導(dǎo)語：老年股骨粗隆下骨折醫(yī)療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折的療效。方法自2003年6月至2007年6月手術(shù)治療老年股骨粗隆下骨折47例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。所有患者均行Hybrid外固定架治療，記錄手術(shù)情況、骨折愈合時間、外固定拆除時間，并采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果47例患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年(平均20個月)。47例患者平均手術(shù)時間為(1±0.3)h，出血(80±16)mL，術(shù)后12個月隨訪時Harris評分(73.78±5.60)分，所有患者均獲穩(wěn)定骨折愈合，平均骨折愈合時間12周(10～19)周，平均外固定時間20周(16～32)周。47例患者術(shù)后優(yōu)35例，良8例，差4例，優(yōu)良率為91.5％。并發(fā)癥情況：皮膚過敏2例，針道滲出1例，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例。未出現(xiàn)外固定螺釘松動、斷裂病例。結(jié)論Hybrid外固定是一種治療老年性股骨粗隆下骨折的有效方法，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)【關(guān)鍵詞】Hybrid外固定架；老年；粗隆下骨折股骨粗隆下骨折(subtrochantericfractures，SFs)臨床較為多見，治療比較困難，具有較高的內(nèi)固定失敗率。對于身體狀況較好的青壯年患者可采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，一般療效較好［1］；對于合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾患的老年患者，內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來隨著股骨近端解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)特點的深入研究以及外固定技術(shù)的進步，外固定治療SFs取得一定進展［2］。自2003年6月至2007年6月采用Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折47例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1材料和方法1.1一般資料本組47例，男28例，女19例；年齡58～84歲，平均63.8歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、CT檢查，其中左側(cè)16例，右側(cè)31例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。本組病例均合并有其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，其中合并糖尿病12例，心血管疾患25例，腎功能不良8例，慢性呼吸系統(tǒng)疾患16例。按照美國麻醉師協(xié)會根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，其中Ⅱ級22例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例。1.2Hybrid外固定手術(shù)方法1.2.1術(shù)前準備患者入院后給予患肢持續(xù)皮牽引，糾正肢體縮短和旋轉(zhuǎn)移位，同時請麻醉科和其他相關(guān)科室協(xié)助處理內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，病情穩(wěn)定后可行手術(shù)治療。47例患者平均術(shù)前住院10d，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)者仔細閱讀X線片，設(shè)計Hybrid外固定方法。1.2.2術(shù)中操作一般采用硬膜外麻醉或局部麻醉，安置牽引床維持骨折復(fù)位。常規(guī)消毒鋪單，確定股骨大轉(zhuǎn)子及近端骨折部位，C型臂X線機透視下于大轉(zhuǎn)子下2～3cm處按照AO推薦的股骨頸內(nèi)穿釘方法打入3枚直徑4mm的外固定半針，針尾輕度散開呈“”形。外固定針頭距股骨頭關(guān)節(jié)面約0.5～1cm，注意避免穿透股骨頭。然后安裝Hybrid外固定直桿，使股骨頸內(nèi)3枚半針構(gòu)成一整體框架。直桿遠端采用2枚直徑5mm外固定半針，自股骨干外側(cè)穿透雙側(cè)皮質(zhì)固定。靠近直干遠、近尾端各安置弧形Hybrid外固定桿，并于大腿前部穿透股四頭肌打入1枚5mm半針固定，隨后緊固固定夾和連接桿。典型病例為男性，64歲，SeinsheimerⅢ型骨折，采用Hybrid骨外固定治療股骨粗隆下骨折(見圖1～4)?；顒踊贾^察髖關(guān)節(jié)活動以及外固定架穩(wěn)定情況，無異常后采用碘伏紗布覆蓋針道外口。1.2.3術(shù)后處理靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，待局部消腫、疼痛消減輕后開始膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉。手術(shù)3d后每天采用碘伏擦拭針孔，檢查釘?shù)啦⒆⒁庥袩o感染及滲出，加強針道護理。術(shù)后第1天既可以開始膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術(shù)后第2天鼓勵患者進行扶拐下地活動。一般術(shù)后2周患者即可出院。出院后6個月內(nèi)患者每2周門診復(fù)查一次，指導(dǎo)患者功能鍛煉并進行X線檢查確骨折愈合情況。骨折愈合后可拆除外固定架，拆除前需完全負重2～4周，拆除外固定當天一定要進行放松外固定后的適應(yīng)性功能鍛煉，一般為1d左右，如果患者無任何不適拆除外固定架。1.3評價標準隨訪觀察患者髖關(guān)節(jié)功能，療效評價參照黃公怡等［3］提出的標準，優(yōu)：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻及外旋畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復(fù)至骨折前狀態(tài)；良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，患肢縮短在2cm以內(nèi)，行走無痛，需或不需手杖支持，功能恢復(fù)接近正常；差：骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻及外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。2結(jié)果47例患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年(平均20個月)。按照黃公怡等［3］提出的標準，47例患者手術(shù)效果為優(yōu)35例，良18例，差4例，優(yōu)良率91.5％。47例患者平均手術(shù)時間(1±0.3)h，出血(80±16)mL，術(shù)后12個月隨訪時Harris評分(73.78±5.60)分，所有患者均獲穩(wěn)定骨折愈合，平均骨折愈合時間12周(10～19)周，平均骨外固定時間20周(16～32)周。并發(fā)癥情況：皮膚過敏2例，給予口服抗過敏藥物后緩解；針道滲出1例，局部加強皮膚護理，定期換藥后緩解；髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例，對髖關(guān)節(jié)功能影響不大，未予特殊處理。本組未出現(xiàn)外固定螺釘松動、斷裂病例。3討論股骨粗隆下骨折是指發(fā)生在小粗隆下緣以遠5cm內(nèi)的骨折，約占所有髖部骨折的10％～15％。其發(fā)病存在兩個高峰：1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質(zhì)疏松患者［4］。此外SFs近端骨折端在臀中肌、髂腰肌、外旋肌作用下外展、屈曲、外旋移位；遠端骨折端在內(nèi)收肌、股二頭肌以及自身重力作用下向內(nèi)側(cè)移位，同時伴有肢體短縮和外旋畸形。任何固定在骨折愈合之前如果不能有效抵抗股骨近端的高應(yīng)力和肌肉的牽拉作用，固定物很可能疲勞斷裂。盡管目前SFs的治療取得一定進展，但此類骨折的臨床治療仍然是棘手問題。保守治療方法包括骨牽引、長期臥床等，但保守治療很難達到并維持骨折的良好復(fù)位，同時對老年患者的保守治療需要經(jīng)受骨折自身以及全身各系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓形成等，因而臨床多傾向于手術(shù)治療［5］。SFs手術(shù)目的包括：恢復(fù)頸干角、恢復(fù)肢體長度和旋轉(zhuǎn)角度、骨折愈合并避免髖外展肌群的萎縮，臨床可選用包括髓外鋼板、髓內(nèi)針、外固定架在內(nèi)的多種方法。1980年Kaufer指出骨折內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的強度取決于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折特點、內(nèi)固定物的選擇、骨折復(fù)位程度以及內(nèi)固定的位置。臨床醫(yī)生所能控制的只有內(nèi)固定物的選擇、骨折復(fù)位程度以及內(nèi)固定位置三個因素。因此選擇合適的固定對SFs的治療至關(guān)重要，應(yīng)該認真考慮患者全身情況、局部創(chuàng)傷情況，包括骨折類型、局部軟組織損傷、創(chuàng)傷前肢體功能情況等，術(shù)者一定要根據(jù)骨折類型、進針點以及固定后穩(wěn)定程度等因素綜合考慮［6］。根據(jù)骨折X線表現(xiàn)以及與小粗隆的關(guān)系，目前SFs臨床最常見的分型為Seinsheimer分型［6］：Ⅰ型骨折無移位或移位小于2mm；Ⅱ型是兩部分骨折，包括ⅡA型小轉(zhuǎn)子以遠的橫行骨折，ⅡB型小轉(zhuǎn)子以遠的斜行骨折，ⅡC型起于小轉(zhuǎn)子下的斜形骨折向外側(cè)通過粗隆下區(qū)域；Ⅲ型骨折是三部分骨折；Ⅳ型骨折具有4塊或更多的骨折單位；Ⅴ型骨折波及股骨粗隆間。Seinsheimer分型把骨折分為若干骨折單位，有助于術(shù)者選擇合適的內(nèi)固定物，同時該分型具有一定的預(yù)后指導(dǎo)作用。對于老年股骨粗隆下骨折患者往往伴有較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，此類患者治療最根本的目的是保存生命，同時還要考慮患者的生存質(zhì)量，不能忽視骨折本身的治療，治療的關(guān)鍵是防止畸形愈合、遲延愈合和不愈合［7］。采用切開復(fù)位內(nèi)固定，無論是髓外內(nèi)固定如動力髖、動力髁、Medoff鋼板等，或是髓內(nèi)夾板如Gamma釘、PFN等，手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，時間[1][2]長，失血量多，手術(shù)風(fēng)險較大，年老病人不易接受［8］。同時由于老年患者往往伴有骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定容易出現(xiàn)固定釘松脫拔出或穿透關(guān)節(jié)，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折有以下優(yōu)點：a)近端骨折單位采用3枚半針固定，形成穩(wěn)定的空間框架結(jié)構(gòu)，不易松動或穿入髖臼，同時顯著降低骨質(zhì)疏松的股骨頸和股骨頭的切割概率；b)整個外固定結(jié)構(gòu)形成一高強度鋼架結(jié)構(gòu)，固定牢固，能夠有效抵抗髖關(guān)節(jié)和股骨近端承受的內(nèi)翻應(yīng)力。Hybrid骨外固定治療股骨粗隆下骨折模擬圖(見圖5～6)；c)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，顯著減少麻醉和手術(shù)時間，適合高齡或內(nèi)科基礎(chǔ)疾患較多的患者；d)促進骨折愈合：外固定對骨折周圍骨膜、肌肉等組織幾乎不干擾，有效地減少了術(shù)后感染、組織壞死的發(fā)生，并且可以提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；e)外固定器固定可靠，術(shù)后早期進行功能鍛煉，減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，骨折愈合后外固定拆除簡單，無需二次麻醉手術(shù)［8］。并發(fā)癥的處理：外固定架早期容易出現(xiàn)針道長期滲液，多繼發(fā)于針道出血的后期，一般為組織滲出液，全針或者半針是針道良好的引流物，經(jīng)過消毒擦拭等簡單處理后一般在3～5d內(nèi)緩解，很少出現(xiàn)長期滲液或感染。長期滲液實際上是針道周圍無菌性炎癥反應(yīng)，多數(shù)是由于外固定針壓迫周圍軟組織所致，其次采用電鉆鉆入固定針時降溫不當或轉(zhuǎn)速過高導(dǎo)致針骨界面的骨組織熱損傷也是重要原因［9］。針道感染是骨外固定較為嚴重的并發(fā)癥，主要是由于針道護理不當所致：a)未按要求每天用碘伏擦拭針眼，局部滲出物堆積堵塞針道；b)出現(xiàn)釘眼異常反應(yīng)后未及時治療。出現(xiàn)此并發(fā)癥的患者應(yīng)減少活動、注意休息、加強皮膚護理，保持針眼清潔干燥，每天采用棉簽蘸碘伏擦拭針道口即可，每日3次，鋼針起到引流作用，細菌不易逆行感染。濕疹性皮炎是由于患者對金屬過敏所致，口服H1受體阻滯劑一般可緩解，重癥過敏患者應(yīng)用激素治療后均可緩解。總之，對于老年股骨粗隆下骨折采用Hybrid外固定架治療，可以顯著降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險，Hybrid外固定架手術(shù)操作存在一定的學(xué)習(xí)曲線，只要熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，充分了解外固定的特點，詳細的術(shù)前設(shè)計，密切的術(shù)后隨訪，加強護理，一般可獲得滿意效果?！緟⒖嘉墨I】［1］MiedelR，PonzerS，TornkvistH，etal.ThestandardGammanailortheMedoffslidingplateforunstabletrochantericandsubtrochantericfractures.Arandomised，controlledtrial［J］.JBoneJointSurg(Br)，2005，87(1)：6875.［2］ChristodoulouN，SdreniasC，SalagiannisG，etal.Fixationoftrochantericorsubtrochantericfracturesusingdynamicexternalfixators［J］.RevChirOrthopReparatriceApparMot，2007，93(3)：264268.［3］黃公怡，王富權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4(6)：350.［4］BediA，ToanLeT.Subtrochantericfemurfractures［J］.OrthopClinNorthAm，2004，35(4)：473483.［5］AharonoffGB，ImmermanIB，ZuckermanJD.OutcomesAfterHipFractureintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：229234.［6］ToniMM，ErickaAL.TreatmentModalitiesforSubtrochantericFracturesintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：197213.［7］夏數(shù)數(shù)，鄒季.單邊三連桿組件型外固定器治療股骨粗隆下骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15(5)：4344.［8］孫永青，葉建軍，范磊，等.內(nèi)固定加外固定治療復(fù)雜股骨粗隆下骨折療效分析［J］.實用骨科雜志，2005，11(4)：374375.［9］AndersonJT，LucasGL，plicationsoftreatingdistalradiusfractureswithexternalfixation：acommunityexperience［J］.IowaOrthopJ，2004，24：5359.