導(dǎo)語：三級管理應(yīng)用于醫(yī)保指標(biāo)的效果分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］探究三級管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中的效果。方法：選取2018年1月至2019年12月無錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保住院費用數(shù)據(jù)，2018年實施常規(guī)醫(yī)保管理，2019年后開始實施三級管理組織架構(gòu)，對比兩年內(nèi)醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況、醫(yī)保患者住院費用結(jié)構(gòu)占比情況及醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)。結(jié)果：2019年醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)情況優(yōu)于2018年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2019年醫(yī)保患者住院費用結(jié)構(gòu)占比情況與2018年相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2019年醫(yī)保人員醫(yī)保查房及培訓(xùn)次數(shù)分別為24次和10次，相較于2018年的15次和5次均有明顯提升。結(jié)論：三級管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中，可有效改善醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)，增加醫(yī)保工作者的醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)，對于改善住院醫(yī)保患者的預(yù)后效果具有重要意義。

［關(guān)鍵詞］三級管理；組織架構(gòu)；醫(yī)保指標(biāo)；醫(yī)?？刭M；醫(yī)保查房

目前，醫(yī)保改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，其目的與內(nèi)容主要在于有效控制住院患者的住院費用，避免出現(xiàn)不合理增長現(xiàn)象，并且改善醫(yī)保的支付方式［1，2］。控制患者的住院費用與改善醫(yī)保支付方式等會與患者產(chǎn)生直接利益關(guān)系，受到患者更為密切的關(guān)注，同時上述內(nèi)容還會與醫(yī)院的發(fā)展相關(guān)，若在醫(yī)保指標(biāo)管理過程中出現(xiàn)差錯，會對患者、醫(yī)院帶來不同程度的影響［3］。因此，對于醫(yī)保指標(biāo)需實施更為有效的管理方式。常規(guī)醫(yī)保管理在應(yīng)用過程中雖然能夠按照相關(guān)制度完成醫(yī)保管理，并且在用藥方面能夠采取一定應(yīng)對措施，避免藥物濫用現(xiàn)象，但在醫(yī)保指標(biāo)管理中未能給予動態(tài)監(jiān)管，醫(yī)保工作者易出現(xiàn)懈怠情緒，因而其管理效果較差［4］。三級管理組織架構(gòu)是一個多層次協(xié)調(diào)、上下級監(jiān)控、分級別實施的嚴(yán)格管理體制，其目的在與對于住院患者做到四個“合理”，包括為患者合理檢查、合理治療、合理用藥與合理收費，分級別實施管理，能夠有效減少管理過程中的差錯，在醫(yī)?？刭M方面具有重要意義［5，6］。為探究醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中更為有效的管理措施，本研究將三級管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中，并探究其對醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)、住院費用結(jié)構(gòu)占比情況、醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年1月至2019年12月無錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保住院費用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均來源于本院醫(yī)保辦公室、信息中心、財務(wù)部門與藥學(xué)部門等科室。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。1.2方法。1.2.1常規(guī)醫(yī)保管理。（1）醫(yī)保工作者嚴(yán)格執(zhí)行主管部門頒布的相關(guān)文件，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?；在患者入院、出院時做好記錄，對于出院患者，醫(yī)保工作者注意將參保手冊與患者本人的進行核查，對特種檢查、治療與用藥的審批要注意與患者的病歷相結(jié)合，避免出現(xiàn)資源浪費現(xiàn)象；醫(yī)保工作者對每日出院的醫(yī)保清單進行審核，將合理收費列為審核重點，做到有效控費。（2）劃分好責(zé)任科室，明確各部門職責(zé)，若出現(xiàn)不符合規(guī)定的現(xiàn)象，則由責(zé)任科室或其負責(zé)人承擔(dān)多出的費用。（3）醫(yī)保工作者按照患者的病歷，從規(guī)范書寫、抗菌素使用、輔助性用藥的必要性等方面進行檢查，若存在不合理用藥現(xiàn)象，及時停止用藥；在全面檢查的基礎(chǔ)上，選出檢點加強檢查，杜絕超標(biāo)準(zhǔn)、超醫(yī)保報銷范圍用藥等現(xiàn)象。（4）定時核查藥品總量，通過總量控制避免出現(xiàn)藥品濫用，醫(yī)院醫(yī)保辦按照醫(yī)保清單，對患者所用藥品進行統(tǒng)計，每個月進行總結(jié)并上報，為醫(yī)院提供藥品總量控制提供依據(jù)。1.2.2三級管理組織架構(gòu)。在對照組基礎(chǔ)上實施三級管理組織架構(gòu)，（1）組織架構(gòu)。三級管理組織架構(gòu)有主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院醫(yī)保辦公室與醫(yī)院臨床科室組成，分級別管理。其中第一級是主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，給予統(tǒng)籌管理；第二級是醫(yī)保辦公室，主要負責(zé)制定與實施；第三級是臨床科室，主要負責(zé)具體的定額管理。（2）監(jiān)控方式：①比較分析法：采用描述性統(tǒng)計分析，分析在實施三級管理組織架構(gòu)后我院醫(yī)?；颊叩淖≡横t(yī)療費用、住院指標(biāo)額實際使用情況等信息；并深入分析醫(yī)院每年醫(yī)保住院患者的藥占比、檢查占比等情況。②專家訪談法：醫(yī)院通過設(shè)計與制定訪談提綱，組織醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室主任與臨床科室負責(zé)人等醫(yī)保工作者進行訪談，了解醫(yī)保工作者對于醫(yī)保指標(biāo)、三級管理組織架構(gòu)等知識的認知，分享在臨床工作中的心得體會，同時為目前醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出意見與建議。③管理評估法：采用量化方法評估醫(yī)院三級管理組織架構(gòu)中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與查房、培訓(xùn)的次數(shù)，醫(yī)保辦公室落實住院費用額定管理的情況、醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的制定情況。1.3觀察指標(biāo)。1.3.1住院指標(biāo)情況。分析并記錄2018年、2019年醫(yī)?；颊叩淖≡褐笜?biāo)、實際支出費用，計算虧損/節(jié)余額。1.3.2住院費用結(jié)構(gòu)占比情況。根據(jù)我院醫(yī)保住院費用數(shù)據(jù)，計算出醫(yī)保患者住院費用的藥占比、材料費占比、檢查費占比與其他費用占比。1.3.3醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)。分析并記錄醫(yī)保工作者的查房次數(shù)與接受培訓(xùn)的次數(shù)。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS25.0進行統(tǒng)計分析，住院指標(biāo)情況采用（x±s）表示，t檢驗，住院費用結(jié)構(gòu)占比情況、醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)采用n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12018年與2019年醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況對比2019年醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)情況優(yōu)于2018年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2.22018年與2019年醫(yī)?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)占比情況對比2019年醫(yī)保患者住院費用結(jié)構(gòu)占比情況與2018年相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。2.32018年與2019年醫(yī)保工作者醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)對比2019年醫(yī)保工作者醫(yī)保查房及培訓(xùn)次數(shù)分別為24次和10次，相較于2018年的15次和5次均有明顯提升。

3討論

3.1三級管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中對醫(yī)保患者住院指標(biāo)情況的影響。醫(yī)保是為補償疾病所帶來醫(yī)療費用的保險，個人因疾病、負傷或生育時，由社會提供必要的醫(yī)療服務(wù)與物質(zhì)幫助，能夠有效緩解患者的經(jīng)濟負擔(dān)［7］。醫(yī)保改革直接關(guān)系到人民群眾的利益，同時也與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與調(diào)整等密切相關(guān)。目前，醫(yī)保在費用支付方面有較大的改革，其主要體現(xiàn)于醫(yī)保指標(biāo)管理這一方面，醫(yī)保指標(biāo)管理對于醫(yī)療機構(gòu)而言，都屬于一個熱點與難點［8，9］。因此，在面對醫(yī)保指標(biāo)管理的挑戰(zhàn)時，醫(yī)保工作者需要轉(zhuǎn)變自身觀念，適應(yīng)因改革帶來的影響。在本研究中，2019年醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)情況優(yōu)于2018年，其原因為三級管理組織架構(gòu)在實施后，醫(yī)保辦公室人員能夠通過信息管理系統(tǒng)了解醫(yī)?；颊叩闹委?、檢查、用藥等費用情況，并給予實時監(jiān)控，臨床科室負責(zé)人也可以了解到本科室的醫(yī)保費用使用情況、醫(yī)?；颊叩馁M用情況，針對不合理費用進行統(tǒng)計并告知醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，進而達到控費的目的［10］。此外，醫(yī)保工作者根據(jù)比較分析法、專家訪談法與管理評估法，對醫(yī)?；颊叩馁M用情況進行分析評估，對不合理支出進行統(tǒng)計，并通過專家訪談解決相關(guān)問題，減少醫(yī)?；颊叩膶嶋H支出費用，改善其住院指標(biāo)情況［11］。3.2三級管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中對醫(yī)?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)占比情況的影響。隨著醫(yī)療保障覆蓋面的擴大，醫(yī)療的服務(wù)對象幾乎包括所有醫(yī)?；颊?，增加醫(yī)院醫(yī)保工作者的工作量，在工作過程中易出現(xiàn)監(jiān)管不到位等情況，進而造成醫(yī)保患者住院費用的提高，損害其利益。醫(yī)保在我國屬于一項新興事業(yè)，與管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、信息技術(shù)、衛(wèi)生統(tǒng)計及社會學(xué)等均存在一定關(guān)聯(lián)，因此，提升醫(yī)院醫(yī)保工作者的專業(yè)知識水平顯得尤其重要。在本研究中，2019年住院費用結(jié)構(gòu)占比情況與2018年相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其原因為常規(guī)醫(yī)保管理在應(yīng)用時，醫(yī)保工作者能夠根據(jù)相關(guān)文件實施管理，并且對出入院患者做好詳細記錄，核對其信息，避免出現(xiàn)不符合規(guī)定的現(xiàn)象。同時，在用藥時，醫(yī)保工作者能夠在核對過患者的病歷后給予用藥，避免出現(xiàn)藥物濫用等現(xiàn)象，并且通過定時核查藥品總量，了解藥品的使用情況，有效避免資源濫用現(xiàn)象。而三級管理組織架構(gòu)分級管理，明確各級別的職責(zé)，并且醫(yī)保工作者能夠根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完成工作，有效避免不合理檢查項目、不合理醫(yī)療費用支出與不合理醫(yī)療行為。兩種管理在醫(yī)?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)占比情況的效果無明顯差異。3.3三級管理組織架構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中對醫(yī)保工作者醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)的影響。醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管理中的效果分析醫(yī)保查房的具體工作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定時或不定時到醫(yī)保臨床科室進行核查，了解醫(yī)?；颊叩淖≡呵闆r，杜絕違反醫(yī)保政策的情況發(fā)生，以便資源得到更好地利用。而醫(yī)保工作者的醫(yī)保相關(guān)知識會與患者的利益、住院指標(biāo)等密切相關(guān)，若醫(yī)保工作者缺乏相關(guān)知識，醫(yī)保工作的完成質(zhì)量同樣會受到影響。在本研究中，2019年醫(yī)保工作者醫(yī)保查房與培訓(xùn)次數(shù)相較于2018年均有明顯提升。其原因為三級管理組織架構(gòu)從主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至臨床科室醫(yī)保人員，分級別實施醫(yī)保指標(biāo)管理，同時各級醫(yī)保工作者均接受醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使其對于醫(yī)保相關(guān)知識有一定了解，使其更好地按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完成工作，增加查房與培訓(xùn)的次數(shù)。

［參考文獻］

［1］GaoY，LiL，SchwebelDC，etal.Reimbursementforinju⁃ry-inducedmedicalexpensesinChinesesocialmedicalinsuranceschemes：Asystematicanalysisoflegislativedocuments［J］.PLoSOne，2018，13（3）：e0194381.

［2］李森，張明，單欣剛.老年患者臨床路徑管理在基本醫(yī)療保險制度下費用支付比例的醫(yī)保基金管理方式［J］.中國老年學(xué)雜志，2019，34（3）：611-613.

［3］黃薇，朱曉麗，胡錦梁，等.分級診療推進中的醫(yī)保支付制度改革初探［J］.中國醫(yī)院管理，2019，39（8）：59-61.

［4］王丹嫣.加強臨床科室醫(yī)保管理對醫(yī)保工作質(zhì)量的影響［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（11）：200-202，205.

［5］孔德明，曾麗芳，易懿，等.公立醫(yī)院醫(yī)保管理智能審核系統(tǒng)應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2018，34（11）：936-939.

［6］ChenR，LiNX，LiuX.Studyontheequityofmedicalser⁃vicesutilizationforelderlyenrolledindifferentbasicso⁃cialmedicalinsurancesystemsinanunderdevelopedcityofSouthwestChina［J］.IntJEquityHealth，2018，17（1）：54.

［7］吳迪.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點［J］.中國醫(yī)療器械信息，2019，25（8）：189-190.

［8］朱懷玲.人性化護理管理在內(nèi)科醫(yī)保住院患者收費過程中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（11）：92-93.

［9］杜靜，李學(xué)技.急診實施醫(yī)保結(jié)算后患者滿意度調(diào)查分析與改善對策［J］.天津護理，2016，24（1）：60-61.

［10］PengBL，LingL.Associationbetweenrural-to-urbanmi⁃grants’socialmedicalinsurance，socialintegrationandtheirmedicalreturninChina：anationallyrepresentativecross-sectionaldataanalysis［J］.BMCPublicHealth，2019，19（1）：86.

［11］汪新建，楊孝光，王曉飛.社會醫(yī)療保險統(tǒng)一管理平臺的研發(fā)和應(yīng)用［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（3）：102-103，101.

作者:周秀琳 單位:無錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)保辦、工會