導(dǎo)語：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法理基礎(chǔ)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平性愈加明顯，全民強(qiáng)制參?？梢源龠M(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、提高醫(yī)療效率及保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。因此，文章從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，分析了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的現(xiàn)狀，提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，對(duì)實(shí)施強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的正當(dāng)性、合理性、可行性和形式合法性4個(gè)方面分別作了論證，提出推行強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)健康事業(yè)發(fā)展的必要之舉。

［關(guān)鍵詞］強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);正當(dāng)性;合理性;可行性

黨的十八大以來，突出強(qiáng)調(diào)了全民健康的重要性，提出“沒有全民健康就沒有全面小康”的重要論斷。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局近三年的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，全國(guó)居民人均消費(fèi)中醫(yī)療保健所占比例穩(wěn)定在7%以上，為滿足人民的健康需求，保障人民的健康權(quán)利，國(guó)家的一項(xiàng)重要的舉措就是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的全民參保計(jì)劃，以便完善醫(yī)保體系的不足，為社會(huì)保障體系的建設(shè)提供意見。2017年12月22日，全國(guó)人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會(huì)首次向全國(guó)人大常委會(huì)提交審議《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》，其中多次強(qiáng)調(diào)“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)”。2018年3月13日，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提出組建國(guó)家醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)完善醫(yī)療保障制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金等職責(zé)。本文將從我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀與問題出發(fā)，根據(jù)新時(shí)代對(duì)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提出的新要求，剖析我國(guó)推行強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法理基礎(chǔ)。

1我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施模式的現(xiàn)狀及問題

1.1我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施模式的現(xiàn)狀。社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的核心部分，用來確保勞動(dòng)力再生產(chǎn)、擴(kuò)大再生產(chǎn)及維護(hù)社會(huì)安定的制度，是社會(huì)保障的重要組成部分。我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由于設(shè)立背景和針對(duì)人群的不同，三個(gè)險(xiǎn)種存在很大差異，具體體現(xiàn)在選擇權(quán)不同、投保金額不同和保險(xiǎn)范圍不同。因此產(chǎn)生了公平性不足的問題。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式為強(qiáng)制性，即城鎮(zhèn)所有用人單位的職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由當(dāng)?shù)厥?、自治區(qū)、直轄市人民政府決定，其保障程度最高［1］;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式為自愿性，保障程度最低;新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式為自愿參保，按照《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》中的目標(biāo)要求，參保方式為整戶參保，即以家庭為單位，符合條件的家庭成員全部參加，保障程度中等。針對(duì)專門人群設(shè)立特定的醫(yī)療保險(xiǎn)有利于醫(yī)保體系的建立，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的醫(yī)保需求隨之增加，體系建立之初的分散和制度碎片化使得醫(yī)保體系在發(fā)展中留存的公平性缺失、效率低下、可持續(xù)性差等問題［2］逐漸顯現(xiàn)出來。1.2我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施模式的問題。第一，公平性缺失。各險(xiǎn)種具有完全不同的醫(yī)療保險(xiǎn)形式、保險(xiǎn)范圍、繳費(fèi)方式和保險(xiǎn)時(shí)效［3］。保險(xiǎn)形式上存在“自愿”與“強(qiáng)制”的差異，這種差異帶來的最大的區(qū)別是“強(qiáng)制”保險(xiǎn)籌集資金的能力遠(yuǎn)比“自愿”保險(xiǎn)強(qiáng)。資金籌集的數(shù)量直接影響保險(xiǎn)報(bào)銷額度、保險(xiǎn)項(xiàng)目等的制定，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不公平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由職工及其工作單位共同繳納，且單位幫助繳費(fèi)比例高于個(gè)人繳費(fèi)比例。職工擁有個(gè)人賬戶，看病就醫(yī)可以直接從個(gè)人賬戶劃款，個(gè)人醫(yī)保資金可以累積，相當(dāng)于醫(yī)療存款。該險(xiǎn)種在工作期間達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后享受免費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人繳費(fèi)輔助政府補(bǔ)貼的形式，當(dāng)年繳費(fèi)當(dāng)年享受醫(yī)保待遇，沒有個(gè)人賬戶，繳費(fèi)年限不累積。整體來看，三個(gè)險(xiǎn)種起點(diǎn)不同，發(fā)展速度不一，差距逐漸加大。第二，效率低下。醫(yī)保效率一方面是看病效率，一方面是報(bào)銷效率。首先，醫(yī)院的醫(yī)療資源分配不均衡，大醫(yī)院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)強(qiáng)、藥品齊全，更得人民信賴，人滿為患，一定程度上阻礙社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。而新醫(yī)改將醫(yī)保同分級(jí)診療制度相結(jié)合，先到社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院急診科就診才可以參與醫(yī)保報(bào)銷。分級(jí)診療按照疾病的難易程度分級(jí)，按等級(jí)相應(yīng)就醫(yī)。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同程度疾病的治療，充分利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕大醫(yī)院的看診壓力，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。即居民必須在規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，若病情過重機(jī)構(gòu)無法治療則轉(zhuǎn)診至更高級(jí)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，才可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，否則要自己負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。“分級(jí)診療”強(qiáng)調(diào)每一級(jí)層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要作用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解三甲醫(yī)院掛號(hào)難排隊(duì)長(zhǎng)的問題?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)格局正在形成［4］。其次，隨著改革開放政策的推進(jìn)，各地區(qū)間的文化經(jīng)濟(jì)交流不斷豐富，人口流動(dòng)性變大。流動(dòng)人口不能長(zhǎng)期停留在戶口所在地，異地就醫(yī)報(bào)銷難是流動(dòng)人口不參保的原因之一。2017年9月，我國(guó)推出“跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算”政策，是醫(yī)改在提高效率、打破空間隔閡方面的嘗試，標(biāo)志著醫(yī)療改革向消除地域隔閡的方向邁進(jìn)。因此，參保有助于醫(yī)療工作的有序進(jìn)行，提高醫(yī)療工作效率。第三，可持續(xù)性差。在醫(yī)保體系建立初期，國(guó)家投入了大量的資金補(bǔ)貼，鼓勵(lì)人民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義在于“互幫互助”，而非國(guó)家補(bǔ)貼。醫(yī)療費(fèi)用的急劇增加超過了政府的可承受范圍，政府急需降低負(fù)擔(dān)［5］。社會(huì)保險(xiǎn)具有公益性，這也是法律追求的基本價(jià)值，其目的在于實(shí)現(xiàn)“大多數(shù)人的利益”。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了提升群體的健康水平，在參與平均分?jǐn)倕⒈３蓡T特定疾病所致?lián)p失的補(bǔ)償過程中，形成的互助共濟(jì)價(jià)值形式的分配關(guān)系［6］。對(duì)社會(huì)而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全體參保人員共同分擔(dān)少數(shù)成員發(fā)生的疾病損失危險(xiǎn)，將個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到集體［7］。對(duì)于個(gè)人而言，是通過長(zhǎng)期的投資獲取發(fā)生疾病時(shí)的補(bǔ)償，將某一時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟礁L(zhǎng)的時(shí)間段。無論從哪個(gè)角度分析，都表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種稀釋風(fēng)險(xiǎn)、平分負(fù)擔(dān)、互幫互助性質(zhì)的保障措施。因此，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)成為居民思想自愿、行為自主的潛在意識(shí)。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金基本可以達(dá)到每年收支平衡，若缺乏政府的扶持且居民“自愿”參保，醫(yī)保發(fā)展的可持續(xù)性則難以保障。從增進(jìn)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、提高工作效率、提高醫(yī)保發(fā)展的可持續(xù)性而言，我國(guó)應(yīng)采取全面強(qiáng)制參保的法律措施。下文將基于我國(guó)的國(guó)情和社會(huì)現(xiàn)實(shí)，從實(shí)施強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的正當(dāng)性、合理性、可行性和合法性4個(gè)方面進(jìn)行分析。

2實(shí)施強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的正當(dāng)性

自2009年實(shí)施醫(yī)改以來，著實(shí)增加了人民的獲得感，患者住院藥費(fèi)比例降低了，醫(yī)保談判使進(jìn)口藥便宜了，居民生大病有了更大保障。國(guó)務(wù)院新聞辦公室2017年9月29日發(fā)表《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》白皮書在第五部分“全民醫(yī)療保障體系逐步健全”中指出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截至2016年底，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上，三個(gè)險(xiǎn)種政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)步升高，基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍。可見，在提升全民健康水平的過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起著不可替代的積極作用，推行強(qiáng)制參保政策有利于促進(jìn)醫(yī)保發(fā)展的公平性和增進(jìn)人民的公共利益。2.1強(qiáng)制參保有利于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性指的是促進(jìn)各險(xiǎn)種的平衡發(fā)展。醫(yī)保資金籌集量低是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度低、發(fā)展緩慢的主要原因。實(shí)施強(qiáng)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以解決資金籌集的不確定性問題。資金籌集的不確定性來源于兩個(gè)方面。一方面是參保人的不確定性，即今年參保的人不能確保明年同樣參保。當(dāng)年參保的居民可能由于在參保的過程中未體會(huì)到實(shí)際的福利而在次年選擇放棄參保。另一方面是人口的流動(dòng)性導(dǎo)致參保人數(shù)不確定。人口流出地醫(yī)?；I資減少，流入地醫(yī)?；I資增加。且我國(guó)的人口遷移的流動(dòng)模式具有規(guī)律性，農(nóng)村的大量剩余勞動(dòng)力和城鄉(xiāng)收入差距使農(nóng)村人口持續(xù)輸出到城鎮(zhèn)［8］，省際人口遷移吸引中心分布在京津地區(qū)及南方沿海地區(qū)［9］。人口流入地醫(yī)保資金籌集多，可提供的保障項(xiàng)目多，有利于醫(yī)保體系的發(fā)展。而人口流失地在資金支持方面較弱，醫(yī)保體系發(fā)展緩慢。甚至有些長(zhǎng)期流動(dòng)不定居的人可能因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)報(bào)銷困難等問題而放棄參保。且流動(dòng)人口大多為應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人群。因此自愿參保不能保證每年的參保人數(shù)，那么籌集資金總額不確定，加之人口的流動(dòng)性和各地區(qū)醫(yī)保資金的分離管理，更加增加了醫(yī)保資金管理和規(guī)劃的難度，控制醫(yī)保收支平衡難度大風(fēng)險(xiǎn)高。若采取強(qiáng)制性參保政策，全民登記參保，則參保人數(shù)方便統(tǒng)計(jì)。流動(dòng)人口無論身處何地都必須參加一地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保資金籌集更有保障。有利于醫(yī)保體系的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保障的提高。2.2強(qiáng)制參保有利于增進(jìn)集體利益。健康是集體問題，而非個(gè)人。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障制度，具有普遍性、福利性、社會(huì)性和共計(jì)性4個(gè)基本特性。普遍性是指疾病對(duì)人而言具有不可避免、不可預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，所以醫(yī)療對(duì)每個(gè)公民都是必需的。福利性指的是健康福利項(xiàng)目部分為免費(fèi)，部分有償?shù)灰誀I(yíng)利為目的，具有便利、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低的特征。社會(huì)性指的是以國(guó)家和政府為主導(dǎo)，同時(shí)呼吁社會(huì)大眾的參與和支持。共計(jì)性指的是整合國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人的資源，通過互助互濟(jì)的方式，建立疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。所以，參加醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)集體醫(yī)療消費(fèi)的管理。且某些疾病具有傳染性，健康問題具有擴(kuò)散性。對(duì)個(gè)體來說，現(xiàn)在不生病不代表以后不會(huì)生病，不可能保證自己不受流行病的傳染。更普遍地，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展人們的生活水平迅速提高，慢性病患者越來越多是我國(guó)健康問題的總趨勢(shì)，國(guó)家已將慢病作為醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的重點(diǎn)防治項(xiàng)目，大力發(fā)展全科醫(yī)生，鼓勵(lì)患者簽約家庭醫(yī)生，建立健康檔案，幫助患者進(jìn)行健康管理，且國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目具有社會(huì)福利性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用取之于民用之于民［10］。因此，健康是集體問題，更是社會(huì)問題，應(yīng)該風(fēng)險(xiǎn)并擔(dān)。制定醫(yī)療社會(huì)政策同時(shí)也是國(guó)家宏觀調(diào)控的手段。狹義的醫(yī)療社會(huì)政策分為三個(gè)部分:以應(yīng)對(duì)殘弱人群及無醫(yī)療能力者的醫(yī)療救助、針對(duì)一般人群的應(yīng)對(duì)一般疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和以提高健康福利水平的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這三個(gè)部分包含了所有居民，即醫(yī)保是覆蓋所有一般人群的一種政策，是對(duì)國(guó)民健康的基本保障，目的在于提升國(guó)民健康水平，保障國(guó)民健康權(quán)力。保障人民權(quán)力是國(guó)家的責(zé)任，所以保障的手段是政府行政干預(yù)。國(guó)民有權(quán)利維護(hù)自己的健康權(quán)力，那么就有參與國(guó)家健康建設(shè)的義務(wù)。維護(hù)健康是一項(xiàng)長(zhǎng)久的項(xiàng)目，不能在需要時(shí)才加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提升國(guó)民的社會(huì)意識(shí)同樣至關(guān)重要。

3實(shí)施強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合理性

美國(guó)自克林頓總統(tǒng)開始出現(xiàn)“強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)”制度的思想。奧巴馬任職期間推出了名為《患者保護(hù)與可承受醫(yī)療服務(wù)法》的法案，希望將醫(yī)保覆蓋率擴(kuò)大到95%。奧巴馬醫(yī)改中強(qiáng)制醫(yī)保條款的核心思想是分?jǐn)傇?，即越多的民眾加入醫(yī)保，則醫(yī)保費(fèi)用的分?jǐn)偮示蜁?huì)越低，因此全民參保是將保險(xiǎn)費(fèi)用降至最低的最有效方法［11］。但2009年，因兩位美國(guó)人發(fā)表的《“醫(yī)療保險(xiǎn)改革”中個(gè)人強(qiáng)制令的憲法意涵》提出個(gè)人強(qiáng)制令似乎具有違憲問題在美國(guó)社會(huì)引起了軒然大波，強(qiáng)制令成為社會(huì)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。美國(guó)民眾對(duì)于強(qiáng)制法令的爭(zhēng)論焦點(diǎn)一是“個(gè)人強(qiáng)制是否是國(guó)會(huì)行駛征稅的權(quán)力”，一是“該法令是否破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)則”。美國(guó)政府十分忌諱增加稅收的條款出臺(tái)，奧巴馬在政治游說中也盡量避免“征稅”一詞在醫(yī)改規(guī)劃中出現(xiàn)，但如要滿足國(guó)會(huì)征稅的權(quán)力，又不得不承認(rèn)該條款是一項(xiàng)稅收。強(qiáng)制法令破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則指的是強(qiáng)制醫(yī)保擴(kuò)大了政府的權(quán)力，這樣迫使本沒有參與到醫(yī)療經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的公民強(qiáng)制性地加入進(jìn)來，與美國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)政策相違背?？傊?，“對(duì)公民權(quán)力的侵害就是剝奪了公民的自由”是奧巴馬醫(yī)改面臨的最大問題。對(duì)于這一問題的反駁出于1776年《獨(dú)立宣言》第二條，生命權(quán)是不可剝奪的權(quán)力。即維護(hù)健康維持生命是一項(xiàng)神圣不可侵犯的權(quán)力。因此美國(guó)推行全民強(qiáng)制參保的困難在于對(duì)“強(qiáng)征稅收”的爭(zhēng)議。但我國(guó)已有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為強(qiáng)制措施的先例，且國(guó)家正在推行全民登記參保政策，鼓勵(lì)全民參保，不僅包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還包括養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)，目的在于為人民提供更好的社會(huì)保障。2012年廣州市《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例(草案)》曾有全民強(qiáng)制參保的明確規(guī)定，并公開舉行網(wǎng)上立法聽證會(huì)。聽證會(huì)征集了16位廣州公民，就“具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民是否都應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?如果部分人拒絕參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)如何處理?”等議題進(jìn)行了熱議。結(jié)果顯示對(duì)于“全民參?！钡囊?guī)定，支持或反對(duì)的居民意見旗鼓相當(dāng)，有人認(rèn)為“作為一項(xiàng)公共福利，其保障資金的繳交應(yīng)當(dāng)具有強(qiáng)制性”，也有人認(rèn)為“市民是有自由選擇的權(quán)力”。最終由于沒有得到足夠的民眾支持，這一條令被取消。其中最具爭(zhēng)議的問題是“強(qiáng)制全民參保算政府強(qiáng)征稅收嗎?”本文提出我國(guó)推行全民強(qiáng)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在于認(rèn)為全民參?？梢杂行Ь徑狻翱床‰y、看病貴”的問題，做到慢病有管理，大病有保障?？v觀我國(guó)的法律法規(guī)，目前我國(guó)正積極出臺(tái)健康相關(guān)的規(guī)范性文件，但關(guān)于全民強(qiáng)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法還處在嘗試但未曾實(shí)施的階段?！稄V州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例(草案)》引起爭(zhēng)議的是“強(qiáng)制”條款涉及到了公民的財(cái)產(chǎn)權(quán)和選擇權(quán)，財(cái)產(chǎn)權(quán)和選擇權(quán)都是受我國(guó)《憲法》保護(hù)的公民的基本權(quán)利，而“強(qiáng)制”規(guī)定似乎侵犯了公民的權(quán)力。有學(xué)者認(rèn)為憲法對(duì)基本權(quán)利的保護(hù)，是統(tǒng)攝了所有相關(guān)的利益關(guān)系，在特定生活領(lǐng)域總結(jié)性地給出合乎憲法意旨的規(guī)范方針。在引入強(qiáng)制性條款前就實(shí)現(xiàn)全盤考量，并檢驗(yàn)是否有與之沖突的權(quán)限。而不是在具體個(gè)案中造成所謂“社會(huì)權(quán)”與“自由權(quán)”的沖突。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為強(qiáng)制條款的先例，就是平衡了職工的生命權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)、選擇權(quán)等多方面權(quán)益的考量，并且經(jīng)歷了實(shí)踐的檢驗(yàn)。我國(guó)采取的是漸進(jìn)式的改革措施，強(qiáng)制參保人群從部分發(fā)展至整體是大勢(shì)所趨，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展的趨勢(shì)［12］。

4推行強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性

經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)民收入逐年提高，為我國(guó)實(shí)施全民強(qiáng)制參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。目前我國(guó)的醫(yī)保覆蓋率已達(dá)95%以上，國(guó)民對(duì)健康的追求和對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)可為實(shí)施強(qiáng)制參保提供了國(guó)民基礎(chǔ)。近年來，國(guó)家相繼出臺(tái)的醫(yī)改政策和各相關(guān)部門提出的意見都顯現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)向統(tǒng)一化方向發(fā)展的趨勢(shì)，而筆者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理首先要實(shí)現(xiàn)全民參保，因此強(qiáng)制參保可行。下面將做具體分析。在經(jīng)濟(jì)方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第3條規(guī)定“.…..社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)?！庇袑W(xué)者就我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響做了研究。研究表明國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有相互促進(jìn)的作用。2001年至2010年，由31個(gè)省的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與GDP總量和財(cái)政支出都有較高的相關(guān)度，新農(nóng)合人均籌資額與人均GDP和家庭人均年純收入亦有較高相關(guān)度而城鎮(zhèn)居民在這方面的相關(guān)度較低［13］。2006年至2015年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入實(shí)現(xiàn)規(guī)模水平，與城鎮(zhèn)國(guó)內(nèi)總生產(chǎn)總值GDP總量數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)規(guī)模水平之間具有顯著相關(guān)性，且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均基金收入形成水平與城鎮(zhèn)職工人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值GDP數(shù)據(jù)和人均可支配收入數(shù)據(jù)水平也具有顯著相關(guān)性［14］。因此本文認(rèn)為，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)也應(yīng)提高政策水平適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。人民的消費(fèi)能力逐步提高，健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，在國(guó)家“全面建成小康社會(huì)”的奮斗目標(biāo)和“精準(zhǔn)扶貧”的政策鼓勵(lì)下，人民已經(jīng)具備全民參保的經(jīng)濟(jì)條件。在國(guó)民理念方面，更多人已經(jīng)擁有了參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)。以農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣為例。2002年之前，農(nóng)村只有合作醫(yī)療和醫(yī)療救助，很多農(nóng)村居民因?yàn)榻】禑o法保障導(dǎo)致因病致貧，因病返貧。國(guó)家從2002年開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)，政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。制度成立之初，效果并不理想，農(nóng)民配合度不高。直到2011年政府提高了新農(nóng)合基金規(guī)模，每人每年120元調(diào)整到200元，陸續(xù)有更多的農(nóng)民參與進(jìn)來。因?yàn)楦嗳艘庾R(shí)到“因病致貧、因病返貧”的嚴(yán)重后果。越來越多的農(nóng)民在體制中感受到了福利，所以風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)制度的要求應(yīng)是強(qiáng)制加入，在社會(huì)政策的運(yùn)行過程中想要享受權(quán)利就要承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)?？v觀我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展，已經(jīng)經(jīng)過保險(xiǎn)推廣期，參保理念深入民心，國(guó)民的社會(huì)責(zé)任意識(shí)已經(jīng)建立，有條件實(shí)施強(qiáng)制參保政策。在制度方面，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合有利于縮小城鄉(xiāng)差異，有利于政府的宏觀管理，有利于減少基金浪費(fèi)，有利于促進(jìn)社會(huì)一體化［15］。醫(yī)保支付異地結(jié)算政策的出臺(tái)有利于解決農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工的醫(yī)療保險(xiǎn)支付問題，有利于醫(yī)保基金的統(tǒng)籌管理，消除地區(qū)隔閡，減輕異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)院過度服務(wù)等問題［16］。本文認(rèn)為相應(yīng)推出全民醫(yī)保政策有助于促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的公平，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，提高國(guó)家醫(yī)療服務(wù)水平。公民有權(quán)利享受國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)資源，就應(yīng)當(dāng)履行參加醫(yī)保的義務(wù)，實(shí)施全民醫(yī)保符合醫(yī)療發(fā)展的需要。在全國(guó)范圍內(nèi)推行強(qiáng)制全民參保我們已經(jīng)具備了良好的群眾基礎(chǔ)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和管理結(jié)構(gòu)。實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)注重勞動(dòng)者的現(xiàn)實(shí)需要和公平原則，促進(jìn)形成統(tǒng)一、開放、競(jìng)爭(zhēng)、有序的城鄉(xiāng)一體化結(jié)構(gòu)，有利于農(nóng)村工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)建設(shè)的開展［17］。

5推行強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式合法性

法律的價(jià)值在于規(guī)范和公平［18］。社會(huì)保險(xiǎn)法的作用是“規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益，使公民共享發(fā)展成果，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定?！笔紫?，法律具有約束作用，在明確社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系主體的權(quán)力、義務(wù)和責(zé)任的同時(shí)規(guī)定了違反規(guī)定對(duì)應(yīng)的懲罰。相比國(guó)家的宣傳推廣，制定法律對(duì)公民的行為具有更強(qiáng)的約束力和執(zhí)行力。其次，在公平和效率的關(guān)系方面，法律既相互矛盾又相互促進(jìn)。具體來說，公平的社會(huì)制度會(huì)增加人民的滿意度，激發(fā)人們的工作熱情和積極性，從而創(chuàng)造出更多的社會(huì)財(cái)富;相反，不公平的社會(huì)制度會(huì)使人們產(chǎn)生抵觸心理，削弱人們的工作積極性，增加矛盾，降低社會(huì)生產(chǎn)力。強(qiáng)制全民參保恰好可以推動(dòng)醫(yī)保的平衡發(fā)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為強(qiáng)制條款的先例，在幫助解決參保人員就醫(yī)問題和指導(dǎo)國(guó)家健康發(fā)展方面已經(jīng)表現(xiàn)出極大的積極作用，且強(qiáng)制性可使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展更快效果更好。因此筆者認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的模式可以作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向，通過制定基本法律或者行政法規(guī)的形式來實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。

6結(jié)論

經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民健康意識(shí)的蘇醒使碎片化、不平衡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越難以滿足人們醫(yī)療服務(wù)的需要，政府大量的財(cái)政補(bǔ)貼難以維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。而實(shí)施強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決了醫(yī)?；鸬幕I集問題，夯實(shí)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)，可以為公民提供更好的健康保障，建立更完善公平的醫(yī)療保障體系。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為強(qiáng)制規(guī)定的先例已經(jīng)取得了良好的社會(huì)成效，可供其他醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展學(xué)習(xí)借鑒，鑒于我國(guó)目前的醫(yī)保覆蓋率和人民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的提高，筆者認(rèn)為，我國(guó)已經(jīng)具備推行強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，推行強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本發(fā)展方向。

作者:李爍 徐喜榮 單位:廣州醫(yī)科大學(xué)