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【摘要】醫(yī)療保障基金在醫(yī)療保障體系中占有重要地位，能為醫(yī)療保障制度合理建立奠定基礎(chǔ)。需要在醫(yī)療保障基金管理體制有效實施下，為醫(yī)療活動順利進行提供保障。本文主要圍繞醫(yī)療保障基金管理體制分析、醫(yī)療保障基金管理機制的調(diào)整和改革、針對醫(yī)療保障基金管理機制的總體評價等方面展開討論，具體分析了醫(yī)療保障基金管理體制運行情況，以便為醫(yī)療保障制度完善構(gòu)建提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障基金;評價分析;管理體制

隨著社會不斷發(fā)展，醫(yī)療保障制度發(fā)生了明顯變化，以便適應(yīng)社會環(huán)境變化，保證在制度有效運行下，為醫(yī)療保障基金的管理和利用等環(huán)節(jié)的規(guī)范開展加以保障。醫(yī)療保障基金管理是相關(guān)部門重要工作任務(wù)之一，要求管理人員嚴格按照基金管理體制要求開展有關(guān)工作。醫(yī)療保障基金管理體制經(jīng)過長時間的運行，取得了一定應(yīng)用成效，還需要加大對醫(yī)療保障基金管理體制評價的分析，進一步完善醫(yī)療保障體系。

一、醫(yī)療保障基金管理體制分析

醫(yī)療保障基金主要來源于國家、企業(yè)、個人這三方，并且按照既定標準籌集而成。醫(yī)療保障基金從籌集手段方面來看，可將其分為稅收籌資和社會醫(yī)療保險籌資兩種形式，其中社會醫(yī)療保險籌資還受到低收入人群的影響，加大了籌資難度。部分國家籌集醫(yī)療保險基金時，會優(yōu)先面向正規(guī)部門及發(fā)達地區(qū)，之后逐步擴大醫(yī)療保險范圍。這個過程中可能存在不公平現(xiàn)象。而稅收籌資方法能一定程度分散籌資風(fēng)險，可嚴格控制醫(yī)療費用。但是稅收籌資靈活性較差，實際運行時還存在一些不足。從醫(yī)療保障基金管理職能來看，主要分成預(yù)算管理、征收管理和財務(wù)管理及支付管理等多個環(huán)節(jié)。其中預(yù)算管理指的是相關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療保障制度規(guī)定，進行資金收入和支出計劃，基金收入預(yù)算管理主要考慮以往基金預(yù)算計劃執(zhí)行情況和醫(yī)療保障工作任務(wù)等多個因素，得到準確的醫(yī)療保障基金預(yù)算結(jié)果。征收管理是指按照醫(yī)療保障有關(guān)政策，繳納相應(yīng)的醫(yī)療保障基金。支付管理是較為復(fù)雜的一類工作，需要根據(jù)已有支付標準和合同內(nèi)容進行協(xié)議管理。

二、醫(yī)療保障基金管理機制的調(diào)整和改革

(一)公費醫(yī)療管理局部調(diào)整。隨著醫(yī)療改革的深入，公費醫(yī)療管理格局有所改變，從傳統(tǒng)的公費醫(yī)療管理機構(gòu)統(tǒng)一進行醫(yī)療基金管理的方式，轉(zhuǎn)變成多種管理模式并存的管理方式，建立起公費分配、管理和使用等環(huán)節(jié)緊密關(guān)聯(lián)的管理體系。實際實踐中包括單一管理與復(fù)合管理等模式，可適應(yīng)不同情況下的醫(yī)療保障基金管理要求。其中單一管理可實施在職工單位管理、醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療辦公室管理上，確保資金管理規(guī)范化和合理化。而復(fù)合管理主要有以下形式:一是雙方共同管理，如公費醫(yī)療管理部門和醫(yī)療單位、公費醫(yī)療管理部門和職工單位共同參與管理的形式;二是三方共同管理;三是醫(yī)療管理機構(gòu)、醫(yī)療單位、職工單位及財政多方進行醫(yī)療費用管理。上述管理方法相較于傳統(tǒng)公費管理方式來講，將醫(yī)療單位及職工單位加入到醫(yī)療費用管理中，提高了醫(yī)療費用管理水平，有利于保證醫(yī)療費用管理公正化。并且將醫(yī)療管理機構(gòu)和職工單位作為公費管理責(zé)任方，可促進醫(yī)療費用全面開展?？紤]到醫(yī)療單位在公費管理中的作用較突出，因此當前普遍采用以醫(yī)療單位管理為主的的管理形式。這種做法使得醫(yī)療單位同時進行醫(yī)療管理與經(jīng)費管理，有利于提高醫(yī)療費用利用程度，是醫(yī)療保障基金管理體制制定主要方向。公費醫(yī)療經(jīng)費的管理是國家預(yù)算中單獨一款，主要由財政部門進行管理?，F(xiàn)階段醫(yī)療單位都設(shè)置相應(yīng)管理機構(gòu)，由專業(yè)管理人員共同組成管理機構(gòu)，運行醫(yī)療管理機構(gòu)、醫(yī)療單位參與醫(yī)療費用管理的管理體制，有利于公費管理水平的提高。(二)勞保醫(yī)療管理局部調(diào)整。當前時期，從醫(yī)療市場環(huán)境特點出發(fā)，勞保醫(yī)療管理機制同樣進行了針對性調(diào)整，主要方向為醫(yī)院和企業(yè)共同進行醫(yī)保經(jīng)費管理。對于包括醫(yī)療管理機構(gòu)的企業(yè)，可依托于醫(yī)療機構(gòu)管理，而其他企業(yè)可通過與醫(yī)院簽訂協(xié)議來進行勞保醫(yī)療費用管理。為了降低企業(yè)醫(yī)療費用壓力，大多數(shù)地區(qū)加大了對退休人員醫(yī)療費用統(tǒng)籌的探索，以便完善企業(yè)醫(yī)療管理體系。首先，對于單位統(tǒng)籌的醫(yī)療費用籌資模式，有地區(qū)進行了離退休職工醫(yī)療經(jīng)費統(tǒng)籌管理，主要包括以下幾種管理模式，一是企業(yè)承包模式;二是醫(yī)療單位承包模式;三是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，采取政府、社會保險機構(gòu)共同管理的模式;四是由社會保險機構(gòu)單獨進行經(jīng)費管理。其次，在大病籌集方面，需要首先進行大病分類，根據(jù)企業(yè)的經(jīng)濟承擔(dān)能力，選擇出費用支出較大的病種，實行相應(yīng)的管理體制。這一階段勞保醫(yī)療有著一定的改革任務(wù)。勞保醫(yī)療應(yīng)將不同單位的資金集中起來使用，從而進行醫(yī)療保障基金的統(tǒng)一管理，提高企業(yè)和醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險防范能力。從管理體制構(gòu)建方向來看，實際進行醫(yī)療費用管理時，要保證醫(yī)療單位和經(jīng)辦機構(gòu)的獨立管理地位。

三、針對醫(yī)療保障基金管理機制的總體評價

(一)建立科學(xué)的醫(yī)療費用籌資機制。醫(yī)療改革過程中，使得醫(yī)療保障制度中逐漸引進個人責(zé)任制，能在這一制度有效落實下，加大對醫(yī)療保障制度風(fēng)險的控制。目前多個醫(yī)療保證制度，除了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助外，都需要參保人員繳納一定費用，從而降低醫(yī)療費用籌資壓力，能在醫(yī)療費用有效管理下做到分配合理性。將醫(yī)療保障基金管理體制應(yīng)用到醫(yī)療費用實踐中，可為有關(guān)管理問題的解決提供依據(jù)，并能在實踐中促使管理體制完善構(gòu)建。隨著醫(yī)療經(jīng)費管理相關(guān)法律條例的完善，為醫(yī)療費用籌資機制的規(guī)范化構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)，能為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的建立及實施提供可靠的籌資體系。同時應(yīng)注意到，當前實行的醫(yī)療基金預(yù)算制度可為醫(yī)療保險基金管理行為的合理化提供制度支撐，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)、政府部門的管理行為，進一步提高管理質(zhì)量和效率，在促進醫(yī)療事業(yè)改革方面有重要意義。(二)醫(yī)療費用管理服務(wù)的社會化。醫(yī)療保障基金管理始終是我國重點關(guān)注內(nèi)容，促進醫(yī)療費用管理服務(wù)朝著社會化方向發(fā)展，是保證醫(yī)療費用管理突出其服務(wù)社會本質(zhì)的關(guān)鍵。我國以往建立的醫(yī)療費用管理體制相對較合理，但還不能突出醫(yī)療保障基金管理的社會化屬性，需要結(jié)合社會背景下對醫(yī)療保障基金管理實踐的要求，進一步完善基金管理體制。社會化要求獨立于企業(yè)和政府的醫(yī)療保險機構(gòu)，進行醫(yī)療保險資金籌資、管理及支付等工作，按照相應(yīng)的操作標準開展管理工作。這種做法旨在擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，為企業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)費管理提供新的思路。在對醫(yī)療保障金管理進行評價時，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用管理服務(wù)體現(xiàn)出社會化特點，加強了醫(yī)療費用基礎(chǔ)管理，例如，將競爭機制引進醫(yī)療費用管理中，強化違規(guī)現(xiàn)象的查處工作，針對定點醫(yī)療機構(gòu)實施淘汰制，實際進行醫(yī)療行為管理時，應(yīng)注重對患者的管理，嚴格審查醫(yī)療行為，以便保證醫(yī)療費用管理有效化。(三)經(jīng)辦機構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變。從醫(yī)療保障基金管理模式來看，主要是結(jié)合管理人員業(yè)務(wù)要求進行設(shè)計，更多注重醫(yī)療經(jīng)費管理內(nèi)容的設(shè)計，忽視了醫(yī)療保障管理的服務(wù)特征，不利于管理效果的提升，并且醫(yī)療經(jīng)費管理開展效率低下。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療保障管理中的使用，經(jīng)辦機構(gòu)能及時針對參保人需求提供對應(yīng)的管理內(nèi)容，促使醫(yī)療保障管理人員在管理參保人的同時，注重服務(wù)項目的提供。從醫(yī)療保障體制運行實際來看，看病難始終是一個重要的社會問題，主要體現(xiàn)在申報程序繁多上，而經(jīng)過醫(yī)療保障基金管理體制的完善建設(shè)，這一問題有明顯改善，真正發(fā)揮醫(yī)療保障體系運行價值。例如，當前大部分地區(qū)都在新的醫(yī)療保障金管理的情況下，將參保人納入醫(yī)療費用管理中，將醫(yī)療保障金管理和公眾利益緊密結(jié)合起來，在形成參保人員和醫(yī)生、醫(yī)療保險機構(gòu)和參保人員等委托關(guān)系下，加強醫(yī)療費用管理監(jiān)督力度，有利于降低參保方的“道德風(fēng)險”，同時可避免出現(xiàn)“小病看大病”的現(xiàn)象，從而提高醫(yī)療費用管理質(zhì)量，確保醫(yī)療資源合理利用。

綜上所述，醫(yī)療保障基金管理體制在醫(yī)療費用管理上有重要作用，需要結(jié)合社會環(huán)境變化規(guī)律，制定科學(xué)的醫(yī)療保障基金管理體制，在實踐中實現(xiàn)管理體制的不斷優(yōu)化調(diào)整。當前醫(yī)療保障基金管理方式和管理機構(gòu)職能確定等問題還沒有達到統(tǒng)一認識，需要在管理體制中突出對上述內(nèi)容的規(guī)定，進而保證醫(yī)療基金管理高效開展，為醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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作者:張耀新 單位:龍巖市醫(yī)療保障基金管理中心