導(dǎo)語：藥品招標(biāo)采購發(fā)展和展望一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】本文系統(tǒng)介紹了藥品集中招采在國際層面的發(fā)展脈絡(luò)，梳理了我國從地市到國家招采的五階段演化過程，分析了我國組織藥品集中招采的成效,并提出了在下一步的招采工作中，需要繼續(xù)關(guān)注政策核心功能、增強(qiáng)政策協(xié)調(diào)、加強(qiáng)政策風(fēng)險(xiǎn)管理三個(gè)方面的建議。

【關(guān)鍵詞】集中采購；招標(biāo)；談判；藥價(jià)；成效

價(jià)格管理的重要方法。自2000年以來，我國持續(xù)探索集中招采方法在藥價(jià)管理中的有效應(yīng)用。國家醫(yī)療保障局成立后，不斷完善工作機(jī)制、創(chuàng)新招采方法，通過兩輪國家組織藥品集中帶量采購，在藥價(jià)管理上取得了突破性進(jìn)展。

1國際層面藥品集中招采發(fā)展脈絡(luò)

1.1探索階段。1910年，紐約市醫(yī)院管理局組織所屬醫(yī)院對(duì)藥品進(jìn)行團(tuán)購，這是有文獻(xiàn)記錄最早的政府組織藥品集中采購工作，被認(rèn)為是美國藥品團(tuán)購的開端。在此后的數(shù)十年中，占美國醫(yī)療體系主體的私立醫(yī)院為應(yīng)對(duì)控費(fèi)壓力，合縱連橫與藥企博弈，至80年代，形成了獨(dú)具特色的美國藥采GPO模式[1]。但與此同期，國際社會(huì)上對(duì)藥品集中招采使用頻率并不高，直到1995年WTO成立之前，只有塞浦路斯于1970年、丹麥于1990年組織了藥品集中采購。其背景主要是，美國之外的各國藥價(jià)管理主流方式是政府根據(jù)企業(yè)成本進(jìn)行定價(jià)，藥品數(shù)量本身也不是很多，在源頭上藥品費(fèi)用已經(jīng)受到了一定控制[2]。1.2起步階段。1995年，WTO成立，其《政府采購協(xié)定》要求成員國需對(duì)其它國家開放政府采購市場(chǎng)，貨值超過40萬特別提款權(quán)的采購，應(yīng)以公開招標(biāo)方法進(jìn)行。在WTO推動(dòng)下，新西蘭于1996年率先啟動(dòng)了全國性藥品集中招采，組建國家藥品管理局負(fù)責(zé)藥品價(jià)格和購銷管理，建立了以“政府主導(dǎo)、簡(jiǎn)化分組、最低價(jià)中標(biāo)、獨(dú)家中標(biāo)、設(shè)定標(biāo)期”為特征的藥品招采經(jīng)典方法，被簡(jiǎn)稱為“KIWI模式”。此后，拉脫維亞于1998年、羅馬尼亞于2002年、德國于2003年、荷蘭于2005年先后啟動(dòng)了醫(yī)院或醫(yī)保藥品集中采購工作。同期，WHO為推動(dòng)實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健和全民健康覆蓋目標(biāo)，把藥品采購和供應(yīng)體系作為重要支撐手段，在成員國中積極推動(dòng)使用規(guī)范化的藥品采購方法，1998—1999年先后印發(fā)《藥品籌資機(jī)制建設(shè)指南》《藥品采購優(yōu)良操作規(guī)范》等技術(shù)性資料，為藥品集中招采提供了有力的技術(shù)支撐。1.3擴(kuò)展階段。在國際條約的推行，藥品種類增加帶來的控費(fèi)壓力，以及貿(mào)易全球化背景下大宗物資集中采購潮流的推動(dòng)下，醫(yī)院藥品集中招采快速擴(kuò)展到世界各國。歐盟委員會(huì)2004年《歐盟采購指令》，要求成員國對(duì)政府采購的貨物組織公開招標(biāo)，并建立了電子化招標(biāo)平臺(tái)。2009年，歐盟委員會(huì)調(diào)查27個(gè)歐洲國家，其中有10個(gè)組織國家級(jí)藥品招采，10個(gè)組織區(qū)域級(jí)藥品招采。同年，歐洲仿制藥協(xié)會(huì)在《仿制藥雜志（JournalofGenericMedicines）》批評(píng)藥品集中招采模式，認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致藥品供應(yīng)中斷、藥價(jià)過度透明、增加管理成本、減少動(dòng)態(tài)競(jìng)爭(zhēng)、打壓企業(yè)動(dòng)力、抑制漸進(jìn)性創(chuàng)新、對(duì)藥品可及性具有“挖墻腳”性影響、嚴(yán)重?fù)p害生產(chǎn)和批發(fā)環(huán)節(jié)的生命力等八方面負(fù)面結(jié)果，認(rèn)為集中招采只應(yīng)作為藥價(jià)管理的短期政策[3]。但這些批評(píng)并沒有影響集中招采方法的推行使用，與之相反，招采從最初的以醫(yī)院住院用藥為主，逐步拓展到院外門診用藥范圍。2003年德國啟動(dòng)對(duì)社會(huì)藥店藥品集中招采，藥店強(qiáng)烈反對(duì)，并于2005年上訴到歐盟法院。經(jīng)過四年審理，歐盟法院2009年判決支持德國官方做法，認(rèn)為醫(yī)保基金參與了藥店藥品購銷，可納入政府采購范疇，并認(rèn)為政府在其它領(lǐng)域類似情況下也應(yīng)積極介入其中。此后，對(duì)院外門診和藥店用藥的集中招采也開始受到重視，并形成了德國“折扣談判”模式和荷蘭“優(yōu)先推薦”模式兩種主流思路[4]。2019年WHO歐洲代表處與歐盟委員會(huì)聯(lián)合《藥品價(jià)格和報(bào)銷政策報(bào)告》，所覆蓋歐、亞、美、澳等地47個(gè)國家中，有46個(gè)開展醫(yī)院（住院）用藥招標(biāo)采購，18個(gè)對(duì)院外（門診和/或藥店）使用的部分藥品采取招標(biāo)或類招標(biāo)方式進(jìn)行采購[5]。1.4轉(zhuǎn)型升級(jí)。在應(yīng)用日益普遍化同時(shí)，集中招采逐步實(shí)現(xiàn)了自身定位的轉(zhuǎn)型升級(jí)，從最初的貿(mào)易原則、購銷方法演化成為一種新的藥價(jià)管理政策。在西方國家，醫(yī)院住院用藥、藥店和門診用藥長期以來處于分割管理狀態(tài)，藥店渠道藥品銷售額占社會(huì)總銷售額的80%左右。在各國文獻(xiàn)中介紹藥品價(jià)格管理方法，基本以社會(huì)藥店系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，介紹自由定價(jià)、政府定價(jià)、國際比較、參考定價(jià)、差價(jià)率管制、利潤控制等。藥品集中招采主要發(fā)生在醫(yī)院住院用藥層面，未被納入價(jià)格管理政策。近年來，隨著招采方法使用范圍的擴(kuò)大，以及招采方法的完善，越來越多的國際組織將招采作為價(jià)格管理政策。2016年歐洲仿制藥協(xié)會(huì)《歐洲仿制藥政策綜述》、2018年WHO《抗癌藥定價(jià)及其影響報(bào)告》，以及上述《藥品價(jià)格和報(bào)銷政策報(bào)告》中，均將招標(biāo)采購作為藥品政策或價(jià)格管理體系的一個(gè)內(nèi)容。即便以市場(chǎng)化采購機(jī)制為主流的美國，其最大的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)——退伍軍人衛(wèi)生部——也會(huì)定期與企業(yè)談判，要求價(jià)格折扣，并以此決定是否修改其藥品目錄。

2我國從地市到國家招采的演化過程

我國的藥品集中招采機(jī)制有著相對(duì)獨(dú)立的發(fā)展過程，也是世界范圍內(nèi)最早把招采作為藥品管理政策的國家之一。在反復(fù)結(jié)合國情探索并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的過程中，我國藥品集中招采已經(jīng)經(jīng)歷了五個(gè)特色鮮明的階段。2.1地市集采、中介階段（2000-2005）。這一階段主要是啟動(dòng)了藥品集中招采工作。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，藥品流通采取省、市、縣三級(jí)批發(fā)站制度，執(zhí)行固定價(jià)格，公立醫(yī)院藥品采購長期沿襲分散采購方法，特殊情況下會(huì)由衛(wèi)生主管部門采購，在下屬醫(yī)院之間進(jìn)行調(diào)撥。進(jìn)入八十年代之后，藥品生產(chǎn)流通體系實(shí)施市場(chǎng)化改革，絕大多數(shù)藥品改為市場(chǎng)定價(jià)，企業(yè)營銷積極性被充分調(diào)動(dòng)。同期對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施財(cái)政“斷奶”，允許公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)、自主經(jīng)營，藥價(jià)虛高、暗箱操作等藥品購銷不正之風(fēng)問題逐步突出。各地在治理醫(yī)藥購銷的過程中，開始探索通過集中采購的形式規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，河南省、海南省、上海市浦東新區(qū)先后組織了試點(diǎn)，取得明顯效果，并引起國務(wù)院糾風(fēng)辦等部門高度關(guān)注。為采取有效措施盡快降低藥品虛高價(jià)格，從源頭上糾正醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，2000年7月，原衛(wèi)生部會(huì)同原監(jiān)察部、原國家計(jì)委等部門，從國家層面推行藥品集中招標(biāo)采購政策，要求縣級(jí)以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以市地為最小組織單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購主體、公開招標(biāo)為主要形式、委托中介機(jī)構(gòu)承辦采購事務(wù)的藥品集中招標(biāo)采購工作。2.2省級(jí)集采、綜合評(píng)標(biāo)階段（2006—）。這一階段主要解決了藥品集采的管理主體問題。2000開始實(shí)施的集中招采意在控制虛高藥價(jià)，按照隨后的招標(biāo)藥品售價(jià)政策，醫(yī)院只能在藥品中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順價(jià)15%銷售。受以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制影響，醫(yī)院事實(shí)上缺少降低藥品價(jià)格的內(nèi)在動(dòng)力。此后幾年的試點(diǎn)期間，低價(jià)藥品“中標(biāo)死”、部分藥價(jià)“越招越高”開始出現(xiàn)，開大處方、用高價(jià)藥現(xiàn)象有增無減。同時(shí)，中介機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)范，招標(biāo)過程中與醫(yī)藥企業(yè)相互勾結(jié)，不僅使藥品集中招標(biāo)采購總體效果大打折扣，還衍生出新的購銷腐敗問題。藥品企業(yè)普遍反映以地市為單位招標(biāo)采購次數(shù)頻繁、疲于應(yīng)對(duì)，中介機(jī)構(gòu)按交易額的固定比例向企業(yè)收費(fèi)之外，自行設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目，不規(guī)范操作頻出。2005年，四川省率先由政府出資建立采購機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在全省試行藥品統(tǒng)一招采，有效降低了企業(yè)招投標(biāo)成本，被多個(gè)省市效仿。2006年開始，國辦正式發(fā)文，大力推進(jìn)以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中招采工作。2.3省級(jí)集采、雙信封法階段(2010—)。這一階段主要解決了藥品招采方法學(xué)上的基本理論問題。以省為單位的藥品集中招采，提高了采購效率，減少了中間環(huán)節(jié)，節(jié)約了采購成本，在企業(yè)減負(fù)、降低藥價(jià)方面發(fā)揮了積極作用。但長期以來以先招后采、質(zhì)量分層、綜合評(píng)標(biāo)、多家中標(biāo)為特征的招采方法在實(shí)踐中出現(xiàn)了新問題：一是招標(biāo)與醫(yī)院采購相分離，加上多家中標(biāo)，意味著企業(yè)中標(biāo)之后仍需促銷；二是質(zhì)量分層的不恰當(dāng)應(yīng)用反而會(huì)強(qiáng)化企業(yè)壟斷現(xiàn)象；三是綜合評(píng)標(biāo)方法在指標(biāo)設(shè)置、專家遴選、評(píng)分計(jì)分等方面的運(yùn)行機(jī)制不完善。加上以藥補(bǔ)醫(yī)的政策根源未解決，藥品越招越漲，中標(biāo)價(jià)虛高和“二次議價(jià)”問題仍然突出。2009年，新醫(yī)改啟動(dòng)建設(shè)國家基本藥物制度，安徽省在改革試點(diǎn)中，借鑒WHO推薦的雙信封招標(biāo)方法，取得顯著成效。2010年國辦正式推行基本藥物雙信封招標(biāo)，針對(duì)招采分離、量?jī)r(jià)脫鉤、價(jià)格虛高問題，實(shí)施“招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控”六項(xiàng)創(chuàng)新舉措，原則以省為單位，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物用量進(jìn)行打包，通過技術(shù)信封對(duì)企業(yè)進(jìn)行質(zhì)量遴選，在商務(wù)信封環(huán)節(jié)實(shí)行最低價(jià)中標(biāo)、獨(dú)家中標(biāo)方法。各省基本藥物招標(biāo)結(jié)果顯示，價(jià)格普遍下降30%-50%，藥價(jià)水分被大幅壓縮?；舅幬镫p信封招標(biāo)法，在技術(shù)思路上與國際藥品招采典型“KIWI模式”已經(jīng)基本趨于一致。2.4分類采購、鼓勵(lì)探索階段（2015—）。這一階段結(jié)合藥品價(jià)格改革，針對(duì)不同市場(chǎng)特征的藥品如何招采和形成合理價(jià)格進(jìn)行了廣泛探索，并同步推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通全鏈條政策配套。2010年后，基本藥物價(jià)格大幅度下降的同時(shí)，四個(gè)問題開始出現(xiàn)：一是少數(shù)藥品在技術(shù)信封篩選中操作不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致質(zhì)量不高的產(chǎn)品進(jìn)入競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，并以低價(jià)取勝，受到社會(huì)詬?。欢仟?dú)家產(chǎn)品價(jià)格控制效果不明顯，中藥獨(dú)家品種平均降幅只有5%；三是醫(yī)院積極性不足，臨床使用中醫(yī)患普遍認(rèn)為基本藥物質(zhì)量不高，部分利益相關(guān)方認(rèn)為“低價(jià)沒有好藥”；四是部分經(jīng)典老藥由于價(jià)格原因停產(chǎn)，或者改頭換面之后抬高價(jià)格銷售，形成社會(huì)熱議的“低價(jià)藥短缺”現(xiàn)象。針對(duì)上述四個(gè)問題，這一階段結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分別進(jìn)行了積極探索。一是大力推行審評(píng)審批改革，開展仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，在源頭上為仿制藥質(zhì)量提供堅(jiān)實(shí)保證。二是鼓勵(lì)省級(jí)聯(lián)合，提高采購層級(jí)和規(guī)模，探索國家談判，力爭(zhēng)在控制專利藥品價(jià)格上取得成效。三是加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，鼓勵(lì)藥品招采與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革結(jié)合、與公立醫(yī)院綜合改革相結(jié)合，不斷創(chuàng)新招采方法。四是啟動(dòng)定點(diǎn)生產(chǎn)和直接掛網(wǎng)采購。針對(duì)甲巰咪唑等四個(gè)確實(shí)短缺的基本藥物，2014年年初通過招標(biāo)形式啟動(dòng)定點(diǎn)生產(chǎn)。針對(duì)常見老藥價(jià)格調(diào)整困難、供應(yīng)緊張問題，按日均費(fèi)用3至5元標(biāo)準(zhǔn)制定常用低價(jià)藥品清單，實(shí)施直接掛網(wǎng)采購，允許企業(yè)自主定價(jià)，醫(yī)院直接議價(jià)成交。2015年，國辦印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，提出分類采購整體框架，針對(duì)臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，發(fā)揮集中批量采購優(yōu)勢(shì)，采取雙信封制招標(biāo)。專利藥品、中藥獨(dú)家品種，采取談判方法進(jìn)行招采。婦兒?？频人幤泛统Ｓ玫蛢r(jià)藥品，實(shí)行直接掛網(wǎng)，由醫(yī)院直接采購。允許公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市在省級(jí)平臺(tái)上自行探索采購方法，鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購。2017年，繼續(xù)提出在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)平臺(tái)上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。允許探索建立“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購、管理平臺(tái)，形成“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制。2.5國家組織，帶量采購階段（2018—）。進(jìn)入新的歷史時(shí)期，通過國家醫(yī)保局主管和仿制藥一致性評(píng)價(jià)分別解決了藥品招采的技術(shù)方法難點(diǎn)和動(dòng)力機(jī)制問題。分類采購、鼓勵(lì)探索格局確立后，在省級(jí)招采層面，2015年起北京市率先推行了“陽光采購”方法。上海市和深圳市衛(wèi)生部門借鑒美國醫(yī)院藥品團(tuán)購模式，推出了簡(jiǎn)稱GPO的醫(yī)院集團(tuán)采購模式。上海市醫(yī)保部門則在借鑒香港醫(yī)院管理局經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上試點(diǎn)了三批次的帶量采購。福建、浙江、安徽等地推出了省級(jí)招采定支付標(biāo)準(zhǔn)、地市議價(jià)采購的上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。各省試點(diǎn)中，上海醫(yī)保局三批帶量采購充分展示了醫(yī)保部門理順資金鏈和精細(xì)化管理的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。在國家層面，專利藥價(jià)格談判正式啟動(dòng)。2015年原國家衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)改辦牽頭，經(jīng)過半年多的反復(fù)溝通，在納入醫(yī)院集采基礎(chǔ)上，附加以醫(yī)保目錄準(zhǔn)入為條件，實(shí)現(xiàn)3種藥品價(jià)格大幅下降。2017年國家人社部結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入開展藥價(jià)談判，用4個(gè)月的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了36種藥品價(jià)格平均降幅44%的談判成效，再一次展示了結(jié)合醫(yī)保基金進(jìn)行藥價(jià)管理的突出優(yōu)勢(shì)。除了國家和省級(jí)層面的試點(diǎn)，跨地區(qū)采購聯(lián)盟逐步出現(xiàn)。形成以價(jià)格共享為特色、近五十個(gè)市縣參與的“三明聯(lián)盟”；以推動(dòng)京津冀一體化為目標(biāo)、爭(zhēng)取“共用平臺(tái)、徹底統(tǒng)招”的“京津冀聯(lián)盟”；陜西省牽頭、以數(shù)據(jù)共享為特色的耗材采購十五省“西部聯(lián)盟”；以綜合醫(yī)改聯(lián)席會(huì)為紐帶的滬蘇浙皖閩醫(yī)改片區(qū)醫(yī)用耗材“五地聯(lián)盟”。以上被稱為醫(yī)藥采購“四大聯(lián)盟”，覆蓋范圍超過了23個(gè)省市。區(qū)域聯(lián)盟的優(yōu)勢(shì)在于市場(chǎng)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，但中國多數(shù)省的人口都超過歐洲大型國家，聯(lián)盟模式的出現(xiàn)和盛行，意味著醫(yī)藥招采遇到了基礎(chǔ)性瓶頸和障礙，在補(bǔ)償機(jī)制短期難以理順，醫(yī)院控制藥價(jià)動(dòng)力難以有效激發(fā)的情況下，通過招采控制藥價(jià)需要從頂層設(shè)計(jì)上系統(tǒng)改革。2018年4月，黨和國家開展新一輪機(jī)構(gòu)改革，由國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)采購管理，理順了藥品招標(biāo)采購、基金支付、價(jià)格管理三個(gè)環(huán)節(jié)，從制度層面強(qiáng)化了招采動(dòng)力機(jī)制。監(jiān)管方面，仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)取得初步進(jìn)展，招采競(jìng)價(jià)中的關(guān)鍵技術(shù)瓶頸已被破解。2018年11月，中央全面深化改革委員會(huì)審議通過《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，明確國家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作的總體思路，采取“帶量采購，以量換價(jià)、招采合一，保證使用、確保質(zhì)量、保障供應(yīng)、保證回款，降低交易成本”等方法，啟動(dòng)31個(gè)一致性評(píng)價(jià)過評(píng)品種的帶量采購，經(jīng)過競(jìng)標(biāo)和談判，25個(gè)中選品種平均價(jià)格降幅52%，最大達(dá)96%，原研藥吉非替尼片降價(jià)76%，福辛普利鈉片降價(jià)68%，與周邊國家和地區(qū)相比低25%以上，“專利懸崖”現(xiàn)象在我國開始顯現(xiàn)。

3國家組織藥品集中招采的成效和展望

3.1招采成效和持續(xù)探索。2019年12月，第一批集采藥品試點(diǎn)半年之后，總體狀況平穩(wěn)。評(píng)估表明，中選藥品能夠充分保障質(zhì)量和供應(yīng)，顯著降低相關(guān)疾病藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。中選藥品帶動(dòng)了同品種藥品整體價(jià)格水平下調(diào)；一致性評(píng)價(jià)藥品使用大幅度增加，提高了群眾用藥質(zhì)量水平；采購減少了中間環(huán)節(jié)，降低了企業(yè)營銷成本，促進(jìn)了營銷模式調(diào)整和行業(yè)生態(tài)凈化，群眾對(duì)試點(diǎn)成效給予充分肯定和高度評(píng)價(jià)。為進(jìn)一步擴(kuò)大改革效應(yīng)，讓改革成果惠及全國人民，按國務(wù)院部署，國家醫(yī)保局組織開展了第一批25種藥品的全國擴(kuò)面工作。覆蓋11個(gè)試點(diǎn)城市和前期跟標(biāo)省之外的全國所有地區(qū)，市場(chǎng)總量是試點(diǎn)階段的3-4倍，考慮到新增過評(píng)廠家較多，以試點(diǎn)階段中標(biāo)價(jià)為限價(jià)，按報(bào)價(jià)由低到高，允許最多3家企業(yè)中標(biāo)，并隨中標(biāo)企業(yè)數(shù)量調(diào)整總采購量。競(jìng)標(biāo)后，25個(gè)藥品與試點(diǎn)中選價(jià)格相比，平均降幅達(dá)到25%。2020年1月，國家醫(yī)保局繼續(xù)組織開展了第二批藥品集采工作，33個(gè)品種中32個(gè)采購成功，與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購價(jià)相比，擬中選價(jià)平均降幅53%。3.2國家藥品集中招采的重大創(chuàng)新。國家組織藥品集中招采是我國藥價(jià)管理、醫(yī)保制度建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中的重大舉措，內(nèi)在具有重大創(chuàng)新。一是在制度上，探索形成了醫(yī)院補(bǔ)償不足下的藥價(jià)管理有效方法。藥價(jià)管理在國際范圍內(nèi)都是棘手的熱點(diǎn)問題，但公立醫(yī)院多為全額預(yù)算和按DRG或病種付費(fèi)，政府對(duì)藥價(jià)管理集中在藥店層面，總體方法思路較為清晰。我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問題長期未能解決，制約著對(duì)藥品價(jià)格的有效控制，導(dǎo)致總體虛高與階段性部分藥品虛低并存，尤其進(jìn)口過期專利藥在我國持續(xù)維持高價(jià)，成為國人的心病痛點(diǎn)之一。國家組織藥品招采制度設(shè)計(jì)上充分考慮到了公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，價(jià)格形成環(huán)節(jié)充分發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，在落地環(huán)節(jié)將藥品使用管理納入到工作范圍之內(nèi)，是招采制度層面的重大創(chuàng)新。二是在方法上，創(chuàng)造形成了多家中標(biāo)量?jī)r(jià)掛鉤的藥品招采操作模式。國際流行的藥品招采方法以獨(dú)家中標(biāo)為主要特征，操作簡(jiǎn)單，易于落地。但我國是一個(gè)大國，有著歐美國家難以企及的人口和龐大需求，全國獨(dú)家中標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)大于收益。在第一批藥品招采擴(kuò)面和第二批藥品招采工作中，創(chuàng)造性地確立了多家中標(biāo)但同時(shí)量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一的方法，是國際藥品招采歷史上的重大方法學(xué)創(chuàng)新。這些措施目前已經(jīng)受到國際社會(huì)關(guān)注，引來周邊國家積極學(xué)習(xí)。三是在管理上，形成通過壓縮營銷成本實(shí)現(xiàn)降價(jià)、同步促使產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的建設(shè)性思路。通過資金預(yù)付降低企業(yè)融資成本，通過保證醫(yī)院用量降低企業(yè)營銷成本，通過規(guī)模效應(yīng)降低企業(yè)生產(chǎn)成本，通過量?jī)r(jià)掛鉤封堵“帶金銷售”行為。降價(jià)的同時(shí)力爭(zhēng)促進(jìn)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，也是我國藥品集采區(qū)別于其它國家的顯著特征之一。3.3持續(xù)深化藥品招采的注意事項(xiàng)。群眾需求無止境，醫(yī)改永遠(yuǎn)在路上。這意味著我國藥品招采制度和具體方法將面臨諸多新情況、新問題，需要隨外部環(huán)境發(fā)展持續(xù)深化完善，這一過程中需要注意以下幾點(diǎn)：一是避免使政策承擔(dān)過多功能。一項(xiàng)政策只能承擔(dān)特定一種或幾種功能，政策之間確有交叉影響，但有主次、直接間接之分。新醫(yī)改以來，藥品集中采購政策飽受各方批評(píng)非議，其中一個(gè)重要原因就是被賦予的政策功能過多，導(dǎo)致外界不恰當(dāng)?shù)貙⑾嚓P(guān)問題歸結(jié)到招采之上，一定程度影響到招采制度的發(fā)展建設(shè)。二是注重推動(dòng)綜合配套政策建設(shè)。在藥價(jià)管理領(lǐng)域，需要推動(dòng)完善藥價(jià)管理體系，包括參考價(jià)格政策、政府定價(jià)政策、差價(jià)率管制政策等，集中招采作為價(jià)格管理方法之一，與其它價(jià)格政策銜接配合，共同發(fā)揮效果。在公立醫(yī)院改革領(lǐng)域，要加快推動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制改革和技術(shù)服務(wù)價(jià)格改革，激發(fā)醫(yī)院主動(dòng)控制藥價(jià)的動(dòng)力，形成醫(yī)保與醫(yī)院的政策合力。三是高度重視政策執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理。國家組織藥品集采存在諸如企業(yè)違約、地方配送、質(zhì)量管理、醫(yī)生配合、患者接納等方面諸多風(fēng)險(xiǎn)性因素，盡管試點(diǎn)期間未出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事故，但這些風(fēng)險(xiǎn)因素仍然存在。尤其第一批試點(diǎn)品種擴(kuò)面后，覆蓋區(qū)域大幅增加，區(qū)域配送體系等客觀風(fēng)險(xiǎn)因素的地區(qū)差異巨大，值得嚴(yán)密關(guān)注。主觀風(fēng)險(xiǎn)因素中，涉及供貨管理、配送積極性、合同執(zhí)行、醫(yī)生用藥管理、患者政策宣教等方面，試點(diǎn)期間通過加強(qiáng)監(jiān)督對(duì)其實(shí)施了有效控制。但這些主觀因素將長期客觀存在，同時(shí)受到經(jīng)濟(jì)因素的影響，推進(jìn)國家集采需要對(duì)其持續(xù)維持高強(qiáng)度管理，必須注重遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律，同步建立健全經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。

作者:傅鴻鵬 單位:國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心