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腔鏡外科的發(fā)生和發(fā)展過程

腹腔鏡早期的發(fā)展集中在胃腸道及婦產(chǎn)科領域，真正發(fā)明診斷性腹腔鏡檢查術的是德國的Kalk。20世紀30年代，腹腔鏡檢查已成為臨床一種標準的診斷方法，但尚未用于臨床疾病的治療。從60年代起，腔鏡技術在婦科領域中，已從單純診斷轉向診斷和治療并舉。自1985年計算機處理電子顯像系統(tǒng)的引進，真正樹立了腔鏡外科發(fā)展的里程碑。1987年法國一醫(yī)生，在人的身上首先開展該手術并獲得了成功。在Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來,世界各地掀起腹腔鏡手術的浪潮，開始了外科領域的一次革新，也開辟了腹腔鏡臨床應用的新紀元。我國的腹腔鏡膽囊切除術（LC）起步稍晚，1991年1月,香港中文大學鐘尚志醫(yī)生在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院作了腹腔鏡膽囊切除術（LC）表演,同年2月云南省曲靖地區(qū)二院荀祖武醫(yī)生完成了大陸第1例腹腔鏡膽囊切除術，隨后該項技術相繼在全國各地醫(yī)院推廣和應用。

腔鏡在普外科的應用

內鏡時代膽囊和膽管結石的治療：由于各種內鏡技術在臨床的應用，膽管結石和膽囊結石病的治療方式發(fā)生了很大的變化，不再是傳統(tǒng)的開腹膽道手術，而是目前在不開腹的情況下，可以應用內鏡技術來處理膽管結石和切除膽囊，效果很好。腹腔鏡膽囊切除術，術前應逆行膽胰管造影（ERCP）和Oddi氏括約肌切開術（ES），清除膽管結石，可以起到簡化腹腔鏡的手術過程，減少術中因發(fā)現(xiàn)膽管結石而轉移開腹手術的機會，并能使一些原來需要急診手術的病人轉變成擇期手術的病人。術前ERCP和ES，適用于急性膽管炎、膽總管下端結石嵌頓、嚴重膽源性胰腺炎等；術后ERCP和ES則是術后出現(xiàn)膽管殘余結石、膽漏或膽管損傷等并發(fā)癥恰當?shù)奶幚泶胧＝陙砀骨荤R下膽道探查取石術逐漸增多，腹腔鏡膽囊切除術和膽總管探查可一次性完成手術治療，減少了病人的痛苦、縮短了住院時間和降低醫(yī)療費用，而且還保留了Oddi氏括約肌的功能。腹腔鏡膽管的探查，術后膽總管可行一期縫合或可按常規(guī)放置T管，兩者各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)不同病情合理選擇使用。

腔鏡在實質性臟器切除術中的應用：①腹腔鏡下脾臟的切除：由于其創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點，已被廣大臨床醫(yī)生和病人所接受。但由于脾臟的解剖位置血供豐富、質地軟脆，尤其在合并脾腫大及周圍血管擴張的情況下，手術難度很大。隨著目前操作技術的日趨熟練以及腹腔鏡器械的日益改進，腹腔鏡脾臟切除術的相關報道也逐漸增多。早期的腹腔鏡脾臟切除，主要限于體積正常或輕度腫大的脾臟，而最近已有巨脾切除和賁門周圍血管離斷術的報道，這說明腹腔鏡脾切除適應證更加擴大。②腎上腺切除：該手術創(chuàng)傷大且恢復較慢，與之相比，腹腔鏡腎上腺切除，明顯具有微創(chuàng)手術的特點，無論是經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后均有創(chuàng)傷小、恢復快和術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但腹腔鏡腎上腺手術，也是一項復雜的腹腔鏡手術，要求醫(yī)生必須有豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的手術技巧。目前腹腔鏡腎上腺與脾臟切除，已在國外廣為應用，只要各方面的條件成熟，盡量首選行腹腔鏡手術。③肝臟手術方面：肝囊腫、肝膿腫等都可在腹腔鏡下行開窗或穿刺引流術，該手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，效果與開腹手術大致相同。而肝臟的部分切除，目前還處在探討階段，這主要是肝臟邊緣病變的部分切除，還局限在肝內膽管結石、肝臟海綿狀血管瘤、肝癌等。術中可采用電凝、鈦夾夾閉、超聲刀、切割吻合器、結扎束電刀等多種綜合處理方法，部分病例效果很滿意。但如果腫瘤位于肝臟深部，則腹腔鏡下肝臟手術難以進行。

腔鏡在消化道手術中的應用：腹腔鏡手術已經(jīng)覆蓋了整個消化系統(tǒng)，幾乎僅次于腹腔鏡膽囊切除手術。目前迷走神經(jīng)切斷術，胃、十二指腸潰腸穿孔修補術等，由于其療效確切、效果好，也已被廣大腹腔鏡外科醫(yī)師所掌握。腹腔鏡輔助下的胃大部分切除術、小腸部分切除及胃腸腫瘤切除，也取得了較滿意的效果。腹腔鏡胃腸道手術的方法呈多樣化，如腸管離斷后，可在腹腔內行腸管吻合術，也可提出小切口，在腹腔外行吻合；直腸癌手術，則可經(jīng)肛門行吻合器吻合。消化道血供較肝臟等實質臟器少，較易止血，操作難度相對較小，但多數(shù)手術需做輔助性切口，另需備用昂貴的吻合器等。此外關于腹腔鏡下消化道惡性腫瘤的根治問題，目前尚存在著爭議。

腔鏡下闌尾和疝手術：盡管現(xiàn)在能安全有效的行腹腔鏡闌尾切除術，且與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡下闌尾切除術有術后疼痛輕和腹腔內粘連減少的優(yōu)點，但腹腔鏡闌尾切除術一般需在全麻下進行，手術費用昂貴，故不可能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術主要用于診斷不肯定的患者，尤其是年輕女性患者。此外，肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術也具有手術創(chuàng)傷小和術后疤痕小的優(yōu)點，腹腔鏡闌尾切除術后，切口感染明顯減少。而腹腔鏡疝的修補，術后恢復較快，能使患者盡早恢復工作。但腹腔鏡疝修補術一般也要在全麻下進行，且手術費用更高，腹腔鏡疝修補術適用于腹股溝雙側疝和復發(fā)性疝。

腔鏡在普外科其它疾病治療中的應用：腹腔鏡下腸粘連松解術，具有微創(chuàng)外科的優(yōu)點，可以部分代替開腹手術治療腸梗阻和慢性疼痛，而且術后發(fā)生再粘連的機會較少。雖然已有腹腔鏡膜十二指腸切除術的報道，但由于此手術涉及的器官和條件復雜，對手術要求高，與開腹胰十二指腸切除術相比尚未顯示出其優(yōu)越性，還需要進一步的探索。腹腔鏡胰腺體尾部切除或合并脾臟切除術，目前報道的腔鏡外科存在的問題及展望

腔鏡的發(fā)展依賴兩個條件，一是依賴于從事腔鏡的外科醫(yī)生的臨床技術水平，二是腔鏡器械的改進和更新。腔鏡外科的技術性要求很高，目前國內腔鏡外科醫(yī)生的技術水平參差不齊，有的醫(yī)院器械簡陋而導致術后并發(fā)癥屢屢出現(xiàn)，增加了病人的痛苦，也阻礙了腔腹技術在臨床上的應用和發(fā)展。隨著腔鏡外科發(fā)展的需要，各種新的儀器不斷出現(xiàn)，而每一次器械的改進，又能促進腔鏡外科的發(fā)展。如超聲刀，它把電能轉換成機械能，從而使組織被切開或凝固，同時也無煙霧，無焦痂，對周圍組織損傷也小，明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的電凝刀。超聲刀已被廣大腔鏡外科醫(yī)師進行復雜的腹腔鏡手術的必備器械。

以腹腔鏡膽囊切除術為代表的腔鏡手術，是近年來發(fā)展起來的一門新技術，它代表微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。目前腔鏡外科正在向縱橫兩個方面發(fā)展，①縱向方面：起步于膽囊切除，現(xiàn)在就腔鏡手術技術而言，凡是開腹手術能做的手術，用腔鏡手術都能完成。如胃癌根治術、子宮切除術等。②橫向方面：除了普外科、婦科和泌尿科以外，目前胸外、骨科、甚至整形外科均已采用腔鏡技術來完成多種手術?，F(xiàn)在臨床上越來越多的手術都采用腔鏡手術方式進行，可以預見腔鏡在外科工作中的地位和作用將會越來越重要。