。

2急性痛風的治療

2.1秋水仙堿為急性痛風的一線用藥

痛風急性發(fā)作的24小時內(nèi)服用秋水仙堿療效最好，24小時后療效降低。秋水仙堿可發(fā)生嚴重的不良反應，如骨髓抑制，腎功能衰竭，脫發(fā)，彌漫性血管內(nèi)凝血，肝壞死，癲癇發(fā)作，甚至死亡，應用時必須慎重。大多數(shù)患者在臨床完全緩解之前出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，由于有效劑量和中毒劑量相近，則限制了該藥的廣泛應用。

2.2非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（Nonsteroidalantiinflammatorydrugs）

NSAID成為治療急性痛風性關節(jié)炎的主要藥物?？蛇x用其中任何一種，禁止同時服用兩種或多種NSAID。否則療效不增加，而不良反應增加。一旦癥狀減輕即逐漸減量，57天停用。

2.3當上述藥物無效或產(chǎn)生不良反應時，可考慮使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。如強地松，起始劑量為0.5～1mg/Kg，3～7天后迅速減量或停用，療程不超過2周。對單個或兩個關節(jié)受累的急性痛風性關節(jié)炎患者，關節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇可以緩解其癥狀。對NSAID禁忌或無效的多關節(jié)炎患者，亦可輔助性關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)類固醇。

2.4大多數(shù)患者在器官移植后需要用小劑量潑尼松維持治療，這些患者一旦出現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎，可將潑尼松增加至0.5～1mg/(Kg·d)維持3～7天后逐漸減量，至2周停止。

值得注意的是:降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛治療急性關節(jié)炎的作用，而且還會因不正確使用血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應或關節(jié)炎遷移，故在痛風性關節(jié)炎的急性期不宜使用。

3間歇期及慢性期的治療

經(jīng)過飲食和體重控制,血尿酸水平仍在410～470μmol/L以上;痛風性關節(jié)炎每年發(fā)作2次以上;有腎結石及腎功能不全的患者需考慮降尿酸治療。用藥后能使血尿酸維持正常或接近正常,可以防止痛風的急性發(fā)作,防止痛風石形成,減輕腎功能損害。但在急性期應用可能會動員尿酸入血，誘致急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，須慎重。

降低尿酸水平的藥物有兩類：促進尿酸排泄（苯溴馬龍，丙磺舒，苯磺唑酮）和抑制尿酸生成（別嘌呤醇）的藥物。選用原則：根據(jù)腎功能及24小時尿酸排出量決定。腎功能損害者，24小時尿酸排出量<600mg，用排尿酸藥會造成尿酸鹽結石，加重腎損害，故應選用抑制尿酸生成藥物。血尿酸增高明顯、或痛風石大量沉積者，可以兩者合用?？梢员M快降低尿酸，使痛風石消退。無論是選用排尿酸藥還是抑制血尿酸生成藥，用藥劑量都可采用小劑量逐漸增量法，這樣既可以避免大量尿酸鹽在腎小管及間質(zhì)沉積，引起急性尿酸性腎病；又可以避免血尿酸水平急劇下降而誘發(fā)痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。小劑量遞增法還有利于發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。排尿酸的藥物使用要同時加用碳酸氫鈉堿化尿液，并多飲水使每天尿量維持在2000ml以上，以利尿酸排泄。

別嘌呤醇被公認耐受性好，其生物利用度>60%，但有大約5%引起尿酸鹽增加。其副作用嚴重的可以導致重癥皮炎、間質(zhì)性腎炎、脈管炎等致死性疾病。在腎功能不全的患者要減量使用。據(jù)報道其臨床依從性差，只有18%的人能堅持服用至24月［13］。所以，目前急需新的抑制尿酸藥誕生。對于反復發(fā)作的痛風性關節(jié)炎，可預防性應用小劑量秋水仙堿。每日應用0.5～1.0mg可阻止痛風發(fā)作，減輕其嚴重程度。

4無癥狀高尿酸血癥的治療

急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作的可能性隨血尿酸水平的增加而增加，但高血尿酸癥的患者只有5%～12%發(fā)展為痛風。除非因血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療和放療致細胞破壞增多血尿酸生成增加，通常認為無癥狀的高尿酸血癥者血尿酸水平在470～530μmol/L無需降尿酸治療。大多數(shù)學者認為，高尿酸血癥與痛風之間并無本質(zhì)上區(qū)別，可視為痛風的早期階段。主要應尋找高尿酸的病因和相關因素，進行對因處理。血尿酸過高者應予別嘌醇治療［14］。器官移植患者中痛風的患病率高，有明確高尿酸血癥或痛風病史的患者，在移植后可同時根據(jù)腎功能情況給予降尿酸藥苯溴馬隆或別嘌醇等治療，才可以減少痛風的發(fā)作。

總之，痛風雖然是一種看似不致命的普通疾病，但是高尿酸對患者造成的痛苦和危害是很大的，其已發(fā)現(xiàn)的危害和防治的研究還只是冰山一角。為了開發(fā)更好的防治方案，需要我們今后更加深入的研究。

【參考文獻】

［1］趙東寶，韓海星.痛風［J］.內(nèi)科學理論與技術新進展.第二軍醫(yī)大學出版社,2001,（1）:793.

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［3］苗志敏,趙世華,王顏剛.山東沿海居民高尿酸血癥及痛風的流行病學調(diào)查［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22（5）:421～425.