導(dǎo)語：顱內(nèi)手術(shù)中異丙酚聯(lián)合不同阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注的療效比較一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】阿片類,異丙酚,持續(xù)靜脈輸注

【摘要】目的觀察異丙酚聯(lián)合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注在顱內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用，比較其優(yōu)劣。方法顱內(nèi)手術(shù)患者75例，年齡20～60歲，性別不限，ASAⅡ～Ⅲ級；隨機分成芬太尼組、舒芬太尼組、瑞芬太尼組。監(jiān)測術(shù)中血流動力學(xué)變化，觀察患者蘇醒和并發(fā)癥情況，進(jìn)行術(shù)后VAS疼痛及OAAS意識評分。結(jié)果芬太尼在開顱、關(guān)顱、拔管時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）均明顯高于基礎(chǔ)值（P<0.05），舒芬太尼、瑞芬太尼在開顱、顱內(nèi)手術(shù)期、關(guān)顱均低于基礎(chǔ)值（P<0.05）；顱內(nèi)手術(shù)各期芬太尼的MAP、HR值均高于舒芬太尼、瑞芬太尼組（P<0.05），而在開顱、顱內(nèi)手術(shù)期瑞芬太尼要明顯低于舒芬太尼組（P<0.05）；三組患者針刺疼痛時間舒芬太尼最長11.7±1.6（P<0.05），瑞芬太尼最短6.0±1.2（P<0.05）；在拔管5minOAAS評分芬太尼組最低，為2.0±0.3（P<0.05），而舒芬太尼、瑞芬太尼組間并不存在差異（P>0.05）；但術(shù)后1小時、2小時、4小時舒芬太尼組VAS疼痛評分明顯低于芬太尼、瑞芬太尼組（P<0.05），12小時達(dá)到高峰，8小時后無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率芬太尼組明顯高于舒芬太尼、瑞芬太尼組（P<0.05）。結(jié)論瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚持續(xù)靜脈輸注用于顱內(nèi)手術(shù)優(yōu)于芬太尼或舒芬太尼，而舒芬太尼優(yōu)于芬太尼，但認(rèn)為術(shù)后的作用舒芬太尼最佳。

【關(guān)鍵詞】阿片類，異丙酚，持續(xù)靜脈輸注

ComparetoDifferentKindofOpioidsCombiningWithPropofolasContinuousIntravenousInfusioninIntracranialSurgery

【Abstract】ObjectiveObservingtheapplicationofpropofolcombiningwithfentanyl,orsufentanil,remifentanilinintracranialsurgery,superiororinferior.MethodThepatientsforintracranialsurgeryare75cases,ageranges20to60,nosexrestriction,ASAⅡ～Ⅲ;dividingpatientsintothreegroups:fentanylgroup,sufentanilgroup,remifentanilgroup.Monitoringbloodflowindicatorsatoperations,observingwakingandcomplications,evaluatingVASandOAASgrades.ResultsFentanylgrouponMeanArteryPressure（MAP）,HeartRate（HR）duringopeningorclosingskullorextubationissignificantlyhigherthanbasicevaluations（P<0.05）,butsufentanilgroupandremifentanilgroupislowerthanbasicevalutionsduringopeningorclosingskullandintracranialperiod（P<0.05）;fentanylgroupMAP,HRineveryintracranialepisodesishigherthansufenanilgroupandremifentanilgroup（P<0.05）,butremifentanilgroupissignificantlylowerthansufentanilgroupduringopeningskullorintracranialperiod（P<0.05）;pinprickreactionemergencetimeofsufentanilgroupislongest,11.7±1.6（P<0.05）,butremifentanilgroupisshortest,6.0±1.2（P<0.05）;5minutesafterextubation,OAASgradesoffentanylgrouparelowest,2.0±0.3at12h,novariancebetweensufentanilgroupandremifentanilgroup（P>0.05）;butVASgradesat1h,2h,4hpointsafteroperations,sufentanilgroupissignificantlylowerthanfentanylgroup,orremifentanilgroup（P<0.05）,at12hpoint,atpeak,butnostatisticvarianceafter8h;PONVrateoffentanylgroupissignificantlyhigherthansufentanilgroup,orremifentanilgroup（P<0.05）.CoclusionsRemifentanilcombiningwithpropofolissuperiortofentanyl,orsufentanilinintracranialsurgeryanesthesiabycontinuousintravenousinfusion,butsufentanilissuperiortofentanyl,butsupposingthatsufentanilisbestpostoperatively.

【key】opioids,propofol,continuousintravenuousinfusion

阿片受體激動劑芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛，具有各自顯著的藥理學(xué)特性；與短效靜脈麻醉藥異丙酚具有協(xié)同作用[1]，藥代動力學(xué)模式互為補充。持續(xù)靜脈輸注麻醉具有維持平穩(wěn)、可控性好、簡便易行等特點，適用于時間較長、需維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定且刺激強度較大手術(shù)，如顱內(nèi)手術(shù)等。本研究觀察了異丙酚聯(lián)合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注在顱內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用，比較其優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1一般資料：顱內(nèi)手術(shù)患者75例，年齡20～60歲，性別不限，ASAⅡ～Ⅲ級。體重指數(shù)<30，無嗜酒、藥物濫用史，無阿片、異丙酚藥物過敏史，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙；隨機分為芬太尼組、舒芬太尼組、瑞芬太尼組，每組25例。

1.2麻醉方法：三組病人術(shù)前均肌注東莨菪堿0.3mg，入室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測，開放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)時，咪唑安定0.06mg/kg，維庫溴銨0.16mg/kg，異丙酚（AstraZeneca公司，意大利）2.0mg/kg（術(shù)中6～9mg/kg/h維持），芬太尼組:誘導(dǎo)用芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）6.0μg/kg，微泵維持2.5μg/kg/h；舒芬太尼組：誘導(dǎo)用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）1.0μg/kg，微泵維持4.8μg/kg/h；瑞芬太尼組：誘導(dǎo)用瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）1.5μg/kg，微泵維持7.2μg/kg/h。術(shù)中維持患者無體動，術(shù)畢停藥。三組術(shù)中按需追加維庫溴銨維持肌松，機械通氣維持PetCO2在28~36mmHg，術(shù)畢靜注新斯的明2.0mg、阿托品1.0mg拮抗殘余肌松。待病人自主呼吸完全恢復(fù)拔管（R>10次/分、PetCO2<45mmHg）。

1.3觀察指標(biāo)及監(jiān)測方法：分別記錄三組病人基礎(chǔ)值，開顱、顱內(nèi)手術(shù)、關(guān)顱、拔管時段的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化；記錄手術(shù)結(jié)束停藥至自主呼吸恢復(fù)、針刺疼痛反應(yīng)、拔管的時間及恢復(fù)室（PACU）停留時間；觀察拔管后5、15、30、60min時意識狀態(tài)；隨訪并記錄術(shù)后1、2、4、8、12及24h的視覺模擬疼痛評分（VAS），記錄術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率、二次手術(shù)和術(shù)中知曉情況等。意識狀態(tài)采用OAAS評分:5分對正常聲音喚醒反應(yīng)迅速，完全清醒；4分對正常聲音喚醒反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分僅在大聲或反復(fù)喚醒后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分對輕推輕拍有反應(yīng)，不能分辨其言語；1分對輕推輕拍無反應(yīng)、昏睡；0分對強刺激無反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：利用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用X2檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1三組病人一般資料情況,兩組病人平均年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）見表1。

2.2三組各時間點血流動力學(xué)改變，舒芬太尼、瑞芬太尼組在行開顱、顱內(nèi)手術(shù)、關(guān)顱、拔管時點MAP（mmHg）、HR明顯低于芬太尼組（P<0.05），在開顱、顱內(nèi)手術(shù)期、關(guān)顱均低于基礎(chǔ)值（P<0.05）；瑞芬太尼組在顱內(nèi)手術(shù)和關(guān)顱時低于舒芬太尼組（P<0.05），而在開顱、拔管時并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；芬太尼組顱內(nèi)手術(shù)各時段MAP、HR均明顯高于基礎(chǔ)值（P<0.05）見表2。

2.3三組病人麻醉蘇醒情況，舒芬太尼、瑞芬太尼組自主呼吸恢復(fù)、拔管及PACU停留時間短于芬太尼組（P<0.05）；瑞芬太尼拔管及PACU停留時間短于舒芬太尼組（P<0.05）；而針刺疼痛反應(yīng)時間舒芬太尼均長于芬太尼和瑞芬太尼組（P<0.05）見表3。

2.4三組病人拔管后60min內(nèi)OAAS意識評分，舒芬太尼、瑞芬太尼組拔管后5、15、30min各點OAAS評分均高于芬太尼組組（P<0.05）；瑞芬太尼組30min點OAAS評分高于舒芬太尼組（P<0.05）；拔管后60min無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.5三組病人術(shù)后24hVAS評分，芬太尼、瑞芬太尼組術(shù)后1h、2h、4hVAS評分低于舒芬太尼組（P<0.05）,8h后無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）見表5。

2.6術(shù)后三組病人并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果比較，三組均無術(shù)中知曉；芬太尼組術(shù)后煩躁19例（76.0%）、惡心21例（84.0%）、嘔吐15例（60.0%）、呼吸抑制5例（20.0%）、二次手術(shù)4例（（20.0%），舒芬太尼組煩躁10例（40.0%）、惡心10例（40.0%）、嘔吐7例（35.0%）、呼吸抑制2例（8.0%）、二次手術(shù)2例（8.0%），瑞芬太尼煩躁8例（32.0%）、惡心7例（35.0%）、嘔吐5例（20.0%）、二次手術(shù)2例（8.0%）、無呼吸抑制；舒芬太尼、瑞芬太尼組術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐發(fā)生率均低于芬太尼組（P<0.05），舒芬太尼組煩躁、惡心、嘔吐高于瑞芬太尼組（P<0.05），呼吸抑制和二次手術(shù)比例統(tǒng)計學(xué)無差異見表6。表1三組病人一般資料情況表2三組各時間點血流動力學(xué)改變表3三組病人麻醉蘇醒情況表4三組病人拔管后60min內(nèi)OAAS意識評分表5三組病人術(shù)后24hVAS評分表6術(shù)后三組病人并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果比較（略）

3討論

本研究表明異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注用于顱內(nèi)手術(shù)優(yōu)于異丙酚聯(lián)合舒芬太尼組、芬太尼組，而舒芬太尼組優(yōu)于芬太尼組，但認(rèn)為術(shù)后的作用舒芬太尼更佳。

微泵持續(xù)靜脈輸注通過調(diào)節(jié)不同的輸注速度產(chǎn)生相應(yīng)的血漿藥物濃度，為時間較長手術(shù)提供方便的麻醉方式，增加靜脈給藥的可控性，而減少麻醉靜脈給藥的盲目性。增加不同阿片類芬太尼藥物的用量可相應(yīng)減少異丙酚的用量，減少注射痛發(fā)生及各自的不良反應(yīng)，是全憑靜脈麻醉的有效組合。而瑞芬太尼具有起效快、消除半衰期短，清除率不受性別、體重、年齡影響，也不依賴于肝腎功能等特點；無蓄積作用，鎮(zhèn)痛作用強且呈劑量依賴性，可控性好，在很多藥理學(xué)特性方面都要優(yōu)于芬太尼和舒芬太尼[2]。異丙酚作為一種短效靜脈麻醉藥，脂溶性高，持續(xù)輸注不易蓄積，麻醉效能高，蘇醒較快，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，是目前靜脈麻醉的常用藥物。

本研究表明瑞芬太尼組MAP、HR在開顱、顱內(nèi)手術(shù)期較芬太尼、舒芬太尼組平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，較基礎(chǔ)值有明顯下降，可能與瑞芬太尼劑量依賴性抑制兒茶酚胺的釋放，有效控制手術(shù)期間急性應(yīng)激反應(yīng)，為顱內(nèi)手術(shù)創(chuàng)造穩(wěn)定的血流動力學(xué)條件有關(guān)[3]。三種用藥方式發(fā)揮了靜脈微泵和藥物的優(yōu)勢，麻醉誘導(dǎo)、維持更易于達(dá)到較為理想的深度，麻醉蘇醒快，病人的自主呼吸恢復(fù)、針刺疼痛反應(yīng)、拔管、PACU停留時間瑞芬太尼組均明顯短于舒芬太尼組、芬太尼組，且在拔管后各時點舒芬太尼組、瑞芬太尼組OAAS評分高于芬太尼組；EppleJ等也認(rèn)為異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉后病人蘇醒快、拔管時間早、定向力恢復(fù)快，優(yōu)于異氟醚和芬太尼的組合，且經(jīng)濟費用低[4]。本研究顯示三組均無術(shù)中知曉發(fā)生，說明異丙酚聯(lián)合不同阿片類芬太尼藥物持續(xù)靜脈輸注均能滿足顱內(nèi)手術(shù)麻醉深度的要求；此外結(jié)果顯示瑞芬太尼、芬太尼組術(shù)后早期VAS評分要高于舒芬太尼組；手術(shù)疼痛在術(shù)后8小時并無統(tǒng)計學(xué)差異，而4小時后芬太尼組與瑞芬太尼組并不存在差異，說明本研究各組組合應(yīng)加強術(shù)后早期鎮(zhèn)痛措施，并給予一定止吐藥物以減少惡心嘔吐及誤吸的發(fā)生率以進(jìn)一步提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)患者的身心健康和康復(fù)，尤其瑞芬太尼組需早期給予嗎啡鎮(zhèn)痛的比例也高[5]。舒芬太尼與芬太尼相比，鎮(zhèn)痛作用更強，約為芬太尼的5～10倍；持續(xù)時間更長，親脂性約為芬太尼的兩倍，更易透過血-腦脊液屏障，但對呼吸有抑制作用，可引起心動過緩、惡心、嘔吐、胸壁僵硬等作用。從術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間和消除半衰期而言，舒芬太尼的持續(xù)靜脈輸注麻醉要優(yōu)于芬太尼和瑞芬太尼。

異丙酚聯(lián)合不同阿片類芬太尼藥物持續(xù)靜脈輸注既能保持合適的麻醉深度，又能在術(shù)后較短時間內(nèi)迅速蘇醒，是目前顱內(nèi)手術(shù)較為理想的麻醉方法，瑞芬太尼尤佳。異丙酚聯(lián)合阿片類靶控靜脈輸注用于顱內(nèi)手術(shù)[2]，能更精確地控制血藥濃度，可能是未來發(fā)展趨勢。

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