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【摘要】目的總結老年髖部骨折患者術后護理措施。方法分析80例老年髖部骨折患者的臨床護理資料。根據(jù)老年人的生理和心理特點，有針對性地預防和控制并發(fā)癥，同時加強心理護理。結果全部患者的合并癥經術前處理相對穩(wěn)定，60例平穩(wěn)渡過圍手術期，10例術后出現(xiàn)一過性老年性精神障礙，2例患肢出現(xiàn)深靜脈血栓，8例合并肺部感染，1例95歲患者死于多器官功能衰竭。結論老年患者手術風險大，加強圍手術期護理是提高手術成功率、減少并發(fā)癥和降低病死率的重要保證。

【關鍵詞】老年人；骨折；圍手術期護理

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，尤其是不斷完善的衛(wèi)生保健事業(yè)，使我國進入老齡化社會。然而，由于老年患者均有不同程度的骨質疏松，尤其髖部是骨質疏松的好發(fā)部位，因而髖部骨折多見于老年人。另外，老年人常并存其他系統(tǒng)的疾病，增加了護理的復雜性及難度。我院骨科于2002～2004年對80例老年髖部骨折患者進行了手術治療，護理上根據(jù)老年患者的生理及心理特點，全面評估患者的健康情況，制定并實施詳細的、有針對性的護理計劃?，F(xiàn)總結如下。

1臨床資料

本組80例，男32例，女48例；年齡56～90歲，平均74歲。股骨粗隆間骨折50例，股骨頸骨折30例；跌傷63例，車禍傷17例；30例股骨頸骨折均行人工關節(jié)置換術，粗隆間骨折18例行人工關節(jié)置換，15例行鋼板固定，17例行動力髖螺釘內固定。80例患者在傷前均并存各種不同程度的內科疾病，其中并存1種10例，2種37例，3種25例，4種8例，并存的內科疾病依次是：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、中風后遺癥、慢性肝腎功能不全、前列腺肥大、貧血及營養(yǎng)不良等。

2老年患者的生理特點與護理要點

2.1老年患者呼吸系統(tǒng)生理特點與護理

2.1.1呼吸系統(tǒng)的生理變化老年人呼吸系統(tǒng)漸出現(xiàn)組織結構和生理功能的衰老，主要表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、肺彈性降低、小支氣管擴張、肺活量下降、防御功能降低等。正常情況下，吸入肺泡中的微小塵粒及病原體均由肺泡內的巨噬細胞吞噬，并帶至細支氣管，再由黏液-纖毛系統(tǒng)排出。隨著年齡增長，巨噬細胞的數(shù)量、吞噬功能及纖毛的移動能力均降低，不能有效地清除這些微塵及病原體。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌減少，從而降低了呼吸道的滅菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在圍手術期間，極易發(fā)生呼吸道感染，且有發(fā)病快、病情重、病死率高的特點。本組患者均并存不同程度的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。臨床資料表明高齡髖部骨折患者臥床后最易發(fā)生的并發(fā)癥就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基礎上。所以，預防呼吸系統(tǒng)感染的護理是高齡手術患者能否進行手術及影響預后的關鍵。

2.1.2護理

2.1.2.1病情觀察老年人呼吸道感染發(fā)病隱襲，進展快，癥狀多不典型。因此，護士應密切監(jiān)測患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況，加強肺部聽診，必要時監(jiān)測血氧飽和度，全面評估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況。

2.1.2.2增加肺活量根據(jù)護理評估為患者制定詳細可行的肺活量鍛煉計劃。如病情允許給予半臥位；指導患者深呼吸的方法；拉吊環(huán)每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。

2.1.2.3加強口腔護理口咽部細菌的吸入是產生細菌性肺炎的主要途徑。老年人口腔和牙齒疾病較多，因此保持口腔衛(wèi)生，防治口腔和牙齒疾病是預防呼吸道感染的重要措施?？捎蒙睇}水或呋喃西林液清潔口腔。

2.1.2.4維持適宜的空氣環(huán)境老年人鼻黏膜萎縮，其纖毛脫落，導致鼻腔對空氣的加溫、濕化及凈化功能減退，干冷及含塵粒的空氣易進入下呼吸道導致下呼吸道炎癥。因而注意維持病室的溫度和濕度，定期紫外線空氣消毒，減少空氣中塵粒，避免揚塵。對張口呼吸者用2層或3層濕紗布蓋于口鼻部以濕潤空氣，吸氧患者做好氧氣的濕化，調節(jié)氧流量，避免氧氣對鼻黏膜的長時間直接沖擊等。

2.1.2.5促進排痰老年人呼吸道清痰液的能力減退，加之老年人神經系統(tǒng)老化，對外界刺激反應差，神經傳導減慢，呼吸肌萎縮，造成咳嗽反射減弱、咳嗽無力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小氣道。痰液阻塞與肺部感染是互為因果、相互促進的關系，促進痰液的排除是預防和緩解肺部感染的重要措施。指導患者正確的咳痰方法，鼓勵自行咳痰；對低效咳痰者2～3h給予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液。

本組80例患者中有1例95歲的患者死于多器官功能衰竭；8例出現(xiàn)肺部感染，經過及時對癥治療與護理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余72例均未發(fā)生明顯呼吸道感染。

2.2老年患者血流動力學特點與護理

2.2.1老年患者術后易發(fā)生深靜脈血栓靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。本組病例均為老年患者，半數(shù)患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時術前骨折下肢活動明顯減少，術后切口疼痛、麻醉反應等又使下肢活動明顯受限，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。以上因素導致老年患者術后易發(fā)生靜脈血栓，危及生命。

2.2.2護理

2.2.2.1抬高患肢術后下肢保持外展中立位，同時將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進靜脈回流。避免患肢受壓，尤其是避免腘窩受壓，避免過度屈髖，以促進靜脈回流。

2.2.2.2保持引流通暢術后留置引流管的患者要保持引流通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流。

2.2.2.3早期積極活動腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈竇內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發(fā)生靜脈血栓。早期積極活動，如主動肌肉收縮活動關節(jié)、被動肌肉按摩和關節(jié)伸屈以及翻身等是預防靜脈血栓的重要護理措施。根據(jù)護理評估因人而異制定活動計劃，指導并督促實施。一般術后麻醉消失后即指導患者行主動踝關節(jié)背伸跖屈活動，每2h20次，并輔以下肢肌肉被動按摩；每2h協(xié)助翻身1次，避免患肢內收、外旋；術后1～2天主動行股四頭肌及小腿肌肉等長收縮活動，每小時40～50次；根據(jù)病情協(xié)助床上坐起，每天2～3次，每次不超過30min，同時行髖、膝關節(jié)屈伸活動，逐漸由被動活動過渡到主動活動。2.2.2.4下肢血液回流觀察治療靜脈血栓的關鍵是早期診斷、早期治療。一般靜脈血栓的高發(fā)期是術后1～4天，在此期間注意加強對肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，認真聽取患者主訴，注意對比觀察，必要時測雙下肢同一平面周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、及時處理。

2.2.2.5預防性抗凝治療的護理術后患者常規(guī)使用低分子右旋糖酐擴容和肝素抑制血栓的形成，治療過程中注意低分子右旋糖酐的滴速要緩慢，一般30～40滴/min，防止發(fā)生肺水腫；注意觀察生命體征、傷口滲血情況、引流液量，防止術后出血性休克。

本組病例中2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)及時，處理得當，逐漸康復，余未發(fā)生深靜脈血栓。

2.3其他重要器官的生理特點與護理

2.3.1老年患者神經精神系統(tǒng)生理特點與護理老年患者由于神經系統(tǒng)功能衰退，有反應遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點。另外，創(chuàng)傷、住院與手術均易造成老年患者知覺剝奪，產生認知障礙，如錯覺、幻覺、時間感覺障礙、譫妄等精神癥狀。護理人員白天按分級護理巡視，經常與患者交流，防止患者過于安靜、處于淺睡眠狀態(tài)，使氧飽和度、氧分壓降低，從而并發(fā)心腦血管疾病。對于骨折合并偏癱側肢體的護理十分重要，將肢體放舒適位置，避免骨突部位受壓，避免足踝部下垂，定時、定量對患肢進行被動功能鍛煉。對外傷后老年反應性精神障礙、躁動嚴重者，除藥物治療外，使用約束帶和床欄，24h不間斷陪護，防止墜床等其他意外事故發(fā)生。本組并存腦血栓后遺癥偏癱15例，摔傷后老年反應性精神障礙10例均順利渡過圍手術期。

2.3.2老年患者肝腎功能特點護理隨著年齡的增加，肝臟細胞數(shù)減少，結締組織增加，肝細胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。腎單位隨著年齡增長而減少，腎血流量、腎小球濾過率、肌酐清除率、調節(jié)酸堿平衡的能力均下降。本組患者均有不同程度的慢性肝腎功能不全。對慢性肝腎功能不全患者，在應用抗生素藥物時，注意觀察尿液顏色、性質，記錄每小時尿量及24h總量，監(jiān)測肝腎功能變化。本組80例老年患者未發(fā)生肝腎衰竭并發(fā)癥。

2.3.3泌尿系統(tǒng)特點與護理老年男性患者并存前列腺肥大引起尿潴留，易使細菌繁殖生長；前列腺液減少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素減少，尿道黏膜發(fā)生退行性改變，陰道pH值相對升高，難以抑制局部細菌生長，細菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本組病例術后即行留置導尿，鼓勵患者多飲水，定時開放導尿管排尿，定時用呋喃西林液沖洗膀胱，嚴格無菌操作，每天清潔會陰部皮膚，遵醫(yī)囑使用抗生素素預防泌尿系感染。

2.3.4內分泌系統(tǒng)特點與護理老年患者由于環(huán)境、遺傳等因素易發(fā)生內分泌調節(jié)障礙，最多見的是糖尿病。高血糖可影響傷口愈合，對術后恢復十分不利，因此，嚴格控制血糖水平是對該類患者的護理重點。本組58例患者并存糖尿病，請內分泌科進行會診治療。嚴格按糖尿病飲食進行飲食護理，每天監(jiān)測血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖維持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以內?；颊呔鶆蝽樌ㄟ^手術，術后無一例出現(xiàn)切口、傷口感染。

3老年患者的心理特點與護理要點

老年患者在住院期間易出現(xiàn)多種心理異常。第一種情況是由于創(chuàng)傷、住院、手術等重大應激易出現(xiàn)恐懼及退行性心理，表現(xiàn)為行為異常、過度興奮、多疑等癥狀。對于這種患者應給予更多的關心和愛護，尊重患者，護理操作盡量集中進行。第二種情況是老年患者反應能力下降，往往對治療和護理缺乏正確的理解和配合。如術后不敢活動，擔心切口裂開、出血、關節(jié)脫位、疼痛，護理人員應及時給予耐心細致的解釋和安慰，注意觀察患者的心理反應，用鼓勵性語言對患者的每一個動作都給予指導和肯定，使其樹立信心，自覺地進行練習。第三種情況是老年患者思想負擔較重，擔心拖累家庭，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護理人員應注意觀察患者的情緒反應，尊重并理解患者的感受，開導鼓勵患者，并做好家屬的思想工作，取得配合，使患者處于接受、配合治療的最佳狀態(tài)。

4小結

隨著生活水平的提高，對生活質量的要求也相應提高。然而，髖部骨折常常是老年人的一個致命性損傷，在高齡患者中保守治療，一年內的病死率可達50%以上［1，2］，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會及家庭帶來了沉重的護理負擔［3］。通過對本組80例圍手術期的護理，認為除按照骨科護理常規(guī)，根據(jù)老年患者的生理特點，有針對地預防和控制術后并發(fā)癥外，根據(jù)老年患者易出現(xiàn)精神行為異常、反應能力下降、思想負擔重等心理特點，加強心理護理，可有效降低手術風險，減少并發(fā)癥和病死率，促進患者早日康復。

【參考文獻】

1MarkC，DenisC.Mortalityfollowingsurgeryforproximalfemoralfracturesincentenarians.InjuryIntCarInjured，2000，537-539.

2HelenBKain.Careoftheolderadultfollowinghipfracture.HolisticNursingPractic，2000，14（4）:24-36.

3DonaldA，WissMD.What’snewinorthopaedictrauma.JofBoneandJoint，2002，84A（11）:2111-2119.