導(dǎo)語：醫(yī)療服務(wù)市場改革論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：反思以往醫(yī)療體制改革，充分考慮醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，針對當(dāng)前漠視競爭性市場的傾向，提出政府對全體國民承擔(dān)部分費(fèi)用的競爭性醫(yī)療服務(wù)市場的基本改革思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；市場競爭；政府資助

我國醫(yī)療體制改革源于20世紀(jì)80年代，通過管理體制的承包性質(zhì)的改革，使醫(yī)院由政府資助的公益性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成基本上自負(fù)盈虧的逐利性組織。改革基本實(shí)現(xiàn)減輕政府財(cái)政補(bǔ)貼的目標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用收入和藥品收入分別由醫(yī)院總收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同時有效激勵醫(yī)院(主要是城市大醫(yī)院)大量增加基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施。改革使醫(yī)院形成了收入(或利潤)最大化的目標(biāo)，在醫(yī)患雙方之間建立了市場關(guān)系。但是在競爭不充分的賣方市場中，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用大幅攀升。

90年代的改革主要是初步建立了共同繳費(fèi)、個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶結(jié)合、市級統(tǒng)籌、基本覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新體制。其成就一是擴(kuò)大了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)范圍，由單位共擔(dān)擴(kuò)展為市級共擔(dān)；二是建立了個人部分付費(fèi)制度。其不足一是公平缺失，基本沒有考慮農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民的參保率也不理想，且不同階層受益差別甚大。二是保險(xiǎn)程度偏低，大病保險(xiǎn)封頂。三是政府資金投入偏低，到2004年，雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)國內(nèi)總產(chǎn)值的5.5％，但是政府支出只占總費(fèi)用的16％強(qiáng)。90年代改革的主要失算是忽視了對競爭性、非短缺醫(yī)療服務(wù)市場的培育。由此導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲吞沒了醫(yī)保體制改革給城鎮(zhèn)居民帶來的好處，同時大大惡化了沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療條件。

新世紀(jì)以來，不斷有學(xué)者批評醫(yī)療體制改革的市場化取向。也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療體制改革中的問題并非市場化取向之過，而是沒有充分考慮醫(yī)療服務(wù)市場特點(diǎn)的結(jié)果。同時，不少學(xué)者提出醫(yī)療體制改革的思路是一方面將競爭性市場作為衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)手段；另一方面要強(qiáng)化政府保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益和資助弱勢群體的職能。

一、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

不同商品(勞務(wù))往往有不同特點(diǎn)，只有針對這些特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施，才能兼顧效率和公正。為使醫(yī)療體制改革取得理想效果，首先需要分析醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。

1．醫(yī)療服務(wù)對于患者首先是必需品，但又可成為奢侈品。這種雙重屬性使得漲價不會減少多少純粹的治病需求，降價或免費(fèi)將大大刺激對于舒適醫(yī)療服務(wù)的需求。由于其必需品性質(zhì)，政府應(yīng)當(dāng)對弱勢群體承擔(dān)起起碼的資助責(zé)任；由于其奢侈品性質(zhì)，完全由政府提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，肯定會引起開支不斷上升。

2．醫(yī)療服務(wù)并非全是需要由政府買單的公共物品。非傳染病的醫(yī)療不具有正外部性。傳染病的預(yù)防、醫(yī)療具有很強(qiáng)正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出資的，而傳染病的醫(yī)療是患者一般也愿意出資的，因此是一種準(zhǔn)公共物品。這一特點(diǎn)意味著政府應(yīng)當(dāng)為傳染病的預(yù)防、醫(yī)療部分或者全部買單。

3．醫(yī)療服務(wù)并非全是供需(醫(yī)患)雙方信息嚴(yán)重不對稱的。否則沒有“久病成良醫(yī)”一說。在醫(yī)護(hù)人員的收入基本依賴于藥品銷售和醫(yī)檢費(fèi)用的條件下，醫(yī)方會利用醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對稱誘導(dǎo)患者形成過度需求(或醫(yī)方過度服務(wù))。但信息嚴(yán)重不對稱并非一定是患者支付過高的醫(yī)療費(fèi)用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的選擇權(quán)?；颊呷狈︶t(yī)學(xué)知識與一般消費(fèi)者缺乏家用電器的知識是差不多的，但家電市場的高度競爭性使得大多數(shù)消費(fèi)者的權(quán)益得到有效保護(hù)。因此，若患者有充分的選擇，則除了急病患者之外，大多數(shù)患者都將通過貨比三家盡力改善自己的信息狀況，減少接受過度服務(wù)的概率。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用偏高，究竟多少是醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對稱引起的，多少是患者缺乏選擇造成的，需要通過具體調(diào)查來確定，不能簡單宣稱就是信息嚴(yán)重不對稱惹的禍，更不能以信息嚴(yán)重不對稱為理由要求政府強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

4．醫(yī)療服務(wù)是具有上下游關(guān)系的一種組合式服務(wù)，包括診斷病情的一系列服務(wù)和治療疾病的一系列服務(wù)。這一特點(diǎn)引起了如何建立醫(yī)療行業(yè)最佳產(chǎn)業(yè)組織的問題。所有服務(wù)集中于一個供給者將使患者在下游的各個服務(wù)環(huán)節(jié)被“套牢”。當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象就是把診斷服務(wù)與治療服務(wù)組合在一起的結(jié)果。從促進(jìn)競爭降低成本的角度出發(fā)，最好把所有服務(wù)分散于不同供給者，同時在每一項(xiàng)服務(wù)中都建立多個供給者。但這可能使患者感到不便。在整個醫(yī)療行業(yè)，既要有各種服務(wù)相對集中的大型醫(yī)療單位，也要有分散提供部分服務(wù)的小型專營單位(如實(shí)行初診和簡單治療的社區(qū)醫(yī)院)。至于這兩類單位的比重，恐怕主要應(yīng)當(dāng)由市場決定。

5．醫(yī)療服務(wù)的效果具有不確定性，會出現(xiàn)患者不滿意的結(jié)果，且患者往往難以辨識這種結(jié)果是由于醫(yī)方未盡責(zé)還是醫(yī)方雖盡責(zé)但無力回天。這一特點(diǎn)意味著醫(yī)療服務(wù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前這類風(fēng)險(xiǎn)基本由患者承擔(dān)，一旦出現(xiàn)意外后果，醫(yī)患雙方往往發(fā)生激烈沖突。面對這種可能性，醫(yī)方往往采取回避風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，使本來具有一定治愈概率的疾病不能得到及時醫(yī)治。這一特點(diǎn)意味著改革必須考慮建立分散這類風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制。以便促使醫(yī)方盡最大努力，使患者在一旦發(fā)生不良后果時能夠得到一定補(bǔ)償，以緩解醫(yī)患沖突。

6．醫(yī)療服務(wù)是一種需要經(jīng)常創(chuàng)新的產(chǎn)品。人類面臨與疑難病癥和不斷出現(xiàn)的新病種之間永無止息的博弈。而對于疑難病癥和新病種，醫(yī)患雙方都面臨信息不完善問題。這就需要在醫(yī)療服務(wù)方面進(jìn)行永無止息的創(chuàng)新。這一特點(diǎn)意味著改革需要解決三個問題：一是如何激發(fā)供給方(包括醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院、藥品和醫(yī)療器材的生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)學(xué)院校)的創(chuàng)新熱情?二是如何建立創(chuàng)新資金的籌集機(jī)制?三是如何建立創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制?創(chuàng)新的激勵不能建立在創(chuàng)新者無私奉獻(xiàn)的道德基礎(chǔ)上，也不能建立在自上而下考核加重獎的基礎(chǔ)上，因?yàn)槟菍?dǎo)致弄虛作假和高昂的考核成本；只能依靠能夠給予創(chuàng)新者充分報(bào)酬的市場機(jī)制。但市場機(jī)制會引起創(chuàng)新產(chǎn)品高昂的價格，在沒有政府資助時將有悖于公平。

7．醫(yī)療服務(wù)不可能完全標(biāo)準(zhǔn)化。因此醫(yī)院與其基本要素——醫(yī)護(hù)人員之間的合約是高度不完備的，很難規(guī)定詳盡無缺的服務(wù)規(guī)則，因此需要醫(yī)護(hù)人員在一定的范圍內(nèi)發(fā)揮獨(dú)立決策的功能。這意味著在醫(yī)院內(nèi)部建立有效的激勵機(jī)制，是一件非常復(fù)雜的工作。為了使激勵機(jī)制有效，就需要給予醫(yī)護(hù)人員自由流動自由開業(yè)的權(quán)利，讓他們可以用腳來表示對于激勵機(jī)制的認(rèn)可與否。有效的激勵機(jī)制需要醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)付出艱辛的努力。而這又意味著需要建立能夠充分激勵醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)付出這種努力的產(chǎn)權(quán)機(jī)制。

8．醫(yī)護(hù)人員人力資本的形成、維護(hù)和增加是一個周期比較長的過程，其供給往往滯后于需求的發(fā)展和變化。這種人力資本形成的耗時性往往導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的短缺，而短缺的要素通常容易獲得較高的收入，尤其是當(dāng)其所有者建立起具有一定壟斷地位的職業(yè)團(tuán)體時。但醫(yī)護(hù)人員的人力資本又具有非常強(qiáng)的專用性，一旦退出醫(yī)療行業(yè)，其人力資本急遽貶值。因此，即便醫(yī)護(hù)人員收入偏低，只要不低于個人心目中的臨界水平，他(她)們一般不會重新?lián)駱I(yè)。這種職業(yè)轉(zhuǎn)移的粘性可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的收入偏低。要避免醫(yī)護(hù)人員收入過高或過低，在長期中主要還是要依靠競爭性的醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)市場，因?yàn)檎豢赡鼙仁袌鲎龅酶谩?/p>

為醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)人力資本的是有關(guān)學(xué)校。只有當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的收入不低于均衡水平時，社會才可能有相當(dāng)部分的年青人愿意報(bào)考這類學(xué)校，并支付相應(yīng)費(fèi)用。才能夠使這類學(xué)?？梢砸揽孔约旱氖杖攵S持。否則就需要依靠其他的資金來源，尤其是政府撥款。如果不允許由競爭性市場去形成醫(yī)護(hù)人員的均衡收入水平，那一定意味著兩種結(jié)果：一是醫(yī)護(hù)人員(經(jīng)常是醫(yī)生)通過建立具有壟斷性的職業(yè)團(tuán)體來保持市場的短缺以獲取偏高的收入。二是由政府以照顧民生為由通過行政手段把醫(yī)護(hù)人員的收入水平壓低至均衡水平以下，結(jié)果使在職醫(yī)護(hù)人員缺乏工作激勵，整個社會缺乏足夠的年輕人愿意選擇這個職業(yè)，市場同樣保持短缺狀態(tài)；患者只能得到雖然廉價但質(zhì)量低劣的服務(wù)。

9．醫(yī)療保險(xiǎn)市場的道德風(fēng)險(xiǎn)是一個普遍存在的問題，但在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，有不同的表現(xiàn)形式。在實(shí)行全民全額保險(xiǎn)的條件下，這種道德風(fēng)險(xiǎn)可能更多地表現(xiàn)為患者力圖通過隱瞞真實(shí)信息，使醫(yī)療服務(wù)盡可能從低費(fèi)用的必需品轉(zhuǎn)化為高費(fèi)用的奢侈享受。而在部分公民享受保險(xiǎn)時，道德風(fēng)險(xiǎn)還會表現(xiàn)為患者盡可能獲取超量昂貴藥品，轉(zhuǎn)手倒賣獲利。

醫(yī)療服務(wù)涉及七方面主體：患者，醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員，藥品和醫(yī)療器材生產(chǎn)、研發(fā)、銷售企業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司，醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)學(xué)校，政府。這七類主體之間存在一定的利益摩擦。因此，醫(yī)療體制作為一個系統(tǒng)，其改革必須系統(tǒng)考慮，兼顧各方，配套實(shí)施。2005年以前的改革由于缺乏兼顧性和配套性，導(dǎo)致許多人不滿。于是大致從2005年開始，出現(xiàn)一股反對醫(yī)療服務(wù)市場化改革，要求政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的輿論浪潮。這股浪潮把缺乏兼顧性和配套性的市場化改革出現(xiàn)的問題歸咎于市場化。

二、全面配套改革的基本目標(biāo)模式

全面配套改革的基本目標(biāo)模式：1．最大限度促進(jìn)市場競爭以提高效率，降低成本，平抑價格，提升質(zhì)量。2．政府資助貧困群體，保證所有國民得到基本的必需的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會公平。3．個人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理膨脹。

(一)為了實(shí)現(xiàn)充分競爭，需要患者、醫(yī)療服務(wù)供給者和醫(yī)療服務(wù)基本要素所有者三類主體充分的自主選擇權(quán)利。

1．保證患者充分自主選擇的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)是組合服務(wù)，為了充分引進(jìn)市場競爭，就需要把它細(xì)分，并在每一項(xiàng)服務(wù)中都最大限度的引進(jìn)競爭。具體思路：

(1)所有醫(yī)院不論大小，不分公私，都平等納入醫(yī)保體系，使患者在選擇醫(yī)院時只需考慮醫(yī)院的服務(wù)水平、態(tài)度和費(fèi)用。如此在所有醫(yī)院之間形成競爭格局，迫使診斷費(fèi)用逼近充分競爭水平。

(2)患者需要耗費(fèi)較大的儀器檢查、根據(jù)處方買藥、動手術(shù)住院時，不必非在其初診醫(yī)院，可以自由選擇醫(yī)院和藥店，以便在儀檢、買藥、動手術(shù)住院方面充分引進(jìn)競爭，迫使醫(yī)檢價格、藥價、手術(shù)住院費(fèi)用逼近充分競爭水平。

(3)每個國民有權(quán)在多家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間選擇，迫使保費(fèi)逼近充分競爭水平。

2．在給予患者充分的選擇權(quán)時，也給予醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的供給者(醫(yī)院、藥店、有關(guān)企業(yè)、醫(yī)保單位、學(xué)校等等)自主定價權(quán)。

若供給者沒有自主定價權(quán)，價格就不會發(fā)揮有效配置稀缺資源、有效激勵供給者增加生產(chǎn)提升質(zhì)量降低成本的功能。由政府強(qiáng)制壓低醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的價格，短期當(dāng)中似乎有利于患者，但它將對各個環(huán)節(jié)供給者形成負(fù)激勵，使人們不愿從事這類職業(yè)，造成醫(yī)療供給的短缺，迫使患者不得不通過排隊(duì)、擁擠來獲得低質(zhì)服務(wù)。從長期、整體看，這反而降低了消費(fèi)者的福利。自主定價是否一定意味著價格上漲?短期當(dāng)中完全可能，尤其是從計(jì)劃體制向市場體制轉(zhuǎn)軌的短時期中。但是長期當(dāng)中價格是否居高不下甚至持續(xù)上漲，則取決于其它一些因素。

由于醫(yī)療服務(wù)在一定程度上是缺乏價格彈性的必需品，因此需要從以下兩個方面緩解自主定價在短期和長期造成的漲價壓力。

(1)給予具備一定資質(zhì)的個人和法人經(jīng)營醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的準(zhǔn)人權(quán)，以促進(jìn)競爭。當(dāng)前尤其要允許甚至鼓勵民間資本投資組建醫(yī)院、藥店、相關(guān)企業(yè)和學(xué)校。如果不改進(jìn)準(zhǔn)入制度，不改變短缺狀態(tài)，就無法形成事實(shí)上的競爭。只要準(zhǔn)入制度導(dǎo)致充分競爭、消除短缺狀態(tài)，長期中自主定價不會導(dǎo)致價格居高不下。

(2)考慮到競爭性非短缺市場的形成非一日之功，從政府抑價到自主定價的轉(zhuǎn)變必須是漸進(jìn)的。自主定價的浮動范圍只能根據(jù)市場競爭程度的提高而逐步擴(kuò)大。因此改革的程序應(yīng)當(dāng)是首先允許具備基本資質(zhì)的私人和法人組建醫(yī)療服務(wù)單位，并給予自主定價權(quán)，形成一段時間的價格雙軌局面，促進(jìn)競爭；然后逐步放開原有醫(yī)療服務(wù)單位的自主定價權(quán)，最終實(shí)現(xiàn)價格并軌；在價格機(jī)制正常發(fā)揮作用之后，再對原有醫(yī)療服務(wù)單位的產(chǎn)權(quán)進(jìn)行改革，可以由公立改為私立，也可繼續(xù)保持公立，或者實(shí)行公私混合產(chǎn)權(quán)。

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過高的表面原因：一是醫(yī)院在醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價格受到壓制的條件下被迫采取以藥(儀檢、手術(shù)、住院)養(yǎng)醫(yī)的措施，二是有關(guān)企業(yè)與醫(yī)生共謀。但深層原因是患者缺乏充分的選擇權(quán)利和充分的信息。這個問題不解決，即便政府放開了對于醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價格的管制，藥(儀檢、手術(shù)、住院)價仍然不會下降。

當(dāng)前政府解決醫(yī)療費(fèi)用過高的最好做法，不是強(qiáng)制限價，因?yàn)樵诋a(chǎn)品規(guī)格品種易變的行業(yè)，企業(yè)總是有辦法規(guī)避政府價格管制的；應(yīng)該首先是用制度保障患者充分的選擇權(quán)。其次是實(shí)行強(qiáng)制報(bào)價制度，即強(qiáng)制各家醫(yī)院和藥店免費(fèi)在政府網(wǎng)站的特定網(wǎng)頁上如實(shí)公告各種醫(yī)療費(fèi)用，消除醫(yī)患雙方在醫(yī)療費(fèi)用方面的信息不對稱；同時強(qiáng)制要求各有關(guān)企業(yè)免費(fèi)在網(wǎng)上如實(shí)申報(bào)各種產(chǎn)品的出廠價，以幫助醫(yī)院和藥店擇優(yōu)采購；通過強(qiáng)制報(bào)價形成競爭，迫使供給方降價。第三是充分發(fā)揮醫(yī)保單位的監(jiān)督功能。只要相當(dāng)部分醫(yī)療費(fèi)用要由醫(yī)保單位支付，追求利潤最大化、同時又面臨同行競爭的醫(yī)保單位就有動力通過討價還價降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，若醫(yī)保單位無利潤動機(jī)和醫(yī)保市場無競爭，醫(yī)保單位就可能只提高保費(fèi)而不去和醫(yī)療單位討價還價，甚至可能和醫(yī)療單位串謀。

只要在生產(chǎn)環(huán)節(jié)制止了壟斷引進(jìn)了競爭，在全部流通環(huán)節(jié)包括最終的銷售環(huán)節(jié)透明了價格信息，引進(jìn)了競爭，就一定能夠遏制過高的醫(yī)療費(fèi)用。為了防止由于競爭而引發(fā)藥品質(zhì)量下降的問題，政府有關(guān)部門可以定期隨機(jī)搖號抽撿各家藥廠(醫(yī)檢儀器廠等)的產(chǎn)品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，黃牌警告；屢教不改，停業(yè)整頓。一旦通過競爭使常規(guī)藥品只能賺得平均利潤，藥廠就將投入資金開發(fā)新藥以便獲取創(chuàng)新利潤。對于新藥的價格，同樣應(yīng)當(dāng)由廠商自主定價，政府不便規(guī)定，反而是應(yīng)當(dāng)通過專利加以保護(hù)。同時通過政府資助來減輕患者負(fù)擔(dān)。

3．在給予患者自主選擇權(quán)、醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)供給者自主定價權(quán)的同時，給予醫(yī)護(hù)人員自由流動、自主開業(yè)的權(quán)利，但是不給以組織壟斷性職業(yè)團(tuán)體的權(quán)利。以形成競爭性醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)市場，通過這種市場形成均衡收入水平，以激勵已有醫(yī)護(hù)人員努力工作。同時通過這種市場形成與其它行業(yè)均衡的收入差距，以激勵足夠多的年輕人選擇醫(yī)護(hù)職業(yè)。與此相配套，放松對醫(yī)科院校的政府規(guī)制，建立競爭性的醫(yī)護(hù)人員人力資本教育培訓(xùn)市場。

(二)市場競爭可以促進(jìn)效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，為了保障國民生存權(quán)的基本平等，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)資助責(zé)任。

1．首先是中央政府應(yīng)當(dāng)為每個國民(包括農(nóng)民和市民)提供平等的初步的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其金額可以隨國民收入(或個人所得稅)的增長，以低于或者等于國民收入(或個人所得稅)漲幅的速度上升，并且在通貨膨脹時實(shí)行指數(shù)化。中央政府提供基本資助，有助于實(shí)現(xiàn)全體國民平等享受必需的基本醫(yī)療服務(wù)。同時，中央政府提供面向全體國民的基本醫(yī)療資助，也有助于解決人員(尤其是農(nóng)民工)跨區(qū)流動與目前完全由地方政府籌措醫(yī)?；鹬g的矛盾，有助于促成勞動力自由遷徙的全國性勞動市場。

在中央政府提供基本資助的基礎(chǔ)上，各級地方政府可以根據(jù)自己的財(cái)力和醫(yī)療地方病的需要對當(dāng)?shù)厝俗芳右欢ㄙY助。但需要通過戶籍制度改革重新定義“當(dāng)?shù)厝恕?，?yīng)由中央政府強(qiáng)制規(guī)定在一地工作和生活一定時期以上的國民都應(yīng)當(dāng)算是當(dāng)?shù)厝恕＿@樣可以在一定程度上抑制地方政府狹隘的地方福利主義。因?yàn)檫^高的地方醫(yī)療保險(xiǎn)會刺激人口流入，加重地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，迫使地方政府把地方醫(yī)療保險(xiǎn)維持在適度水平。

在政府提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，每個國民還可根據(jù)自己的健康和收入情況，自主選擇購買商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)。同時，鼓勵宗教團(tuán)體和其它慈善機(jī)構(gòu)以及私人針對一些耗資特別大的疾病提供專項(xiàng)慈善救助資金。

政府(多級)、個人、慈善機(jī)構(gòu)三位一體的醫(yī)療資金籌措體制，一方面使國民在獲取必需的醫(yī)療服務(wù)方面達(dá)到基本平等，同時又可避免全民全額醫(yī)療保險(xiǎn)制度下政府醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)快速增長，難以為繼的局面。

2．中央政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按一定比例(固定的或者累進(jìn)的)從征收的個人所得稅中籌措，不必另征新稅。個人所得稅近來已成為我國第四大稅種，且增長速度可觀，這就保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠穩(wěn)步增加。從個人所得稅籌措基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、公平性(收人低于納稅起征點(diǎn)的弱勢群體也能享受基本醫(yī)保)，也不會另外加重國民的負(fù)擔(dān)。

3．為保證患者的自主選擇權(quán)以促進(jìn)競爭，政府提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不應(yīng)撥付給醫(yī)療服務(wù)單位，而應(yīng)當(dāng)劃入消費(fèi)者的基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶?？紤]到個人身體素質(zhì)的差異，基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶可以按一定比例分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也按同一比例從兩個賬戶劃撥。個人賬戶?？顚Ｓ谩⒐?jié)約歸己、后代繼承，以防止過度使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。統(tǒng)籌賬戶可以對身體較差的人提供相對多一點(diǎn)的資助。至于兩個賬戶的資金比例，應(yīng)按照既定準(zhǔn)則定期調(diào)整。一個可能準(zhǔn)則是只要國民收入增長速度為正，個人賬戶的年劃撥額(剔除通貨膨脹)就不能下降，盡管其比重可以減少。

4．為激勵患者自主節(jié)約醫(yī)療資金，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式可以考慮個人現(xiàn)金、個人賬戶、統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金五合一的支付組合。個人現(xiàn)金、個人賬戶的支付有助于防止過度消費(fèi)，其中個人現(xiàn)金的抑制作用更加明顯。統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金有助于解決患者的資金困難。五者之間比例關(guān)系的一個可能的基本準(zhǔn)則是較低費(fèi)用以個人現(xiàn)金、個人賬戶為主，而大額費(fèi)用以統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金為主。具體的比例應(yīng)當(dāng)既相對穩(wěn)定，又能按照既定準(zhǔn)則定期調(diào)整。

三、小結(jié)

在此醫(yī)療體制改革的重要關(guān)口，尤其需要為競爭性的市場大聲疾呼。但市場化改革并不意味著免除政府在推進(jìn)基本生活必需品(勞務(wù))公平分配方面的職責(zé)，同時政府推進(jìn)公平也并不意味著一定要逆轉(zhuǎn)市場化改革的方向。政府對全體國民實(shí)行部分資助的競爭性醫(yī)療服務(wù)市場這個目標(biāo)模式必須堅(jiān)持，絕不能倒退。但實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式必須穩(wěn)健?；颊叩淖灾鬟x擇權(quán)，醫(yī)療服務(wù)單位的自主定價權(quán)，醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的準(zhǔn)入機(jī)制、競爭機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員的自由流動自由開業(yè)機(jī)制，三位一體的醫(yī)療資金籌措體制，個人現(xiàn)金、個人賬戶、統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金五合一的支付組合，這六方面的改革需要綜合配套協(xié)同漸進(jìn)。以競爭促效率，抑價格；以政府資助實(shí)現(xiàn)公平；以個人承擔(dān)部分費(fèi)用防止醫(yī)療費(fèi)用非合理膨脹。漸進(jìn)式配套改革可以選擇若干城鄉(xiāng)進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)再逐步推廣。但全民初步醫(yī)保這一項(xiàng)改革必須全國同時實(shí)施，不宜分地區(qū)分階層分別實(shí)行。

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