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【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果35例均獲得隨訪(9～14個(gè)月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時(shí)間為2.8個(gè)月。無(wú)一例內(nèi)固定松動(dòng)或肱骨頭壞死。按Neer評(píng)分：優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。結(jié)論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，效果滿意?！娟P(guān)鍵詞】肱骨骨折鋼板內(nèi)固定肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大旋轉(zhuǎn)和移位，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，通常需作內(nèi)固定。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿意，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關(guān)節(jié)脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據(jù)Neer分類［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開(kāi)復(fù)位LPHP內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時(shí)間2～18d，平均6.5d。1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進(jìn)行手術(shù)。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護(hù)頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關(guān)節(jié)脫位者予復(fù)位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖組織血運(yùn)，復(fù)位骨折后以克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后1cm處，鋼板近端安裝導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中情況，可使用拉力螺釘進(jìn)行骨折的間接復(fù)位或使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術(shù)中情況以自體骨或人工骨植骨，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號(hào)絲線固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后放置引流，關(guān)閉切口。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，12～14d拆線。術(shù)后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術(shù)后第1天即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，2周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4周起，視骨痂生長(zhǎng)情況逐步開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉。術(shù)后每月攝片復(fù)查，直至骨折愈合。2結(jié)果本組35例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～14個(gè)月，平均11.5個(gè)月。全部病例均一期愈合，無(wú)畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內(nèi)愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時(shí)愈合，平均愈合時(shí)間2.8個(gè)月。采用Neer評(píng)分［3］，優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質(zhì)骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大移位和旋轉(zhuǎn)，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，若保守治療則必定延遲肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、長(zhǎng)期疼痛、繼發(fā)性腋神經(jīng)損害、廢用性骨質(zhì)疏松、廢用性肌萎縮等并發(fā)癥，尤其是中老年人，保守治療對(duì)功能的完全恢復(fù)較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術(shù)治療已成為共識(shí)。由于肩關(guān)節(jié)粘連是肱骨近端骨折治療最易發(fā)生的并發(fā)癥，所以肩關(guān)節(jié)術(shù)后的早期功能鍛煉對(duì)于治療的預(yù)后至關(guān)重要。因此，手術(shù)治療肱骨近端骨折的目的是爭(zhēng)取骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以期肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，從而最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肱骨近端骨折治療內(nèi)固定方法較多，以往常用的內(nèi)固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等缺點(diǎn)，這主要與內(nèi)固定強(qiáng)度差、手術(shù)損傷大、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定位置不當(dāng)、內(nèi)固定不牢靠、術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)［4］。LPHP的出現(xiàn)改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無(wú)合適內(nèi)固定物的局面。LPHP的優(yōu)點(diǎn)主要有：a)改變了接骨板的生物力學(xué)特征，通過(guò)鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘一體化，實(shí)際上可理解成是一個(gè)內(nèi)固定支架［5，6］。通過(guò)鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘形成一個(gè)整體，可防止螺釘退出、內(nèi)固定松動(dòng)；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側(cè)骨皮質(zhì)具有穩(wěn)定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，對(duì)骨折端產(chǎn)生了良好的穩(wěn)定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴(yán)重和骨質(zhì)疏松患者。b)LPHP改變了傳統(tǒng)鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血液供應(yīng)［7］。c)根據(jù)術(shù)中需要，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定，或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定；術(shù)中還可以使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷修復(fù)。e)由于其內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期主動(dòng)功能鍛煉，使肌肉骨骼復(fù)合體得到應(yīng)有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中及術(shù)后需注意的一些問(wèn)題：a)正確使用導(dǎo)向器，確保螺釘鎖定準(zhǔn)確無(wú)誤，才能充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，否則鎖定結(jié)構(gòu)作用失效，可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)；b)接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發(fā)生；c)伴有大、小結(jié)節(jié)骨折者，一定要將其復(fù)位固定。對(duì)有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷者，需妥善修復(fù)，才能維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉；d)對(duì)于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質(zhì)疏松患者局部有骨缺損，術(shù)中需適當(dāng)植骨，以增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ籩)術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面；f)術(shù)后放置負(fù)壓引流，避免因關(guān)節(jié)腔積血、感染而致關(guān)節(jié)粘連、僵硬；g)術(shù)后最重要的問(wèn)題是肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。由于LPHP具有堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，使肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉成為可能。因此，術(shù)后督促病人進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和按時(shí)的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環(huán)節(jié)?？傊?，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來(lái)，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevel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