導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保障危機(jī)管理實(shí)踐研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：2019年12月，病毒肺炎疫情暴發(fā)，文章從醫(yī)療保障的角度出發(fā)，結(jié)合疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)和PPRR危機(jī)管理理論，總結(jié)并分享醫(yī)療保障部門抗擊病毒肺炎疫情的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。對(duì)實(shí)踐工作中暴露的問(wèn)題進(jìn)行思考和探索，提出建議對(duì)策，旨在進(jìn)一步完善醫(yī)療保障危機(jī)管理制度，為患者提供安全、有效、持續(xù)的醫(yī)療保障。

關(guān)鍵詞：病毒肺炎；醫(yī)療保障；危機(jī)管理

2019年12月，我國(guó)湖北省武漢市出現(xiàn)病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“肺炎”）疫情，全國(guó)各省均不同程度波及。2020年1月31日，WHO將我國(guó)肺炎疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。面對(duì)疫情，各級(jí)醫(yī)療保障部門及時(shí)出臺(tái)精準(zhǔn)的醫(yī)療保障政策，果斷采取措施，確保一線醫(yī)療保障工作平穩(wěn)有序開展，全力支援抗疫工作。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷優(yōu)化，2018年全國(guó)基本醫(yī)保參保率超95%，職工、居民醫(yī)保住院費(fèi)用平均補(bǔ)償水平達(dá)71.8%和56.1%［1］。醫(yī)保制度的完善一定程度地滿足了參保者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求，提高了參保者的健康水平，降低了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到重要的保障性作用［2］。然而，面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療保障工作存在應(yīng)對(duì)失措的情況，比如肺炎危重癥患者增加，醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)增大；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障部門間信息資源聚合不優(yōu)、數(shù)據(jù)挖掘不足，慢性病患者購(gòu)藥和補(bǔ)償受限；醫(yī)療保障與衛(wèi)生健康等部門間協(xié)同深度不夠，醫(yī)療衛(wèi)生體制有待進(jìn)一步完善等。本文擬將應(yīng)急管理的思想應(yīng)用于醫(yī)療保障事業(yè)，結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)和PPRR危機(jī)管理模型提出醫(yī)療保障的具體抗疫措施，對(duì)工作中暴露的問(wèn)題進(jìn)行思考和探索，并提出建議對(duì)策，旨在進(jìn)一步完善醫(yī)療保障危機(jī)管理制度，為患者提供安全、有效、持續(xù)的醫(yī)療保障。

一、危機(jī)管理的概念和理論

鑒于2003年SARS疫情引發(fā)的一系列問(wèn)題，從提高政府和社會(huì)危機(jī)管理能力的角度，張成福教授撰文認(rèn)為，所謂的危機(jī)管理，是一種有組織、有計(jì)劃、持續(xù)動(dòng)態(tài)的管理過(guò)程，政府針對(duì)潛在的或者當(dāng)前的危機(jī)，在危機(jī)發(fā)展的不同階段采取一系列的控制行動(dòng)，以期有效地預(yù)防、處理和消弭危機(jī)［3］。目前這一概念界定得到了我國(guó)學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可。國(guó)際上應(yīng)用較廣的危機(jī)管理理論是PPRR四階段理論，即危機(jī)前預(yù)防（Prevention）、危機(jī)前準(zhǔn)備（Preparation）、危機(jī)爆發(fā)期反應(yīng)（Response）和危機(jī)結(jié)束期恢復(fù)（Recovery），四個(gè)階段組成危機(jī)管理通用模式。根據(jù)這一理論，醫(yī)療保障危機(jī)管理在不同階段有不同的要求和策略。（一）危機(jī)前預(yù)防。作為一種超前管理的思想，危機(jī)管理必須在危機(jī)尚未出現(xiàn)之前或剛露出苗頭時(shí)就要加以阻止，消除誘發(fā)因素，盡可能及時(shí)解決。這需要長(zhǎng)期跟蹤收集、分析評(píng)估危機(jī)前的各項(xiàng)異常信息，研究判斷，作出正確的決策。（二）危機(jī)前準(zhǔn)備。一方面要制定應(yīng)對(duì)措施，全面考慮到危機(jī)爆發(fā)的各種可能途徑、方式，以及后果和影響，準(zhǔn)備多套應(yīng)急方案，以最壞的情況去打算。另一方面，建立危機(jī)分級(jí)預(yù)警模式，以此為參照來(lái)檢測(cè)危機(jī)輕重緩急，防止局部輕微危機(jī)向全局爆發(fā)式危機(jī)轉(zhuǎn)變。（三）危機(jī)爆發(fā)期反應(yīng)。對(duì)危機(jī)做出適時(shí)的反應(yīng)是危機(jī)管理中最重要的組成部分。首先是遏制危機(jī)，決策人要迅速反應(yīng)，及時(shí)準(zhǔn)確掌握必要的信息，判斷事件性質(zhì)和危害，作出正確決策，為迅速出擊解決危機(jī)創(chuàng)造條件。其次，要隔絕危機(jī)，避免蔓延，及時(shí)調(diào)整管控手段，將危機(jī)限定在一定范圍之內(nèi)。另外就是加強(qiáng)社會(huì)輿論引導(dǎo)，在官方媒體上及時(shí)引用權(quán)威信息辟謠，防止謠言流傳，強(qiáng)化正能量作用。（四）危機(jī)結(jié)束期恢復(fù)。危機(jī)過(guò)后，要利用各種措施和資源進(jìn)行恢復(fù)和重建管理，既包括社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、組織秩序等內(nèi)容恢復(fù)，也包括對(duì)受到影響的組織及個(gè)人恢復(fù)。彌補(bǔ)漏洞，避免重蹈覆轍。

二、醫(yī)療保障危機(jī)管理實(shí)踐

（一）準(zhǔn)備工作。1.心理準(zhǔn)備。醫(yī)療保障部門組織全員學(xué)習(xí)肺炎知識(shí)，尤其是流行病學(xué)特點(diǎn)和流行趨勢(shì)，做好長(zhǎng)期抗疫的心理準(zhǔn)備，充分認(rèn)識(shí)做好疫情防控的重要性，貫徹落實(shí)打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的精神。2.政策準(zhǔn)備。出臺(tái)特殊報(bào)銷政策，對(duì)確診和疑似患者，確保不因醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。一是對(duì)于確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助，實(shí)施綜合保障。二是對(duì)于確診和疑似的異地患者，先救治后結(jié)算，報(bào)銷不執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定。三是符合衛(wèi)生健康部門制定的肺炎診療方案的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可臨時(shí)性納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。3.技術(shù)準(zhǔn)備。根據(jù)疫情變化及醫(yī)療保障政策要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)銷范圍，做好醫(yī)保項(xiàng)目編碼及信息系統(tǒng)維護(hù)保障。對(duì)于因救治需要臨時(shí)新增納入醫(yī)保范圍的藥品和服務(wù)項(xiàng)目，及時(shí)做好醫(yī)保項(xiàng)目信息系統(tǒng)維護(hù)工作，做好與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，確保結(jié)算信息系統(tǒng)暢通運(yùn)行，并做好費(fèi)用監(jiān)測(cè)。（二）協(xié)同聯(lián)動(dòng)。1.橫向協(xié)同。醫(yī)療保障部門建立專項(xiàng)工作機(jī)制，協(xié)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，積極做好聯(lián)防聯(lián)控工作。采取有效措施，簡(jiǎn)化優(yōu)化經(jīng)辦流程，充分發(fā)揮基本醫(yī)保兜底保障作用，確?；颊邞?yīng)收盡收、應(yīng)治盡治。加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)保政策宣傳解讀工作，解除患者看病就醫(yī)顧慮，提高就醫(yī)安全感。協(xié)同做好疫情防控相關(guān)藥品、耗材采購(gòu)和價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)管工作。對(duì)防控疫情所需的藥品和醫(yī)用耗材，在招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)不能保障供應(yīng)的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先在網(wǎng)下采購(gòu)應(yīng)急使用。密切關(guān)注相關(guān)藥品和耗材價(jià)格及供應(yīng)變化情況，協(xié)同做好價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)管工作。對(duì)于供應(yīng)和價(jià)格情況異常的，及時(shí)通報(bào)移交相關(guān)部門。2.上下聯(lián)動(dòng)。充分運(yùn)用就醫(yī)工作中的醫(yī)保備案、費(fèi)用結(jié)算、問(wèn)題處理、信息共享等四個(gè)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，及時(shí)為患者和定點(diǎn)醫(yī)院提供政策和技術(shù)支持，及時(shí)幫助解決就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)的各類問(wèn)題。明確指定政策部門、經(jīng)辦部門、信息部門等對(duì)口聯(lián)系人，專人負(fù)責(zé)，特事特辦，快速上傳備案信息，及時(shí)預(yù)撥醫(yī)保基金，即時(shí)聯(lián)動(dòng)解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng)共享。（三）應(yīng)急處置。1.創(chuàng)新服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)“不見面辦”。創(chuàng)新服務(wù)方式，簡(jiǎn)化辦事流程，倡議、引導(dǎo)參保者實(shí)行“不見面”辦事，推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等多種非接觸式辦理方式相結(jié)合的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)模式。探索試行容缺受理和事后補(bǔ)交材料，在保證能夠?yàn)閰⒈Ｕ呒皶r(shí)辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的同時(shí)，最大程度降低因人員流動(dòng)造成疫情傳播的風(fēng)險(xiǎn)［4］。2.建立綠色通道實(shí)現(xiàn)“及時(shí)辦”收治肺炎確診和疑似患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在協(xié)議管理、定點(diǎn)確立、資金撥付和結(jié)算等方面開辟“綠色通道”，按照特事特辦、急事急辦的原則優(yōu)先處理，保障患者就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治工作的順利開展。3.減少就診頻次實(shí)現(xiàn)“便民辦”。疫情防控期間，做好疫情防控是第一要?jiǎng)?wù)，實(shí)施“長(zhǎng)處方”報(bào)銷政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方周期。對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生評(píng)估后，支持將處方用藥量放寬至3個(gè)月，減少患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥頻次，降低醫(yī)院交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。4.放寬辦理時(shí)限實(shí)現(xiàn)“延期辦”。一是參保繳費(fèi)“延期辦”，對(duì)因受疫情影響無(wú)法按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，合理延長(zhǎng)繳納時(shí)限，允許疫情結(jié)束后補(bǔ)辦補(bǔ)繳。延長(zhǎng)期間不加收滯納金，參保者可正常享受待遇。二是單據(jù)報(bào)送“延期辦”，為緩解疫情期間醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金墊付壓力和工作壓力，延長(zhǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月醫(yī)療、藥品費(fèi)用結(jié)算單報(bào)送時(shí)限，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)先行結(jié)算撥付。三是報(bào)銷實(shí)現(xiàn)“延期辦”，適當(dāng)延長(zhǎng)2019年度醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保障服務(wù)窗口報(bào)銷時(shí)限，減少疫情期間人員流動(dòng)。5.做好場(chǎng)地防護(hù)實(shí)現(xiàn)“放心辦”。嚴(yán)格按照國(guó)家對(duì)公共服務(wù)場(chǎng)所疫情防控工作要求，做好經(jīng)辦場(chǎng)所室內(nèi)通風(fēng)、衛(wèi)生檢測(cè)、清潔消毒等工作，消除疫情隱患，為參保者提供安全整潔的服務(wù)環(huán)境。引導(dǎo)參保者佩戴口罩并自覺(jué)接受體溫檢測(cè)，避免交叉?zhèn)魅?，保護(hù)好參保者健康和安全，讓參保者放心辦事。必要時(shí)根據(jù)疫情防控需要，暫時(shí)關(guān)閉經(jīng)辦場(chǎng)所。6.階段性減征基本醫(yī)保保費(fèi)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和實(shí)際工作需要，可在確?；鹗罩чL(zhǎng)期平衡的前提下，對(duì)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實(shí)行減半征收，以切實(shí)減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)［5］。

三、存在問(wèn)題

（一）危機(jī)應(yīng)變機(jī)制不靈。在常態(tài)管理下，醫(yī)療保障服務(wù)危機(jī)憂患意識(shí)不足，處理危機(jī)反應(yīng)不夠及時(shí)。具體表現(xiàn)在危機(jī)應(yīng)變內(nèi)容及管理機(jī)制滯后，危機(jī)應(yīng)變工作的責(zé)任劃分不夠清晰明確，應(yīng)變主體間銜接關(guān)系不夠緊密，法律和制度對(duì)危機(jī)應(yīng)變機(jī)制支撐不足［6］。直接造成管理上有漏洞、有死角，在突發(fā)疫情下存在一些工作不到位、醫(yī)療保障不力的情況。（二）基層衛(wèi)生體系不強(qiáng)。近年來(lái)，國(guó)家加大了對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的政策和資金投入，作為建設(shè)重要的一環(huán)，醫(yī)療保障政策未能發(fā)揮有效作用，疾病預(yù)防、健康管理的項(xiàng)目沒(méi)有納入醫(yī)療保障。基層普通門診有起付線和封頂線等制約因素，在一定程度上阻礙了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和能力提升［7］。表現(xiàn)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診無(wú)法落實(shí)，無(wú)法完成流行病初篩及有效隔離；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源不足，缺少藥品及防護(hù)用品，常常不能滿足患者的需要，導(dǎo)致患者不愿在基層就診［8］。（三）分級(jí)診療實(shí)施不佳。在基層衛(wèi)生服務(wù)體系尚未健全和患者就醫(yī)觀念尚未改變的情況下，醫(yī)療保障補(bǔ)償比例差異化方式在分級(jí)診療中的作用有限［9］。由于未有效實(shí)施強(qiáng)制性分級(jí)診療制度［10］，疫情發(fā)生后，無(wú)論普通流感還是疑似肺炎患者均涌至城市公立醫(yī)院發(fā)熱門診?；颊呔奂A(yù)防交叉感染形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)院管理壓力大增。（四）智慧醫(yī)療保障不足。面對(duì)洶涌來(lái)襲的疫情，各級(jí)醫(yī)療保障部門積極探索醫(yī)療保障服務(wù)能力提升，開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等線上辦事功能，代替了一部分線下辦事職能，對(duì)亟待解決的問(wèn)題做出了應(yīng)急處理。但醫(yī)療保障工作智慧化應(yīng)用的初步嘗試，未改變線下辦事的主流狀態(tài)，需要進(jìn)一步探索大數(shù)據(jù)、人工智能、“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的融合創(chuàng)新，不斷開展智慧醫(yī)療保障建設(shè)和優(yōu)化工作。

四、思考與建議

（一）建立危機(jī)應(yīng)變機(jī)制。需要樹立敏銳的危機(jī)意識(shí)，增強(qiáng)應(yīng)變能力，多方位、多渠道開展醫(yī)療保障危機(jī)管理制度和體系建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療保障危機(jī)管理法律法規(guī)和制度建設(shè)，保障醫(yī)療保障部門行政權(quán)力，整合統(tǒng)一危機(jī)管理權(quán)限，有機(jī)協(xié)調(diào)各部門工作，統(tǒng)籌現(xiàn)有資源調(diào)動(dòng)全社會(huì)參與［11］，確保疫情下醫(yī)療保障政策的有效實(shí)施。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理等級(jí)控制，切實(shí)有效地開展醫(yī)療保障危機(jī)應(yīng)變機(jī)制研究與運(yùn)用工作，補(bǔ)充對(duì)預(yù)案體系頂層設(shè)計(jì)和調(diào)整優(yōu)化的相關(guān)要求，明確各類預(yù)案編制和動(dòng)態(tài)管理職責(zé)劃分，嚴(yán)格和細(xì)化預(yù)案編制、演練、評(píng)估、實(shí)施等相關(guān)要求，建立健全一套倒查問(wèn)責(zé)考核方案［12］。隨著條件不斷豐富、發(fā)展和完善，形成高效、實(shí)用、長(zhǎng)效的危機(jī)應(yīng)變機(jī)制。（二）健全基層衛(wèi)生體系。城市公立醫(yī)院的主要任務(wù)是診治疑難危重患者，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件有賴于公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮更大作用，只有充分發(fā)揮各自的功能定位，才能全方位、多途徑實(shí)施疾病的預(yù)防控制及有效治療。積極利用醫(yī)療保障的政策支持，充分考慮我國(guó)國(guó)情的變化，比如鄉(xiāng)村空心化、少子老齡化等一些涉及醫(yī)療服務(wù)需求格局變化的大趨勢(shì)，做好健全基層衛(wèi)生體系的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)工作。重點(diǎn)關(guān)注疾病預(yù)防需求、健康服務(wù)需求、醫(yī)療護(hù)理需求等方面的變動(dòng)，不斷思考探索基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所負(fù)擔(dān)的角色和可行的醫(yī)療保障支付政策，前瞻性地做好規(guī)劃和布局，保障基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的所需所求［13］。（三）實(shí)行有效分級(jí)診療。如能有效實(shí)施分級(jí)診療，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院之間建立不同層級(jí)的綠色通道，使經(jīng)過(guò)社區(qū)初篩后的確診患者及危重患者直接轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院救治，可最大限度維持正常的就醫(yī)秩序［14］，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障既要滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，也要適應(yīng)分級(jí)診療的需求。重點(diǎn)是對(duì)影響分級(jí)診療有效實(shí)施的具體規(guī)則進(jìn)行修正和完善，如藥品目錄范圍、病種支付方式、醫(yī)保支付比例等，更加有效促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。強(qiáng)化醫(yī)療保障在推進(jìn)分級(jí)診療中的作用，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平較高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作較為明確的地方試點(diǎn)推行強(qiáng)制性的基層首診。制定強(qiáng)制性基層首診規(guī)則，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成分級(jí)診療需求方的約束機(jī)制，不斷擴(kuò)大強(qiáng)制基層首診空間與病種范圍，進(jìn)一步推行分級(jí)診療［15］。（四）建設(shè)智慧醫(yī)療保障。利用信息技術(shù)手段，改善參保者的健康促進(jìn)及就醫(yī)方式，創(chuàng)新和提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，控制疫情傳播。通過(guò)信息化服務(wù)，聚焦疫情防控，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)，提高醫(yī)?；痫L(fēng)控能力，提升基本保障能力［16］。運(yùn)用移動(dòng)終端，為參保者提供就醫(yī)、購(gòu)藥、繳費(fèi)、個(gè)人健康等一系列手機(jī)APP服務(wù)，將參保者需要的各類健康服務(wù)精準(zhǔn)推送，個(gè)性化定制，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平和能力［17］。為患者居家辦事增利，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”，助力疫情防控。不斷提升智慧醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)，在后疫情時(shí)期，逐步過(guò)渡到智慧醫(yī)療保障常態(tài)管理，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。

作者:王雷 黃鳳明 穆冬冬