導(dǎo)語：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：隨著我國的經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，各項社會保障制度也有了改進(jìn)，為了更好地保障城鎮(zhèn)居民的基本利益，我國的政府必須不斷地對社會保障制度進(jìn)行完善，才能保證我國的社會穩(wěn)定，城鎮(zhèn)居民能夠沒有后顧之憂地進(jìn)行工作和生活，醫(yī)療保險是一項重要的保險類型，能夠在很大的程度上減輕疾病帶給城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)壓力，本文對我國的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險；基金管理

國家通過立法的方式為醫(yī)療保險提供了法律支持，采取強(qiáng)制的手段督促用人企業(yè)以及員工個人定期繳納醫(yī)療保險的費(fèi)用，一旦醫(yī)療保險的繳納人出現(xiàn)了負(fù)傷、疾病、生育等情況時，不需獨(dú)自支撐所有的醫(yī)療費(fèi)用，而是將這筆費(fèi)用分成三份，分別由個人、企業(yè)以及國家三方力量共同支付，以此來減輕企業(yè)以及個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國的基本醫(yī)療保險制度雖然已經(jīng)發(fā)展了很長的時間，但是由于各種影響因素，使得醫(yī)療保險制度的建立仍舊處于初期發(fā)展階段，本文對基本醫(yī)療保險的具體落實(shí)情況進(jìn)行分析。

1商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險帶來的影響

我國的醫(yī)療保險的基本制度改革活動從二十世紀(jì)末就已經(jīng)開展了，發(fā)展到現(xiàn)在，有了許多新的發(fā)展，商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險的建設(shè)工作中就是一個重大舉措，我國城鎮(zhèn)居民過去使用的醫(yī)療保險中，一般是由以家庭或者個人為單位進(jìn)行支付再加上政府的資金補(bǔ)助作為資金來源，但是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度極快的現(xiàn)代社會，經(jīng)辦醫(yī)保基金的機(jī)構(gòu)已經(jīng)呈現(xiàn)出了多種形式，其中商業(yè)保險公司是一個具有多方面優(yōu)勢的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其精算技術(shù)領(lǐng)先、還具有專業(yè)的保險人員、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)性網(wǎng)絡(luò)以及對于風(fēng)險的現(xiàn)代管理模式都是商業(yè)保險公司勝出其他基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原因。因此現(xiàn)代的基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦組織不再單一，而是由商業(yè)保險公司、衛(wèi)生部門以及政府的相關(guān)部門合作，共同對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險進(jìn)行管理和運(yùn)營，以此減少運(yùn)行醫(yī)療保險制度需要的成本。商業(yè)保險公司參與到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的管理工作的主要方法，和其將我國的新型農(nóng)村作為合作對象進(jìn)行辦理的的醫(yī)療保險的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項工作分離進(jìn)行，征繳醫(yī)療保險的基金的工作由政府的相關(guān)部門來進(jìn)行；城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用報銷工作由作為經(jīng)辦組織機(jī)構(gòu)的保險公司來進(jìn)行，最后一方面的規(guī)范、指導(dǎo)以及監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作由我國的衛(wèi)生部門來負(fù)責(zé)。通過這種分別管理的工作方式，可以保證我國的基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作能夠有效地順利進(jìn)行。商業(yè)保險公司在進(jìn)行管理醫(yī)療保險時主要通過三種方法：首先是管理基金型，這種方法對于商業(yè)保險公司是十分有利的，這正體現(xiàn)了政府與商業(yè)保險公司進(jìn)行合作的優(yōu)勢，政府將運(yùn)作以及管理醫(yī)療保險的工作委托給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費(fèi)用，之所以說這種方法有利于商業(yè)保險公司主要是由于，在這種運(yùn)作方式之下，政府承擔(dān)所有的未知風(fēng)險，商業(yè)保險公司則非常安全，但是同樣地，商業(yè)保險公司也會對醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生懈怠心理，使保險管理工作出現(xiàn)漏洞。另外一種商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險管理工作的方法是簽訂保險合同，簽訂合同這種行為是符合市場運(yùn)作的基本方式的，政府將社會補(bǔ)貼以及個人家庭繳納的費(fèi)用為參保的費(fèi)用，和商業(yè)保險公司的合作方式主要通過簽訂商業(yè)性的合同來進(jìn)行，這種方法的特點(diǎn)與第一種方法不同，因?yàn)槌袚?dān)風(fēng)險的主體變?yōu)樯虡I(yè)保險公司，雖然可以有效地促使商業(yè)保險公司重視起對于醫(yī)療保險的管理工作，但是我國的商業(yè)保險公司發(fā)展的時間比較短，還不具備承擔(dān)全部風(fēng)險的能力，其能夠運(yùn)用的數(shù)據(jù)還沒達(dá)到準(zhǔn)確預(yù)測不同的疾病發(fā)生的概率，使得其保險產(chǎn)品的設(shè)計工作難以進(jìn)行得很順利。第三種混合型。這是一種風(fēng)險共擔(dān)方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險合同型的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險公司運(yùn)作和管理醫(yī)療保險基金。基金運(yùn)營的盈利和風(fēng)險由保險公司和政府共擔(dān)。具體而言，保險合同可以規(guī)定一個有限的盈虧區(qū)間，保險公司在該區(qū)間內(nèi)盈虧自負(fù)。超出該盈虧區(qū)間，風(fēng)險由政府承擔(dān)，盈利結(jié)轉(zhuǎn)人下一年度的醫(yī)療保險基金。這種模式可以調(diào)動保險公司和政府兩方面的積極性，主動有效地監(jiān)督管理基金的運(yùn)營。缺點(diǎn)是保險公司仍然承擔(dān)了較大的風(fēng)險，特別是現(xiàn)在缺乏醫(yī)療保險有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的情況下。另外，如何平衡保險公司和政府各自應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險比例也是較為棘手的問題。

2醫(yī)院對于基本醫(yī)療保險的影響

毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張”成為現(xiàn)在社會各界普遍關(guān)注的問題，有不少文獻(xiàn)指出醫(yī)院行為是問題的關(guān)鍵。切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民看病負(fù)擔(dān)重，因病致貧返貧的問題也成為現(xiàn)在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的主要目的之一。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“低水平起步”的基本原則決定了醫(yī)療保險基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫(yī)療保險基金非常關(guān)鍵。高效率地利用醫(yī)療保險基金不僅需要基金經(jīng)辦管理方的高效運(yùn)營，還需要通過各種方式降低醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保費(fèi)的支付主要有后付制、預(yù)付制和混合制三種。后付制較為常見，是指保險公司作為付費(fèi)第三方事后根據(jù)患者的實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療支出同醫(yī)院結(jié)算。預(yù)付制是無論醫(yī)療的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險公司給醫(yī)院的支付是固定的?；旌现茖?shí)際上是前兩種方式的結(jié)合。目前我國保費(fèi)的支付主要采用的是第一種方式，而國外很多國家則是采用第二種方式。后付制的優(yōu)點(diǎn)是對于患者來說較為方便，但是不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，在這種情況下醫(yī)生有開大處方的激勵。預(yù)付制的優(yōu)點(diǎn)是完全鎖定了風(fēng)險，但是醫(yī)院可能會因此挑病人或是不肯用好藥，這對患者的福利有負(fù)面影響。在我國的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院是事實(shí)上的壟斷者，從某種程度上講，醫(yī)院的壟斷可能比醫(yī)患之間信息不對稱所造成的醫(yī)療體系資源配置的扭曲，還要嚴(yán)重。如果我們堅持方辦醫(yī)的思路，鼓勵各種資金參與醫(yī)院的建立，切實(shí)打破醫(yī)療體系的壟斷，那么可以預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金也可以對城鎮(zhèn)居民起到較高水平的保障作用。

3結(jié)論

為了使我國的城鎮(zhèn)居民擁有更好的醫(yī)療保險服務(wù)，我國的政府、商業(yè)保險公司以及衛(wèi)生組織應(yīng)當(dāng)針對我國社會的現(xiàn)狀，改變合作模式，不僅要加強(qiáng)對于商業(yè)保險公司的監(jiān)督與約束力度，還要不斷地優(yōu)化醫(yī)院體系，解決醫(yī)院體系對于城鎮(zhèn)居民治療疾病的不良影響，提升我國城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量，相關(guān)的改革工作必須持續(xù)性進(jìn)行。

作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場社會保險事業(yè)管理局

參考文獻(xiàn)

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