導(dǎo)語：乳腺癌診斷與鑒別論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1化生的概念［1］

化生的傳統(tǒng)概念定義是一種成熟的細胞在刺激因素作用下，在再生或增生過程中轉(zhuǎn)變?yōu)橥愔辛硪环N分化成熟細胞，如乳腺導(dǎo)管上皮的大汗腺化生，鱗狀上皮和透明細胞化生，這些化生的細胞都可以成為發(fā)生腫瘤的基礎(chǔ)。然而近年來化生的概念已遠遠地超過了傳統(tǒng)定義的范疇，可表現(xiàn)為較大幅度的轉(zhuǎn)變，如從上皮性組織轉(zhuǎn)變?yōu)殚g葉性組織成分，這種現(xiàn)象稱為跨胚層化生，例如乳腺癌中的骨及軟骨樣組織化生，而且化生也不一定是分化成熟的細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N成熟細胞，事實上惡性腫瘤的化生往往具有不成熟性和不典型性，如乳腺癌中出現(xiàn)的骨肉瘤或惡纖組樣成分的化生。此外，化生也不僅僅只表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)上的變化，也表現(xiàn)在細胞生物化學(xué)成分上的轉(zhuǎn)化，如乳腺癌中的神經(jīng)內(nèi)分泌的轉(zhuǎn)化。

2化生性乳腺癌的組織學(xué)類型

化生性乳腺癌包括一組在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)成分上沿多胚層分化產(chǎn)生異源性成分的乳腺癌。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2003，第三版）將化生性乳腺癌分為：（1）鱗狀細胞癌；（2）腺癌伴梭形細胞分化；（3）腺鱗癌，包括黏液表皮樣癌（特殊成分）；（4）混合上皮/間葉化生性癌。

2.1鱗狀細胞癌（squamouscellcarcinoma）

2.1.1定義完全由化生性鱗狀上皮組成的乳腺癌，鱗狀細胞癌可角化、非角化或呈梭形細胞形態(tài)。腫瘤非源于被覆的皮膚，也非轉(zhuǎn)移性病變。

2.1.2形態(tài)學(xué)特點鱗狀細胞癌有多種顯型，包括角化型大細胞癌，非角化型和較少見的梭形細胞型及棘裂解型，有時為各種亞型的復(fù)合，腫瘤切面常形成囊腔，鏡下囊腔不規(guī)則，囊腔的纖維壁常不規(guī)則，被覆有鱗癌，可有周邊性浸潤，且細胞形態(tài)變?yōu)樗笮问[狀細胞特點。在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)鱗狀上皮分化仍保持。

2.1.3免疫組化上皮腫瘤成分有較寬的陽性譜系，如CK5和CK34Be12，但不表達血管內(nèi)皮標(biāo)記物。ER和PR在所有的鱗狀上皮細胞癌中幾乎不表達。

2.1.4鑒別診斷（1）浸潤性導(dǎo)管癌伴局灶性鱗化，此型癌只是普通型浸潤性導(dǎo)管癌，而且鱗狀上皮無異形性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比鱗狀細胞癌高。（2）黏液表皮樣癌Cs缺乏黏液產(chǎn)生細胞，轉(zhuǎn)移率為10.5%，而黏液表皮樣癌罕見有轉(zhuǎn)移。（3）乳頭的汗腺樣腺癌，缺乏纖維間質(zhì)中有兩層上皮被覆呈淚滴樣排列的小腺管。

2.2腺癌伴梭形細胞化生（adenocacinomawithspindlecellmetaplasia）

2.2.1定義一種伴有豐富的梭形細胞轉(zhuǎn)化的浸潤性腺癌，梭形細胞既不是鱗狀上皮也不是間葉成分，在本質(zhì)上更可能為腺性成分。

2.2.2臨床特點好發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，臨床表現(xiàn)為離散包塊。

2.2.3形態(tài)學(xué)特點腺癌伴梭形細胞化生為界限清楚的實性包塊。腫瘤由腺癌的腺管成分與瘤性梭形細胞混合組成。梭形細胞與上皮標(biāo)志物包括CK7，或其他鱗狀/肌上皮標(biāo)志物有免疫反應(yīng)，但與CK5、CK6無反應(yīng)。超微結(jié)構(gòu)檢查，梭形細胞質(zhì)內(nèi)含空泡，這進一步肯定了其為腺細胞來源。

2.3腺鱗癌（adenosquamorscarcinoma）

2.3.1定義一種由高分化腺管/腺體形成區(qū)和廣泛散在分布的實性鱗狀上皮分化巢團混合組成的浸潤癌。

2.3.2形態(tài)學(xué)特點3.7%的浸潤性導(dǎo)管癌伴有局灶性鱗狀上皮分化，而明顯由浸潤性導(dǎo)管癌混合鱗狀細胞癌組成的乳腺浸潤癌相當(dāng)少見。鱗狀上皮成分可為高分化角化區(qū)域到低分化非角化灶，但常發(fā)生角化。

2.3.3免疫組化鱗狀上皮ER和PR常陰性表達，導(dǎo)管癌成分是否表達ER和PR則依據(jù)導(dǎo)管癌的分化程度。

2.4低度惡性腺鱗癌（lowgradeadenosquamouscarcinoma）

2.4.1定義是一種形態(tài)類似皮膚腺鱗癌的化生性癌的亞型［2］，也被有些人歸為汗管鱗狀上皮腫瘤；還有人將這組局部切除后可復(fù)發(fā)的病變命名為汗管腺瘤，而避免使用癌的定義。

2.4.2臨床特點患者發(fā)病年齡范圍廣，腫瘤常為5～80mm大小、可觸及的小包塊。

2.4.3形態(tài)學(xué)特點低度惡性腺鱗癌由在浸潤性梭形細胞間質(zhì)中雜亂分布的小腺管和實性上皮條索組成。腫瘤3種成分間的比例可變化。實性細胞團可含有鱗狀上皮、角化珠或鱗狀上皮囊腔。間質(zhì)成分呈典型的“纖維瘤病樣”，間質(zhì)中含豐富的溫和的梭形細胞。間質(zhì)也可膠原變性，透明變性或細胞密度發(fā)生變化，間質(zhì)偶見骨、軟骨灶。一些低度惡性腺鱗癌與中心性硬化性增生，如放射性瘢痕、硬化性乳頭狀瘤病變或硬化性腺病等有關(guān)。這些腫瘤缺乏ER表達。

2.5混合性上皮/間葉化生性癌（lixedepithelial/mecenchymalmetaplasticcarcinoma）

2.5.1同義詞伴骨化生癌；伴軟骨化生癌；產(chǎn)生間質(zhì)的癌，癌肉瘤。

2.5.2形態(tài)學(xué)特點這是一種存在廣泛變化的腫瘤，有時腫瘤被認(rèn)為是產(chǎn)生間質(zhì)的癌，常顯示浸潤癌混合異源性間質(zhì)成分，間葉成分從溫和的軟骨和骨分化到明確的肉瘤（軟骨肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤和纖維肉瘤）。當(dāng)間葉成分為惡性時，被命名為癌肉瘤［3］。未分化梭形細胞是腫瘤的組成成分之一。腫瘤分級主要基于核的特征，胞質(zhì)分化屬次要因素。

2.5.3免疫組化梭形細胞成分可局灶陽性表達CK；軟骨成分常表達S-100，也可共表達CK，但不表達ACT；許多這類腫瘤腺癌與間葉成分不表達ER和PR，但如果腺癌分化較高或適度，ER和PR可表達；在癌肉瘤，間葉成分不表達任何上皮標(biāo)記物。

2.5.4鑒別診斷不同亞型的化生性癌有不同的鑒別診斷。血管肉瘤易與棘裂解型鱗狀細胞癌混淆，但后者存在局灶性鱗狀細胞分化，血M管內(nèi)皮標(biāo)記物陰性表達和CK陽性表達支持上皮腫瘤的診斷。纖維瘤病和各種類型梭形細胞間葉腫瘤易與梭形細胞鱗癌相混淆，但前兩者上皮標(biāo)志物陰性表達。梭形細胞鱗癌最難與肌上皮癌區(qū)別，后者在導(dǎo)管周圍有顯著的肌上皮細胞增生，而前者有明確的鱗狀上皮分化；免疫組化反應(yīng)可以相似，但后者彌漫表達S-100。鱗狀上皮和腺鱗癌需與多形性癌進行鑒別，后者常混有大量怪異的瘤巨細胞，因為較之鱗狀上皮和腺鱗癌，多形性癌更具有浸潤性，因此區(qū)分鱗狀上皮/腺鱗癌和多形性癌是十分重要的，后者總是有圍繞良性上皮空間的肌上皮細胞成分，而肌上皮細胞在伴軟骨分化的腺癌中缺乏。

3預(yù)后和判斷因素

大多數(shù)腫瘤直徑>3～4cm，但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻不常見；有近10%～15%的單純性鱗狀細胞癌存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；大約19%～25%伴有軟骨-骨成分的化生性癌存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠處轉(zhuǎn)移。Huvos’s的研究認(rèn)為，在伴有梭形細胞和鱗狀上皮成分的化生性癌中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常見（56%）。當(dāng)化生性癌轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)或遠處，其仍保持和經(jīng)常表現(xiàn)出化生性癌5年生存率為26%～68%；伴有梭形細胞或鱗狀上皮分化的化生性癌5年生存率為63%。處于腫瘤進展階段和淋巴結(jié)受累常提示腫瘤更具有浸潤性過程。在鱗狀細胞癌中，棘裂解型可能更具有浸潤性行為。癌肉瘤是非常具有浸潤性的腫瘤。當(dāng)有些混合性上皮間葉腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時，在轉(zhuǎn)移受累部位可能僅有上皮或肉瘤成分。目前還缺乏有效治療化生性癌的治療方法。最后值得強調(diào)的是，化生性癌至少有以下含義：（1）癌和某些良性形態(tài)的間葉成分并存；（2）癌與肉瘤樣成分并存；（3）出現(xiàn)非乳腺固有成分的癌；（4）組織學(xué)上為一般乳腺癌出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的某些功能上的化生；（5）出現(xiàn)破骨樣巨細胞。再加之某些化生癌有不同的預(yù)后，所以在診斷化生性乳腺癌時，應(yīng)該具體的明確是哪種類型的癌才有實際意義。