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【扼要】經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（VCF）的一種新方法，即通過經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)放置可膨脹性氣囊（IBT），擴張后再注進骨水泥。PKP手術(shù)不僅可以迅速緩解病人疼痛癥狀，而且可以部分恢復被壓縮椎體的高度，矯正椎體后凸畸形，增強椎體的強度和硬度，進步術(shù)中灌注骨水泥的安全性。目前經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的護理技術(shù)在不斷地進步，護理中應留意的題目主要是圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、康復四個階段進行。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)圍術(shù)期護理進展

骨質(zhì)疏松所致的胸、腰椎壓縮骨折為臨床常見的老年性疾病，經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是經(jīng)皮向壓縮骨折的椎體注進骨水泥來增強椎體的強度和硬度，并部分恢復壓縮椎體的高度，減輕疼痛，矯正后突畸形［1］。術(shù)后能早期下床活動，防止長時間臥床而導致骨質(zhì)疏松的加重，從而進步生活質(zhì)量。年輕病人因暴力引起的非骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折一般不主張應用PKP［2］，因此經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的治療對象以老年病人為主。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的技術(shù)應用已日趨成熟，這類微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)護理作為一項新的護理技術(shù)在不斷完善，現(xiàn)就經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)圍術(shù)期的護理進行綜述如下。

1術(shù)前護理

1.1心理護理PKP作為一種新的技術(shù)，病人及家屬由于缺乏相關(guān)的知識了解，擔心手術(shù)安全性及預后，從而產(chǎn)生緊張、焦慮的心理。因此，針對病人及家屬的顧慮及接受能力，病房護士向其耐心講解手術(shù)的原理、手術(shù)方法、預期效果及成功的病例，使其對疾病相關(guān)知識有較充分的了解［3］。另外，請手術(shù)成功者現(xiàn)身說教，消除顧慮，增強信心，使病人有充分的心理預備，保持情緒穩(wěn)定［4］，主動配合術(shù)前預備。術(shù)前一個晚上，由手術(shù)室護士往病房訪視病人，全面查閱病案，了解病情及相關(guān)情況，幫助病人了解手術(shù)過程、優(yōu)點、療效，增強病人和家屬的信心，并簡單先容手術(shù)配合的方法［5］。

1.2體位練習經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的體位常采用側(cè)臥位及俯臥位。由于病人主要為高齡，常合并多種疾病，特別是心肺疾病及肥胖者，術(shù)前需評估側(cè)臥位的耐受時間，術(shù)前2～3天指導病人進行側(cè)臥位練習［6］。采用俯臥位術(shù)位的體位練習較復雜，術(shù)前3天指導病人練習俯臥，腰部過伸位。協(xié)助病人俯臥，頭偏向一側(cè)，胸下及兩肩下各墊一小棉枕，骨盆下墊一大棉枕，使腹部懸空便于呼吸，兩腿平放于床上，兩手放于軀干兩側(cè)舒適位置，時間從10min增加到30min以上，逐日2次［7］。

1.3肺功能練習Leech等［8］報道，當一個胸椎發(fā)生壓縮性骨折時，肺活量將降低9%。故在術(shù)前對病人進行肺功能測定，并指導病人進行深呼吸及有效咳嗽的練習，一般術(shù)前3天開始，分別于早餐前、午餐后以及睡覺前，每次10min［9］。病人術(shù)前進行氧療法以進步肺功能，術(shù)前3天低流量吸氧，天天3次，每次2h。

1.4腸道預備由于該手術(shù)是在X線引導下完成，腸道內(nèi)氣體對椎體顯影有明顯干擾，特別是腰椎手術(shù)時，因此術(shù)前腸道預備極為重要［10］。囑病人多進食易消化食品，多進食含粗纖維豐富的飲食，多食新鮮水果、綠葉蔬菜。術(shù)前3天禁食易產(chǎn)氣的食品，如豆類、乳類等，最好能進無渣飲食［11］。術(shù)前一天清潔腸道，可選擇口服瀉下藥物，如口服20%甘露醇，番瀉葉焗服。必要時選擇清潔灌腸，如術(shù)前晚予開塞露低壓灌腸，或用甘油灌腸劑灌腸1次［6,12］，或應用0.2%肥皂水清潔灌腸。

1.5術(shù)前相關(guān)預備完善各項術(shù)前檢查,尤其留意有無凝血性疾病及嚴重心肺疾病,術(shù)前1天做碘過敏試驗。術(shù)野備皮，保持皮膚完整，防止褥瘡。

2術(shù)中護理

2.1體位護理根據(jù)病情安置病人體位，采用側(cè)臥位或俯臥位，俯臥時胸部、髖部及小腿用軟墊抬高，腹部懸空，盡量使病人體位舒適［13］，并保持呼吸道通暢。

2.2心理護理由于手術(shù)在局麻下進行，故巡回護士應隨時了解病人的心理，用關(guān)心、溫順的語氣與病人進行適當交談，撫摩病人的皮膚，分散留意力，使病人平靜舒適度過手術(shù)期，如病人過度緊張，可按醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑［5］。

2.3嚴密觀察病情灌注骨水泥前遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，以預防骨水泥過敏反應，觀察藥物效果［12］。在注進造影劑擴張球囊及向椎體注進骨水泥時，骨水泥單體具有一定的毒性，可引起血活動力學的改變，骨水泥聚合物（粉）和單體（液）調(diào)合時發(fā)生聚合反應開釋的熱，能刺激椎體四周感覺神經(jīng)末梢反射性引起血壓下降，以及注射時的壓力增高有可能并發(fā)肺栓塞［14］。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)術(shù)中主要并發(fā)癥是骨水泥外漏,大量骨水泥進進椎體靜脈叢和外滲漏到椎管內(nèi),前者可引起肺動脈栓塞，后者可以產(chǎn)生椎管內(nèi)占位效應，誘發(fā)四周神經(jīng)癥狀［15］。因此，術(shù)中持續(xù)給氧，密切監(jiān)護病人的血壓、心率、呼吸，一旦發(fā)生變化，立即處理。手術(shù)過程中，每隔30min觀察病人肢體受壓情況，并及時調(diào)整，防止發(fā)生褥瘡［16］。

2.4手術(shù)職員及病人的防護大劑量X線照射,可使機體免疫力下降,甚至致畸、致癌、致突變［5］,故參加手術(shù)的職員須穿鉛衣、系鉛頸圍,病人的非手術(shù)區(qū)域必要時用鉛衣覆蓋,盡量減少放射線對手術(shù)職員及病人的損傷［16］。

2.5器械護士的配合器械護士熟練把握經(jīng)皮球囊后凸成形系統(tǒng)的操縱，熟悉球囊裝置的構(gòu)造、作用，并能正確連接，主動、積極配合手術(shù)醫(yī)生。骨水泥的正確調(diào)配：20g骨水泥粉加10ml調(diào)配液，攪拌均勻，使之呈漿糊狀。用10ml注射器抽取骨水泥，注進導管以備用，共4管，每管1.5ml，注進時間為團狀期或拉絲早期，約調(diào)和2～3min內(nèi)注進［17］。若于粥狀期或拉絲期注射，則極易發(fā)生骨水泥滲漏甚至肺栓塞或截癱等嚴重并發(fā)癥［16］。一般每個椎體注射6ml骨水泥。如同時手術(shù)2個或2個以上椎體，一個椎體完成后，立即用10ml注射器抽取75%酒精沖洗骨水泥注進導管，骨水泥迅速溶解，骨水泥注進導管可以供下一個椎體使用［5］。

3術(shù)后護理

3.1體位護理對于病人回病房后平臥的時間有不同的觀點，如在第1h保持仰臥位,或術(shù)后平臥2h，或術(shù)后平臥3h，或術(shù)后平臥4～6h，甚至以為術(shù)后平臥6～8h［4,6,9,12,13,18,19］。臥硬板床24h可下床活動。也有學者以為，注射甲基丙烯甲酯（PMMA）后約1h可達最大強度的90%，所以術(shù)后一般平臥2～4h即可下床負重［20］。臥位休息有利于注進椎體內(nèi)的骨水泥進一步聚合反應以完全硬化，達到最大強度，減少并發(fā)癥及穿刺部位出血［21］。

3.2生命體征的監(jiān)測監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸等，因骨水泥的不良反應或骨水泥的滲漏可發(fā)生缺氧，血壓下降，嚴重時發(fā)生肺栓塞或低血壓性休克［4］。如若血氧飽和度低于90％則應高度懷疑骨水泥滲漏致肺栓塞的可能性，需引起重視，并予以1～2L氧氣持續(xù)吸進24h［11］。因此，術(shù)后要嚴密觀察病人的神志、面色、呼吸頻率、節(jié)律及血壓、脈搏的變化。同時備好急搶救物品以便搶救［4］。

3.3疼痛及護理據(jù)初步統(tǒng)計，PKP后疼痛消失或明顯緩解率達90%以上［20］。疼痛緩解多發(fā)生在術(shù)后4～48h內(nèi)［21］。骨水泥聚合放熱可引起局部炎癥反應，注射后幾小時可發(fā)生一過性疼痛加重［22～23］。護士對出現(xiàn)疼痛的病人應給予安慰解釋，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥。

3.4預防感染術(shù)后給予抗炎治療，及時進行傷口的消毒及敷料更換，觀察傷口有無紅腫、滲出，術(shù)后3天進行體溫監(jiān)測。

3.5并發(fā)癥的觀察及護理（1）骨水泥外漏所致的神經(jīng)功能障礙：①神經(jīng)根痛：主要原由于骨水泥通過不完整的椎體后壁、骨折線、骨質(zhì)破壞區(qū)域硬膜外靜脈進進椎間孔灼傷神經(jīng)根而產(chǎn)生，表現(xiàn)為一過性疼痛加重，視病情予鎮(zhèn)痛藥、心理疏導［18］；②脊髓受壓骨水泥溢進椎管內(nèi)可導致脊髓受壓［24］。臨床表現(xiàn)為：肢體的定位性神經(jīng)功能障礙。護士留意病人主訴，觀察病人肢體末端運動感覺情況，如有異常，立即報告醫(yī)生，做好術(shù)前預備工作，立即行手術(shù)減壓［18］。（2）肺栓塞：經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)中將骨水泥注進椎體時可能有水泥脫落，經(jīng)血液循環(huán)進進肺動脈引起肺栓塞，出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難癥狀，故術(shù)后24h內(nèi)應嚴密觀察病人病情變化。（3）一過性肌肉痙攣：使用PMMA可導致多種術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，因它凝固時產(chǎn)生凝聚熱，最高溫度可達58℃，有灼傷鄰近的組織尤其是脊髓和神經(jīng)的可能［18,25］，是一過性反應。（4）穿刺部位腫脹、疼痛：一般為皮下血腫所致。術(shù)前留意病人有無牙齦出血等凝血功能障礙癥狀。術(shù)后4h內(nèi)囑病人平臥于床，傷口處墊一軟枕進行壓迫止血。血腫短時間內(nèi)持續(xù)增大者，守舊治療無效，配合醫(yī)生預備手術(shù)探查、清除［18］。

4康復護理

4.1功能鍛煉術(shù)后6h指導病人進行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，并加強深呼吸練習［7］。術(shù)后24h即指導病人翻身和做腰背肌鍛煉，癥狀輕者術(shù)后24h戴腰圍下床緩慢行走，避免病人弓背坐立、長時間坐立。使用PMMA的所有病人術(shù)后3天均戴腰圍下床活動［26］。腰背肌功能鍛煉如：直腿抬高、三點支撐法、四點支撐法、五點支撐法等。

4.2出院指導（1）堅持抗骨質(zhì)疏松治療：配合醫(yī)生向病人講解術(shù)后堅持長期應用抗骨質(zhì)疏松藥物的重要性和必要性。使病人懂得治療骨質(zhì)疏松的藥物不僅可以改善骨骼質(zhì)量、鞏固手術(shù)療效，還可以降低再次跌倒的發(fā)生率［11］。（2）養(yǎng)成良好生活習慣：適當參加戶外活動，多接受陽光照射，促使機體鈣質(zhì)形成，忌煙酒辛辣食品［3］。保持正確的坐、臥、行和勞動姿勢，以減少急、慢性損傷發(fā)生的機會，臥硬板床休息，睡覺翻身要保持脊柱上下一致，不要扭曲［4］，避免提扛重物等增加脊柱負荷的動作，終生不能參加重體力勞動，術(shù)后3、6個月及1年隨診。

5展看

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）的手術(shù)對象以老年病人為主，老年人耐受能力較低。在局麻下手術(shù)，手術(shù)體位的選擇很重要，病人手術(shù)全程為清醒狀態(tài)，俯臥位和側(cè)臥位哪種體位老年人更能接受，至今未有報道。在導瀉劑的使用上應考慮老年人的特點，番瀉葉中含蒽醌衍生物，其瀉下作用及刺激較含葸醌類之其他瀉藥更強［27］，有報道，老年病人服用番瀉葉后，可出現(xiàn)頭痛及頻繁嘔吐，血壓劇升或劇降，嚴重者甚至休克［28］?！吨袊幍洹份d“番瀉葉，用量為3～9g，緩下1.5～3g，攻下為5～10g，用開水泡服”。番瀉葉藥物不良反應的原因除與病人的個體差異有關(guān)外，主要與用藥劑量過大有關(guān)。由于老年生理狀況，如選用灌腸方式進行清潔腸道時，應對老年病人的***括約肌的松弛程度及耐受程度進行評估。對于清潔腸道的方式、藥物及其劑量的選擇也有待于進一步的研究。術(shù)后平臥時間及臥床時間在護理界也有不同的觀點，根據(jù)皮膚受壓時間的研究，翻身間隔時間最長不能超過4h［29］，受壓時間越長，越輕易增加發(fā)生褥瘡的危險性，而老年病人的皮膚受壓時間更要慎重。因此，在不影響效果的情況下，最短的受壓時間及臥床時間的研究也是護理界有待討論的另一個題目。另外，經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）作為一種新的技術(shù)，不但其治療的長期效果有待進一步研究，而且病人出院后的生活質(zhì)量是否能回到骨折前水平，也需要進一步的護理干預。

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