導(dǎo)語(yǔ)：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療脛骨骨折探討論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法對(duì)22例各種類型脛骨骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療并分析療效。結(jié)果22例全部獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間11.2個(gè)月，骨折均獲愈合。按JohnerWruhs評(píng)分法，優(yōu)16例，良3例，中3例，差0例，優(yōu)良率86.4％。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板治療脛骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物學(xué)固定原則。【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板；脛骨骨折；內(nèi)固定2006年5月至2007年5月，采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折22例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例22例，其中男13例，女9例；年齡20～62歲，平均37歲。交通傷14例，墜落傷2例，重物砸傷2例，生活致傷4例。閉合骨折14例，開放骨折8例(GustiloAnderson分類Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例)。左13例，右9例。按AO/ASIF分類A1型4例，A2型2例，A3型3例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型4例，C2型1例，C3型1例。脛骨上段骨折3例，中段骨折3例，下段骨折10例，遠(yuǎn)端骨折6例。其中1例為閉合脛骨髓內(nèi)釘失敗后改行經(jīng)皮鋼板固定，3例一期植入自體髂骨，6例腓骨骨折同時(shí)予以切開復(fù)位內(nèi)固定，1例合并膝關(guān)節(jié)脫位、上脛腓分離同時(shí)手術(shù)，2例合并后踝骨折予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。1.2手術(shù)方法采用持續(xù)硬膜外麻醉或持續(xù)性硬膜外＋腰麻(聯(lián)合麻醉)，不用止血帶，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，主要目的是恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度、對(duì)位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。如骨折累及關(guān)節(jié)面，應(yīng)注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整(見圖1～3)。如手法復(fù)位或維持骨折困難，必要時(shí)結(jié)合克氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位或臨時(shí)固定，但其應(yīng)避免影響鋼板置入。如同時(shí)合并腓骨骨折，必要時(shí)先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。根據(jù)骨折位置選擇鋼板。一般上段骨折予以高爾夫形鋼板固定，中下段骨折予以脛骨LCDCP鋼板固定，下段及遠(yuǎn)端骨折予以解剖形支持鋼板固定(見圖1～3)。根據(jù)X線片、C臂機(jī)透視決定選用鋼板長(zhǎng)度、預(yù)彎弧度及入口處位置。根據(jù)骨折部位、類型及軟組織條件選用鋼板插入部位，可選用自近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)插入。一般采用內(nèi)側(cè)小切口植入鋼板，入口處作長(zhǎng)2～3cm左右縱行或弧形切口(見圖3)達(dá)骨膜外，于骨膜外深筋膜下潛行鈍性剝離形成隧道，插入預(yù)彎好的鋼板，入口處可擰入2枚或多枚螺釘(脛骨遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端解剖型鋼板)，于皮膚外選用相同型號(hào)鋼板作模板，根據(jù)模板上螺孔位置定位鋼板相應(yīng)螺釘孔的位置，必要時(shí)可再結(jié)合細(xì)克氏針經(jīng)皮刺入，進(jìn)一步精確定位。于相對(duì)應(yīng)位置處作0.3～1.0cm左右小切口(見圖4)，在導(dǎo)鉆及保護(hù)下鉆孔攻絲，每個(gè)切口可擰入1～2枚螺釘。必要時(shí)可采用前外側(cè)切口植入鋼板螺釘，但采用前外側(cè)置入鋼板時(shí)因局部肌肉組織較多，可于遠(yuǎn)側(cè)作一3.0cm左右切口，一般可經(jīng)此切口擰入3枚螺釘。術(shù)后不放引流，根據(jù)病情決定是否予以外固定。術(shù)后3～5d開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周部分負(fù)重功能鍛煉。2結(jié)果術(shù)后所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均11.2個(gè)月。術(shù)中出血5～300mL，平均87mL，手術(shù)時(shí)間35～120min，平均68min。8例開放骨折除1例清創(chuàng)后5d手術(shù)，其余均急診徹底清創(chuàng)后內(nèi)固定處理。14例閉合骨折8例急診手術(shù)，6例延期2～12d手術(shù)。術(shù)后均無(wú)切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓形成。并發(fā)2例張力性水皰，1例足趾勒馬韁畸形，2例內(nèi)踝上方切口處皮下有輕微鋼板碰撞痛。術(shù)后攝片了解骨折復(fù)位固定情況和以后每四周復(fù)查X線片，觀察患肢力線、骨痂形成、關(guān)節(jié)功能情況和臨床癥狀。X線片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間為6～12周，平均9周?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)功能以JohnerWruhs評(píng)價(jià)法進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，優(yōu)16例，良3例，可3例，優(yōu)良率為86.36％。3討論微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)自1997年問(wèn)世以來(lái)，以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快受到骨科醫(yī)師重視。目前MIPO已經(jīng)發(fā)展演變?yōu)榻?jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimallyinvasiveplatepercutaneousosteosynthesis，MIPPO)，國(guó)外已開發(fā)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，廣泛運(yùn)用于脛骨、股骨骨折［1，2］，但其價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院運(yùn)用受限。傳統(tǒng)治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高，目前較多已被髓內(nèi)釘治療取代。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘都具有手術(shù)不剝離骨膜、減少骨折處血運(yùn)干擾、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但帶鎖髓內(nèi)釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板對(duì)脛骨干干骺端骨折者都適合［3］，在處理脛骨近端及遠(yuǎn)端骨折時(shí)顯示經(jīng)皮鋼板治療的優(yōu)勢(shì)。本組病例均采用國(guó)產(chǎn)非鎖定加壓或解剖型支持鋼板，運(yùn)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)，符合BO原則。采用小切口于骨膜外插入鋼板并經(jīng)皮螺釘固定，不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，骨折固定的同時(shí)不損傷髓內(nèi)及髓外血運(yùn)，保留骨折處原始血腫，有利于骨折愈合，并且符合美學(xué)觀點(diǎn)。因脛骨內(nèi)側(cè)全長(zhǎng)均位于皮下的解剖特點(diǎn)，局部軟組織覆蓋少，于切開復(fù)位時(shí)有較高的皮膚壞死率及內(nèi)固定覆蓋困難原因，一般不選用。但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定時(shí)因切口小，對(duì)皮膚血運(yùn)干擾小，損傷輕，出血少，且易進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定，一般較多選用。如內(nèi)側(cè)皮膚有損傷也可選用前外側(cè)固定。Forword［4］從肌下插入接骨板及經(jīng)皮螺釘固定沒(méi)有產(chǎn)生血管損傷并發(fā)癥的實(shí)踐表明，從脛骨前外側(cè)經(jīng)皮及肌下插入鋼板固定也是安全的。但是，采用前外側(cè)切口時(shí)因局部肌肉組織豐富，顯露及操作相對(duì)困難，并且容易引起肌肉組織損傷，因此，我們經(jīng)皮插入鋼板后于其遠(yuǎn)側(cè)相應(yīng)螺孔處作一長(zhǎng)約3cm切口，直視下進(jìn)行操作，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，一般經(jīng)此切口可擰入3枚螺釘，已滿足固定要求。術(shù)中不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，骨折處不切開，最大程度減少手術(shù)損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，感染率低，本組無(wú)一例發(fā)生骨不連及皮膚壞死。對(duì)鋼板的選擇我們盡量選用解剖型鋼板，一是因?yàn)榻馄市弯摪逍螤畋容^符合脛骨的解剖特點(diǎn)，有時(shí)可利用鋼板本身形狀通過(guò)螺釘提拉作用對(duì)骨折起到復(fù)位作用。二是由于解剖形鋼板相對(duì)薄，能減少因脛骨內(nèi)側(cè)軟組織薄引起鋼板螺釘?shù)呐鲎餐?。?duì)某些類型骨折如使用解剖型或非解剖型鋼板，必要時(shí)仍需進(jìn)行預(yù)彎，但因骨折端并未切開，不是直視下預(yù)彎鋼板，需借助X線片及C臂機(jī)透視來(lái)了解鋼板預(yù)彎情況。本組1例患者采用LCDCP鋼板固定，因鋼板預(yù)彎不夠，術(shù)中C臂機(jī)透視對(duì)位良好但因透視視野小未發(fā)現(xiàn)成角，術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)骨折向外成角6°，以后術(shù)后于手術(shù)室常規(guī)攝脛腓骨全長(zhǎng)片以避免發(fā)生成角。目前許多研究認(rèn)為，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型開放骨折一期清創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定骨折能明顯減少感染發(fā)生。采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板技術(shù)，因其切口小，對(duì)軟組織條件要求低，不需要延長(zhǎng)原傷口，避免增加原傷口軟組織進(jìn)一步損傷，降低感染率，在處理開放骨折時(shí)也顯示其優(yōu)點(diǎn)。本組開放骨折中原傷口一般經(jīng)清創(chuàng)后縫合，另作小切口植入非鎖定鋼板，植入鋼板時(shí)均避開傷口位置，必要時(shí)鋼板可置于傷口對(duì)側(cè)骨面，以保證內(nèi)固定的軟組織安全覆蓋。本組病例中除1例切緣小許表皮壞死外，其余均安全愈合，切緣表皮壞死與手術(shù)中切口太小、在鉆孔攻絲及擰入螺釘時(shí)未注重保護(hù)引起挫傷切緣皮膚有關(guān)。有1例原傷口少量皮膚壞死經(jīng)換藥后愈合。所有病例均未有感染病例發(fā)生。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，許多骨科醫(yī)師認(rèn)為脛骨骨折選用鋼板內(nèi)固定在患肢腫脹消退后再行手術(shù)治療，一般需要7～14d左右。采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板治療，因其切口小，內(nèi)固定容易覆蓋，對(duì)軟組織條件要求低，可早期行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折早期得到了固定，能明顯加快肢體消腫，減輕痛苦，縮短病程及住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。但是，對(duì)有早期骨筋膜室綜合征或疑似病例，仍建議患肢消退后再[1][2]手術(shù)治療，并嚴(yán)密觀測(cè)患肢情況，必要時(shí)切開減壓，不可勉強(qiáng)急診手術(shù)。術(shù)后仍需觀察患肢腫脹情況，并輔以抬高、患肢積極主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。如果患肢腫脹明顯者，必要時(shí)可予以20％甘露醇、七葉皂甙等藥物脫水治療。本組有1例患者出現(xiàn)足趾勒馬韁畸形，與小腿砸傷后損傷肌腱及術(shù)后未積極鍛煉引起黏連有關(guān)，予以二期行屈趾肌腱黏連松解，效果良好。盡管采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板技術(shù)治療脛骨骨折具有損傷輕及骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，但是由于脛骨解剖特點(diǎn)，中下段骨折、嚴(yán)重粉碎骨折、骨缺損者仍有一定骨不連的發(fā)生率。為減少其發(fā)生，縮短骨折愈合時(shí)間，減少內(nèi)固定疲勞斷裂，本組有3例采用了一期植骨。其中有2例為開放脛腓骨骨折，因伴有脛骨缺損，骨折處傷口污染輕，徹底清創(chuàng)后經(jīng)原傷口植入自體骼骨，原傷口縫合。另有1例因脛骨中段、下段粉碎嚴(yán)重，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定骨折，并糾正對(duì)線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)。但是經(jīng)C臂機(jī)透視后發(fā)現(xiàn)骨折塊間有局部存在較大縫隙，遂于相對(duì)應(yīng)鋼板螺釘孔處作1.5cm皮膚切口，經(jīng)螺孔植入自體骼骨骨粒。此3例病例均順利愈合。使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折符合生物學(xué)原則，在開放及閉合脛骨骨折治療中能明顯減少感染及皮膚壞死率，具有損傷輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、明顯縮短住院時(shí)間及治療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，取得良好的臨床效果，值得推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］KrettekC，CerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibalfracrtures［J］.Injury，2001，32(1)：413.［2］KrettekC，MullerM，MclauT.Evolutionofminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)inthefemur［J］.Injury，2001，32(1)：413.［3］李增炎，馮和林，張英澤.脛腓骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療的比較［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(24)：1.［4］ForwordKC.Conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppll)：12.