導(dǎo)語(yǔ)：疾病診斷護(hù)理成本管理研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要:結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)模式特點(diǎn)，就目前DRGs對(duì)護(hù)理成本的研究現(xiàn)狀進(jìn)行闡述和探討。指出DRGs作為一種病人疾病分類(lèi)系統(tǒng)已被證實(shí)對(duì)臨床治療過(guò)程的成本控制起到了有效的作用，是成本運(yùn)營(yíng)、護(hù)理質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，未來(lái)還需進(jìn)一步加強(qiáng)DRGs在護(hù)理成本運(yùn)營(yíng)中的效益研究。

關(guān)鍵詞:疾病相關(guān)診斷分組;護(hù)理成本;綜述

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups，DRGs)是指依據(jù)疾病診斷、病人主要診療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度和疾病轉(zhuǎn)歸等因素，將病人分入不同診斷組進(jìn)行管理的疾病診治分類(lèi)體系［1-2］。1983年在醫(yī)療改革背景下，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare首次將其作為醫(yī)療支付方式投入使用。DRGs預(yù)付制模式在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出、規(guī)范診療行為、提升病人就醫(yī)體驗(yàn)、激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理等方面凸顯出一定的優(yōu)勢(shì)，隨后迅速在世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，并成為目前國(guó)際上各醫(yī)院最主要的醫(yī)療支付方式之一［3］。除此之外，國(guó)外在DRGs支付模式對(duì)護(hù)理的影響方面也做了一些研究，主要包括護(hù)理質(zhì)量［4］、護(hù)理成本［5］和護(hù)士職業(yè)發(fā)展［4］、護(hù)理工作量測(cè)量等方面。國(guó)內(nèi)研究也表明DRGs可以作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、運(yùn)營(yíng)成本、績(jī)效等方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)［6-8］。近年的1篇Meta分析顯示DRGs支付模式能明顯改善病人住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，有助于全面、有效地控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)利于激勵(lì)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)管理水平。另一方面也有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)管理難度和醫(yī)療支出，有利于形成醫(yī)療資源支出標(biāo)準(zhǔn)化模式，從而節(jié)省醫(yī)療成本［9］。

1DRGs制定的原則與方法

DRGs的本質(zhì)是一種病人分類(lèi)系統(tǒng)，其疾病分類(lèi)體系的制定需遵循4個(gè)基本原則［10］。第一，臨床特征相似原則:首先根據(jù)病人疾病嚴(yán)重程度、主要治療方法將病例相似的分在一起;第二，醫(yī)療資源消耗相似原則:在病人臨床特征相似的基礎(chǔ)上，將依據(jù)病人醫(yī)療資源消耗相似性再細(xì)分病例;第三，臨床經(jīng)驗(yàn)與病例數(shù)據(jù)匹配原則:將臨床咨詢(xún)獲得的分組結(jié)果與病人出院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn);第四，分組數(shù)目的可管理性:即分組組數(shù)適中，原則上要求既能在使用上被服務(wù)提供方接受又能兼顧衛(wèi)生系統(tǒng)改革和組織結(jié)構(gòu)的改變。根據(jù)上述原則，依據(jù)住院病案首頁(yè)中的主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，分組設(shè)計(jì)為4級(jí)分類(lèi)。第一級(jí)為主要診斷類(lèi)別(MDC)，根據(jù)病人的主要診斷將病例分到一類(lèi)疾病系統(tǒng);第二級(jí)為診療方式，根據(jù)病人的主要診療方式分入到某類(lèi)診療方式下;第三級(jí)為基本組，根據(jù)病例接受的主要診斷和主要治療方式，病例被分入唯一的基本組;第四級(jí)為細(xì)分組，根據(jù)病人的年齡、住院天數(shù)、其他醫(yī)療資源消耗信息等情況進(jìn)一步將病例分到最終的細(xì)分組，即DRG組。

2DRGs與護(hù)理成本的研究

2．1護(hù)理成本的相關(guān)概念

護(hù)理成本是臨床醫(yī)療服務(wù)成本的重要組成部分，是指在提供護(hù)理服務(wù)過(guò)程中所消耗的那部分護(hù)理資源，即護(hù)理服務(wù)過(guò)程中消耗的活勞動(dòng)(腦力和體力勞動(dòng)的消耗)和物化勞動(dòng)(物質(zhì)資料的消耗)的價(jià)值貨幣表現(xiàn)［11］。

2．2護(hù)理成本國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代國(guó)外護(hù)理專(zhuān)家提出進(jìn)行護(hù)理成本核算可有效減少護(hù)理管理費(fèi)用，且促使病人護(hù)理單元從非成本效益中心向成本效益盈利中心轉(zhuǎn)變［12-13］。1983年，美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)(A-mericanNursingAssociation，ANA)進(jìn)行的全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)普查數(shù)據(jù)顯示:美國(guó)近93%的醫(yī)院正嘗試以病人個(gè)體或病人小組的形式對(duì)護(hù)理成本單獨(dú)進(jìn)行核算。為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，美國(guó)政府積極推廣診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)(prospectivepaymentsystembasedondiagnosisrelatedgroups，PPS．DRGs)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，加速了護(hù)理成本分離運(yùn)動(dòng)(movementtowardseparatingoutnursingcosts)，促使國(guó)外護(hù)理成本研究的進(jìn)展。隨著時(shí)展，國(guó)外護(hù)理成本研究與臨床護(hù)理進(jìn)展結(jié)合更為緊密，護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理成本管理態(tài)度更加積極，建議在高校學(xué)習(xí)及崗前培訓(xùn)階段增加護(hù)理成本控制的教育內(nèi)容，將護(hù)理成本控制納入新的護(hù)理管理模式。這種將護(hù)理服務(wù)成本從臨床醫(yī)療服務(wù)成本中分離出來(lái)的研究趨勢(shì)，促進(jìn)了美國(guó)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展，創(chuàng)新護(hù)理管理模式［14］。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的建立及醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始探索降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本、提高服務(wù)質(zhì)量的途徑。早期的研究主要是在醫(yī)院成本管理、單病種成本核算等方面，缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)成本的研究，護(hù)理人員對(duì)“護(hù)理成本”“護(hù)理成本核算”概念認(rèn)識(shí)不足。直至1997年，王日春等［15］才首次闡述了醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理成本核算的現(xiàn)實(shí)意義和理論依據(jù)，指明了醫(yī)院護(hù)理成本核算的發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)的護(hù)理成本研究逐漸開(kāi)展起來(lái)。盡管如此，對(duì)比國(guó)外護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)在成本核算等方面取得的研究成果，國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域還存在著較大的提高空間。因此，護(hù)理研究人員應(yīng)在研究與調(diào)研的基礎(chǔ)上逐漸形成“護(hù)理服務(wù)成本測(cè)算辦法”，形成統(tǒng)一、全面的護(hù)理服務(wù)成本核算體系，對(duì)護(hù)理服務(wù)成本進(jìn)行定義、分類(lèi)，細(xì)化研究護(hù)理服務(wù)間接成本的分?jǐn)傓k法，形成反映護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)特性的護(hù)理服務(wù)成本核算方法體系。護(hù)理成本核算方法的選擇應(yīng)該結(jié)合護(hù)理服務(wù)本身的特點(diǎn)，如何構(gòu)建規(guī)范的護(hù)理成本核算方法體系仍需我們繼續(xù)探索，以下將具體闡述DRGs與護(hù)理人力以及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展情況。

2．3DRGs與護(hù)理人力資源成本的關(guān)系

護(hù)理人力資源成本是指護(hù)理人員在完成護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程中所消耗的腦力與體力勞動(dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)［16］，占護(hù)理成本的比例最高，因而對(duì)人力資源的管理是護(hù)理成本管理的重要內(nèi)容。以護(hù)理工作量測(cè)算為基礎(chǔ)的護(hù)理人力成本核算方法至今還在國(guó)外醫(yī)院、護(hù)理院和社區(qū)家庭護(hù)理等領(lǐng)域廣泛使用［17］。雖然這些工作從時(shí)間上容易核算，但從質(zhì)量、效果上把握比較難，很難評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的合理性，不容易核算，而且各醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的界定不確定，不統(tǒng)一，不規(guī)范，影響了項(xiàng)目核算成本的準(zhǔn)確性、可比性;科學(xué)、完整、規(guī)范的護(hù)理成本核算方法體系尚未形成;控制人力成本最重要的是合理使用人力資源，做到人盡其才，減少人力資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。護(hù)理人力資源配置中在保證護(hù)士服務(wù)水平和工作效率的同時(shí)減少人力資源的浪費(fèi)，降低人力成本?；谝陨蠁?wèn)題，有的研究者認(rèn)為DRGs和成本控制的核心理念一致，因此在DRGs的基礎(chǔ)上對(duì)護(hù)理人力資源也做了一些研究:芬蘭醫(yī)科大學(xué)對(duì)DRGs應(yīng)用與護(hù)理時(shí)間成本之間做了一項(xiàng)研究［18］，研究結(jié)果表明DRGs模式下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)減少了病人的住院費(fèi)用和天數(shù)，但是護(hù)理小時(shí)數(shù)和病人的住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)，每增加1h的護(hù)理時(shí)數(shù)可以減少病人住院天數(shù)的0．485d。也就是說(shuō)增加護(hù)理時(shí)間可以減少病人的住院天數(shù)，但是勢(shì)必會(huì)增加護(hù)士的工作量或者是增加護(hù)士的人力資源成本，無(wú)形中會(huì)要求加大對(duì)護(hù)理人員的投入，這與DRGs利用有限的醫(yī)療資源相違背。在美國(guó)的一項(xiàng)研究中報(bào)道護(hù)理的收費(fèi)方式是按照病床為單位的護(hù)理費(fèi)用日付式結(jié)算，這種付費(fèi)方式已經(jīng)在美國(guó)延續(xù)了幾十年［19］。有研究者指出該付費(fèi)方式并不能完全體現(xiàn)病人的工作量，固定的收費(fèi)和病人隨時(shí)可能發(fā)生病情變化帶來(lái)不可預(yù)估的護(hù)理工作量不成正比，針對(duì)這種問(wèn)題有些研究者也試圖找到DRGs和護(hù)理人力資源之間合理的補(bǔ)償機(jī)制［20-24］。所以，如何找到醫(yī)院投入與運(yùn)營(yíng)效益之間的平衡點(diǎn)，投入最小的人力資源同時(shí)達(dá)到最大效益是我們運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)要研究的。有學(xué)者對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)和DRGs中的一項(xiàng)指標(biāo)病人病例組合指數(shù)(CMI)做了相關(guān)性研究，研究表明不同科室的CMI值體現(xiàn)了護(hù)士不同的護(hù)理工作量，CMI值高的科室護(hù)理工作量大，CMI值低的科室工作量較少，但科室人員結(jié)構(gòu)和護(hù)士人數(shù)并沒(méi)有體現(xiàn)出差異性，說(shuō)明醫(yī)院在科室人力資源方面可能有過(guò)度和浪費(fèi)配置的現(xiàn)象，需要用客觀指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證［25］。這項(xiàng)研究也體現(xiàn)了DRGs對(duì)護(hù)理人力資源配置有一定的指導(dǎo)意義。

2．4DRGs與物資成本核算法的關(guān)系

目前我國(guó)對(duì)護(hù)理物資成本核算方法主要有3種，即項(xiàng)目成本核算法、病種成本核算法和等級(jí)成本核算法［26］。國(guó)外有學(xué)者對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行了分類(lèi)和測(cè)算，共計(jì)433項(xiàng)六大類(lèi)［27］。但護(hù)理服務(wù)成本核算在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中需要把所有項(xiàng)目反復(fù)疊加，對(duì)于護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)不夠便捷，也沒(méi)有對(duì)成本管控起到前瞻性的預(yù)見(jiàn)。成本核算中的病種成本核算與DRGs具有一致性，將成本按照病人的疾病種類(lèi)進(jìn)行劃分，這樣既避免了每位病人入院后的單個(gè)項(xiàng)目的反復(fù)疊加，也同時(shí)和醫(yī)療評(píng)價(jià)的原則指標(biāo)趨于一致，有利于醫(yī)院整體的成本管控。國(guó)外對(duì)護(hù)理成本的研究起于20世紀(jì)50年代，近年各國(guó)在各領(lǐng)域的研究已獨(dú)具特色，護(hù)理成本核算內(nèi)容不再是單一發(fā)展。綜合性研究我國(guó)成本核算是在20世紀(jì)80年代后期起步，起初是探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本核算的相關(guān)方法，隨后就住院床位、門(mén)急診服務(wù)以及化驗(yàn)、檢查等特殊檢查項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，并開(kāi)展了按病種付費(fèi)的相關(guān)研究。2006年DRGs在北京地區(qū)的幾家醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，之所以DRGs能在管理領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，一方面是因?yàn)镈RGs涵蓋所有疾病的類(lèi)型;另一方面，由于DRGs引入了病例組合指數(shù)CMI工具，對(duì)病例之間的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整。其內(nèi)涵不但涉及疾病診斷，同時(shí)還把疾病的診治過(guò)程(診斷和治療的操作)以及病人的個(gè)體特征考慮在內(nèi)［38］。利用DRGs進(jìn)行護(hù)理服務(wù)成本評(píng)價(jià)，不僅可以將護(hù)理與醫(yī)療的質(zhì)量控制相關(guān)聯(lián)，同時(shí)也通過(guò)DRGs的權(quán)重可以反映不同類(lèi)型的病例特征，為護(hù)理成本管理的指標(biāo)制定提供客觀的依據(jù)，有針對(duì)性地應(yīng)對(duì)評(píng)估過(guò)程中的過(guò)程變量，提升了評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性。同時(shí)需要對(duì)客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也節(jié)約了時(shí)間和人力成本。目前，信息化的管理模式在全國(guó)已陸續(xù)開(kāi)展，利用信息化的手段進(jìn)行管理也是走向科學(xué)管理的必經(jīng)之路。

3展望

我國(guó)醫(yī)院的護(hù)理成本研究起步較晚，目前完善的護(hù)理成本核算體系尚未建立?，F(xiàn)有的護(hù)理成本計(jì)算主要基于項(xiàng)目成本法，即根據(jù)護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目與數(shù)量收費(fèi)的后付費(fèi)制度。項(xiàng)目成本法與護(hù)理費(fèi)用有直接聯(lián)系，可以作為調(diào)整護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。但目前護(hù)理成本內(nèi)容不確定，很多服務(wù)項(xiàng)目不在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家發(fā)改委允許收費(fèi)的范圍內(nèi)，容易誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療事件的發(fā)生［29］。而且項(xiàng)目法不能區(qū)分不同疾病病人所需的護(hù)理成本［30］。因此我們必須對(duì)當(dāng)前的護(hù)理項(xiàng)目成本運(yùn)營(yíng)體制進(jìn)行改革，形成科學(xué)有效的護(hù)理成本運(yùn)營(yíng)體系結(jié)構(gòu)。護(hù)理成本的研究是一個(gè)全面系統(tǒng)的工程，須在健全的醫(yī)院成本運(yùn)作制度基礎(chǔ)上，明確護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本，實(shí)現(xiàn)護(hù)理項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。有研究者指出，護(hù)理成本的核算應(yīng)與病人分類(lèi)系統(tǒng)結(jié)合，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)和護(hù)理信息系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理成本運(yùn)營(yíng)信息的動(dòng)態(tài)管理。DRGs作為一種病人疾病分類(lèi)系統(tǒng)已被證實(shí)對(duì)臨床治療過(guò)程的成本控制起到了有效的作用，是成本運(yùn)營(yíng)、護(hù)理質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，未來(lái)還需進(jìn)一步加強(qiáng)DRGs在護(hù)理成本運(yùn)營(yíng)中的效益研究。

作者:陳 曦 侯秀芳 李秋萍 單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院