導(dǎo)語：醫(yī)院病案管理問題及對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】病案是指患者在接受診療過程中形成的詳細病情記錄，包括醫(yī)護人員的病情診斷、醫(yī)藥處理、檢查報告等數(shù)據(jù)信息，對醫(yī)院和患者而言其都有重要的參考意義。近幾年來，隨著醫(yī)療水平不斷提升，醫(yī)院病案的數(shù)量也逐日增多，如何在有限的資源中強化對病案的管理成為醫(yī)院亟需解決的問題。良好的病案管理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衡量一所醫(yī)院管理水平的重要參數(shù)，也是減少醫(yī)患糾紛，協(xié)調(diào)各部門工作的重要內(nèi)容。本次研究對醫(yī)院病案管理中存在的問題及所采取的對策進行了探討，希望能為相關(guān)工作人員提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案;管理;問題;對策

病案古稱“診籍”、“醫(yī)案”，隨著醫(yī)療改革的推進，病案被不斷賦予新的內(nèi)涵，在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院醫(yī)療信息建設(shè)的集成度越來越高。病案中記錄了一個人的既往病史、遺傳病史、各個階段的病情及檢查結(jié)果、治療方法等信息，是醫(yī)生開展工作，也是患者了解病情的重要參照物。完善的病案不僅可滿足醫(yī)院管理和患者需求，在保險理賠、司法取證、醫(yī)患糾紛方面也具有重要作用。因此，為適應(yīng)新的形勢，不斷提高病案管理質(zhì)量，對醫(yī)院病案管理中存在的問題進行剖析顯得十分必要[1]。

1醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.1病案管理意識與病案信息利用率有待提升?，F(xiàn)代醫(yī)療對病案管理提出了新要求，不僅是醫(yī)療病案的整理歸類，更是醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)研究和診療數(shù)據(jù)收集和分析的基礎(chǔ)。新醫(yī)改后各地市醫(yī)院加強了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，但是仍然存在不少問題，對病案管理意義認識不足，且病案信息利用效率難以發(fā)揮最大化。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：首先，醫(yī)院對病案管理建設(shè)投入不足，致使病案管理缺乏后備資金；其次，對病案管理人員的教育培訓(xùn)不達標；再次，對醫(yī)療病案的利用度不足，尤其是針對疑難雜癥和罕見病例的歸檔利用方面，對一些重要病案的開發(fā)和挖掘不夠深刻，無形中浪費了學(xué)習(xí)資源[2]。1.2醫(yī)院病案管理制度不健全，病案管理分散。目前醫(yī)院病案管理主要有兩種形式：一種是把所有病案集中在病案室，另一種是由各個臨床科室自行歸檔處理。這兩種方式皆有各自的問題，一方面各個科室對病案資源和其他信息難以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏統(tǒng)一標準。各個科室檔案管理人員配備不合理，大部分病案室工作人員是因年齡較大或者臨近退休從護理崗位上轉(zhuǎn)崗過來的，或者是醫(yī)院關(guān)系戶，加大了人員管理的難度。醫(yī)院內(nèi)部病案管理學(xué)專業(yè)的人才相對較少，一些在崗的老病案員工，雖然有專業(yè)的臨床護理知識，但是病案管理專業(yè)知識不足，知識面跟不上現(xiàn)代多媒體技術(shù)的發(fā)展，與新醫(yī)改后的醫(yī)院信息管理要求存在偏差[3]。1.3病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)性質(zhì)不符。病案管理需要專業(yè)人才出任，像病案學(xué)、病案管理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息管理、病案信息技術(shù)學(xué)、圖書館學(xué)、情報學(xué)等專業(yè)，對文件管理、文書分類有系統(tǒng)化的認識，但是從目前的醫(yī)院病案人力資源情況來看，工作人員結(jié)構(gòu)不合理，存在基礎(chǔ)理論、專業(yè)素養(yǎng)、文化程度的不足[4]。1.4臨床醫(yī)護人員對病案質(zhì)量不夠重視。病案記錄的是患者住院期間所接受的一切檢查、治療、診斷數(shù)據(jù)，每個環(huán)節(jié)都需要注重，但是很多醫(yī)護人員對病案的處理不符合標準。首先，個別醫(yī)生對病歷的書寫潦草，難以辨認，雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)實行了電子病歷，但還是存在病歷缺乏邏輯性的問題。其次，專家會診記錄不完整或者搶救記錄不全面，尤其是一些上級醫(yī)生的查房和處理意見沒有很好地記錄在冊。這些行為都為醫(yī)療病案的管理埋下隱患[5]。1.5病案管理設(shè)施陳舊。如今醫(yī)院病案管理已經(jīng)走進了案（如圖1），但是對計算機技術(shù)的利用程度還有很大提升空間。一方面，計算機管理設(shè)備陳舊，像一些新的條形識別碼、計算機光盤等未能利用；另一方面醫(yī)院構(gòu)建的信息系統(tǒng)相對初級，在病案管理上沒有構(gòu)建升級版的信息平臺。以上種種因素均制約了醫(yī)院病案管理的發(fā)展。

2解決對策

2.1增強意識，改變管理方式。工作的開展和推進與領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持密切相關(guān)，醫(yī)院負責(zé)人必須高瞻遠矚，用發(fā)展的目光看問題，重視病案管理。特別是醫(yī)院的分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處工作人員，應(yīng)把病案管理問題列入醫(yī)院日常工作管理日程，在潛移默化中宣揚病案管理的重要性。嚴謹對待病案的處理流程，基于《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律條例，開展病案管理會議，在會議上強調(diào)醫(yī)護工作者應(yīng)加強對病案管理的重視[6]。其次，加速升級院內(nèi)病案管理模式，健全各種規(guī)章制度。再次，為病案管理追加資金投入，用可靠的資金保障加大病案管理信息系統(tǒng)的建設(shè)。只有充分認識到病案管理的價值，才能在后續(xù)工作中有所作為。2.2提升醫(yī)院病案管理人員的素質(zhì)。病案管理是一項兼具專業(yè)性、操作性、技術(shù)性的職業(yè)，要求從業(yè)人員具備嫻熟的專業(yè)知識，同時要兼具責(zé)任心與耐心。人是工作得以推進的基本因素，要打造一直復(fù)合型專業(yè)的病案管理隊伍，才能滿足醫(yī)院病案信息化建設(shè)需求。首先，在人員選聘時提高應(yīng)聘門檻，對職業(yè)的性質(zhì)進行詳細描述，要求對口專業(yè)人才才能報崗。在筆試面試的審核中要綜合考察應(yīng)聘者對病案管理的操作能力以及耐心程度，畢竟面對數(shù)據(jù)龐大的資料庫，每個碎片化的內(nèi)容都值得注意。上崗前先進行充分的崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)院情況介紹、目前病案設(shè)置情況、醫(yī)院病案管理的主要流程、病案管理注意事項等。其次，對在崗人員加強繼續(xù)教育，此類教育可以分為兩種：一種是針對儲備干部的培養(yǎng)，密切觀察日常工作中積極細心的員工，為他們提供高層次的培訓(xùn)教育，除了通常的病案管理知識，還應(yīng)包括管理學(xué)和其他學(xué)科知識[7]；另一種就是普適性的教育，定期開展培訓(xùn)，針對階段性病案管理出現(xiàn)的問題逐一排查解決。當然，這樣一支隊伍的建設(shè)不是一蹴而就的，需要長期的人才積累。2.3提升病歷質(zhì)量。規(guī)范醫(yī)護人員的病歷填寫工作，可做好以下幾方面（如圖2）：首先加強對醫(yī)護人員的崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實習(xí)醫(yī)護人員和新進的畢業(yè)生要組織學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，醫(yī)療小事，既使是簡單的書寫記錄也要做到面面俱備。醫(yī)務(wù)科隨時抽檢醫(yī)護人員的病案填寫質(zhì)量，用可靠的數(shù)據(jù)、真實的案例現(xiàn)身說法。其次，可建立三級病歷質(zhì)量管理體制，即：第一級由醫(yī)院的科室主任、質(zhì)控醫(yī)生、護士長組成，主要負責(zé)本科室的病案質(zhì)量，既起到監(jiān)督抽查作用，也體現(xiàn)獎罰分明[8]。第二級由醫(yī)院的行政部門組成，主要對病案進行定期檢查，意在對第一級起到監(jiān)督作用，便于早期發(fā)現(xiàn)問題及早解決。第三級由病案室的專職質(zhì)控醫(yī)生部分抽檢，對經(jīng)常不合格的科室上報院領(lǐng)導(dǎo)，通報批評；對長期堅持制作精致病案的要給予充分的物質(zhì)獎勵。在三級管理的層層把關(guān)下，把可能出現(xiàn)的危險扼殺在搖籃中，為提高病案管理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)[9]。

綜上所述，病案是患者在醫(yī)院接受檢查、治療、康復(fù)的完整記錄，無論是對患者個人還是對醫(yī)院均有重要的價值[10]。目前醫(yī)院病案管理中尚存在些許不規(guī)范行為，制約了其管理水平，為了糾正這些弊端，醫(yī)院必須領(lǐng)導(dǎo)重視，先從理念上提高認識，不斷創(chuàng)新管理模式，增加資金投入升級病案管理設(shè)施，同時注重人才的培養(yǎng)和制度的建立，不斷地提高病案管理水平，更好地為患者服務(wù)[11]。

作者:陳濟蘭 單位:于都縣第二人民醫(yī)院