導(dǎo)語(yǔ)：重癥胰腺炎療法的護(hù)理詮釋一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：重癥胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）在當(dāng)前仍是一種常見(jiàn)且極為兇險(xiǎn)的外科危重急腹癥。我院2002年9月至2008年9月共收治SAP患者142例，短期或長(zhǎng)期施行胃腸道營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN），取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

關(guān)鍵詞：重癥胰腺炎;支持療法;護(hù)理探討

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者142例，男性90例，女性52例，最大年齡76歲，最小年齡20歲，平均年齡48歲。手術(shù)135例，非手術(shù)7例，45例行中心靜脈插管留置術(shù)，治療期間7人次發(fā)生導(dǎo)管阻管，2人次發(fā)生脫管，換管2次者3人，3次者2人。

1．2營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)

上述患者均由醫(yī)生以H-B公式做參考，計(jì)算出病人每天需要的熱卡值，計(jì)算出的熱卡值（BEE）應(yīng)偏高15%～20%，但因此類病人所需要熱卡高，是一般患者的125～130BEE，即相當(dāng)于H-B公式計(jì)算的熱卡值［1］。50%非蛋白熱卡由20%脂肪乳提供，50%由糖提供，輸葡萄糖時(shí)應(yīng)根據(jù)糖與胰島素比例（4～8∶1）加入胰島素。蛋白質(zhì)以每天1.5～2.5g/L計(jì)算，高于一般患者（1～1.5g/L）。根據(jù)血生化檢測(cè)調(diào)整鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子。起病初期，補(bǔ)充適量的白蛋白，使血漿白蛋白維持在32～35g/L，脂溶性維生素與水溶性維生素同時(shí)給予，微量元素盡早適當(dāng)給予。水份按每日生理要求給予，上述混合后的液體稱之為TNA液。必要時(shí)，間斷給新鮮全血輸入。

1．3營(yíng)養(yǎng)支持途徑

142例SAP患者，短期（1～2周）TPN96例，多從頸外靜脈用美國(guó)BD公司淺靜脈留置針，將上述營(yíng)養(yǎng)方案制定的藥液混入三升營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)輸入，此部位安放留置針，病人體位不受限制，手腳活動(dòng)自如，受體位重心的限制，留置針不易因回血阻塞，保留時(shí)間長(zhǎng)，穿刺成功率高。46例SAP病人因病程長(zhǎng)而行深靜脈插管留置術(shù)，其中3例經(jīng)頸內(nèi)靜脈，3例經(jīng)頸外靜脈，2例經(jīng)股靜脈，38例經(jīng)鎖骨下靜脈。

1．4結(jié)果

142例病人134例治愈，7例死亡，1例自動(dòng)放棄治療，治愈率為94%。7例死亡病人中3例死于早期并發(fā)呼吸窘迫綜合癥（ARDS），2例死于嚴(yán)重的早期休克，1例死于晚期全身廣泛性凝血（DIC），1例死于應(yīng)激性潰瘍、腹腔內(nèi)反復(fù)大出血造成的多器官功能障礙（MODS）。

2護(hù)理要點(diǎn)

2.1心理護(hù)理

SAP患者發(fā)病急、病情重，病人與家屬往往不能接受現(xiàn)狀，就醫(yī)時(shí)情緒緊張、焦慮、煩躁，對(duì)相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)了解甚少，醫(yī)護(hù)人員必須給患者提供心理支持。首先對(duì)此疾病的發(fā)病機(jī)理給予一定的宣教，使病人及家屬對(duì)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸有大致的了解，對(duì)病程的遷延有一定的思想準(zhǔn)備，同時(shí)怎樣治療，可將計(jì)劃談清，并講解TPN在整個(gè)治療過(guò)程中的作用，得到病人的支持與合作。對(duì)一些主訴要及時(shí)處理，如呼吸困難，腹痛、心慌等經(jīng)常給病人以心理安慰。

2．2嚴(yán)密觀察代謝性并發(fā)癥

2．2．1糖代謝紊亂的監(jiān)測(cè)

由于SAP病人的胰腺β細(xì)胞受損，使胰島素分泌減少，以及應(yīng)激時(shí)胰高糖素分泌增加和組織對(duì)胰島素抵抗，導(dǎo)致高血糖的發(fā)生率增多，糖代謝紊亂，在TPN時(shí)常常會(huì)引起高糖血癥。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人不同的臨床表現(xiàn)觀察判斷，如患者精神差，全身乏力或感全身不適，可及時(shí)做快速血糖測(cè)定，以掌握血糖指標(biāo)，報(bào)告醫(yī)生做胰島素量的調(diào)整。

2．2．2氮平衡的監(jiān)測(cè)

血漿白蛋白值能客觀敏感地反映機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝狀況，是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的敏感指標(biāo)，蛋白質(zhì)是決定存活的關(guān)鍵因素，氮平衡可動(dòng)態(tài)的反映蛋白質(zhì)和能量平衡［2］。在TPN治療的過(guò)程中，氮平衡監(jiān)測(cè)就顯得較為重要，目前我們還是采取較為傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法，測(cè)定24h尿素氮值。按氮攝入量減去尿素氮（g/d）+3，計(jì)算每天氨基酸給予的含量，使之盡可能達(dá)到正氮平衡。但SAP病人，由于發(fā)病初期，胰腺消化酶被激活后，對(duì)胰腺自身及周圍臟器產(chǎn)生的消化作用而引起嚴(yán)重的炎性疾病，大量的消耗蛋白質(zhì)，發(fā)病1～5天，甚至7天多為負(fù)氮平衡，而后又逐步才可調(diào)整為正氮平衡。值得注意的是護(hù)士在留取24h尿液時(shí)，應(yīng)認(rèn)真，不可將水參入或出現(xiàn)短缺現(xiàn)象，以影響測(cè)定值的準(zhǔn)確性。

2．2．3微量元素缺乏的觀察

本組SAP病人中1例男性患者，腸外營(yíng)養(yǎng)支持近40天，反復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)試給不成功，常訴雙小腿肌肉疼痛，認(rèn)為是患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，不活動(dòng)所造成，護(hù)士及家屬反復(fù)按摩，被動(dòng)肢體活動(dòng)，均不見(jiàn)效。后來(lái)病人突然訴全身乏力，上下肢不能動(dòng)彈，立即檢查生化磷含量，方知病人極度缺磷，迅速補(bǔ)充格利福斯，每日20ml后臨床癥狀逐步消失。

2．3預(yù)防導(dǎo)管性感染

導(dǎo)管置入后隨時(shí)間的遷延，很難避免不引起導(dǎo)管性感染。我們嚴(yán)格抓了三個(gè)環(huán)節(jié)：（1）置管時(shí)嚴(yán)格皮膚消毒，無(wú)菌操作，不少術(shù)者認(rèn)為這一操作就是放大的穿刺，因此皮膚消毒不嚴(yán)格，范圍偏?。唬?）熟練的穿刺技術(shù)是避免感染的重要因素，有的術(shù)者技術(shù)不嫻熟，反復(fù)穿刺，送管造成初始時(shí)的外界污染，此類病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就可出現(xiàn)低熱。要求術(shù)者盡可能一針見(jiàn)血，只有判斷針在血管內(nèi)后，方可置管，不可試試看，反復(fù)穿刺、送管；（3）嚴(yán)格開(kāi)封管：每天需從導(dǎo)管口接液體輸入，輸完后用肝素封管。護(hù)士一旦不按規(guī)程操作，極易造成污染。隨著肝素帽的臨床使用，我們?yōu)樯鲜霾∪酥霉芎罅⒓创魃细嗡孛被蚩蓙?lái)福接頭，將每天的空液體或抗生素液體放在最后一組輸入，當(dāng)液體即將輸完時(shí)，護(hù)士將輸液開(kāi)關(guān)完全開(kāi)放，再慢慢地將輸液針頭向外拔除或?qū)⒓匆斖甑囊后w快速滴入的同時(shí)迅速將導(dǎo)管開(kāi)關(guān)關(guān)閉。上述兩種方法均可使導(dǎo)管內(nèi)的液體填充滿，血液不能溢進(jìn)管內(nèi)造成凝固阻管，而且對(duì)病人也不會(huì)因推入肝素引起不必要的麻煩，同時(shí)為病人節(jié)約開(kāi)支，減輕了護(hù)士的工作量，避免了反復(fù)推藥，開(kāi)封管造成污染的環(huán)節(jié)。

3體會(huì)

3．1加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)及早向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)度的意識(shí)

TPN支持對(duì)挽救SAP病人的生命所起的作用是非常重要和必不可少的，但長(zhǎng)期胃腸外途徑支持所帶來(lái)的問(wèn)題也逐漸被人們認(rèn)識(shí)，胃腸處于無(wú)負(fù)荷的“靜息”狀態(tài)，由于缺乏食物刺激，消化道激素分泌受到抑制，可使腸絨毛萎縮，腸黏膜變薄，黏膜更新、修復(fù)能力下降可發(fā)生腸道細(xì)菌移位，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在護(hù)理SAP病人時(shí)，因盡早想法給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3．2逐步過(guò)度至胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法

TPN支持一定時(shí)間后，視患者腸功能恢復(fù)情況循序漸進(jìn)的給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，濃度從低到高，容量由少到多，速度從慢到快，全身情況好者可從胃管給予；尚有輕度胰腺炎癥狀體征者可從胃、空腸造瘺管給予。如沒(méi)有造瘺口可在X光下將帶有導(dǎo)絲的胃管置入曲氏韌帶下30cm空腸中給予，初次鼻飼時(shí)以稀米湯或雞蛋米粉湯等易消化、易吸收物為主，能全力或其它要素飲食初期應(yīng)稀釋2～4倍給予，防止“傾倒”綜合征的出現(xiàn)。病人能經(jīng)口食物時(shí)，盡量遵重患者的飲食習(xí)慣，更能收到較好的效果。

3．3嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理是腸外營(yíng)養(yǎng)致關(guān)重要的環(huán)節(jié)

對(duì)于病情較重，病程較長(zhǎng)的患者，正確有效的導(dǎo)管護(hù)理是非常重要的。在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中我們的體會(huì)是：（1）嫻熟的技術(shù)、嚴(yán)格的無(wú)菌操作是留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)鍵；（2）每天掛液體時(shí)的細(xì)心觀察是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的關(guān)鍵；（3）正確的開(kāi)封管是防止導(dǎo)管并發(fā)癥的重要因素，因此，必須重視導(dǎo)管的置入與護(hù)理。

【參考文獻(xiàn)】

［1］黎介壽.臨床腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持.北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：60-63