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摘要：本文在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的產(chǎn)生背景及其設(shè)立及運(yùn)行情況。分析了目前醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行現(xiàn)狀，針對是否應(yīng)該取消醫(yī)療保險(xiǎn)的爭論，本文認(rèn)為取消個(gè)人賬戶并不是最佳的選擇。目前，最重要的是完善改進(jìn)個(gè)人賬戶，從而促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有效運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；社會統(tǒng)籌

一、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)立

1.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的產(chǎn)生背景醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，最早產(chǎn)生于新加坡。20世紀(jì)80年代初，新加坡政府進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，主要是針對醫(yī)療費(fèi)用上漲和醫(yī)療效率低下等問題，核心是建立起以醫(yī)療儲蓄計(jì)劃為主的醫(yī)療保障體系，通過強(qiáng)制儲蓄，為參保個(gè)人設(shè)立專門賬戶，?？顚Ｓ糜谥Ц蹲约海ú糠值胤娇蔀楸救私H屬）的醫(yī)療費(fèi)用。其目的主要有兩個(gè)：一是抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，主要方式是通過強(qiáng)化個(gè)人義務(wù)，也即分擔(dān)責(zé)任；二是提高應(yīng)對重大疾病或未來疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，主要是通過強(qiáng)制儲蓄累計(jì)賬戶基金，增強(qiáng)支付能力。新加坡建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶后，產(chǎn)生了積極的影響，多個(gè)國家開始效仿，相繼結(jié)合本國實(shí)際情況，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。但由于社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)市場等因素的不同，各國對個(gè)人賬戶的應(yīng)用存在諸多差異，其實(shí)際作用和影響并不完全相同。2.我國醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)立1994年，我國“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革在九江和鎮(zhèn)江兩市啟動(dòng)。1998年，國務(wù)院了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，決定對城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行變革，改變傳統(tǒng)模式，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶，實(shí)賬運(yùn)行，企業(yè)繳納的作為統(tǒng)籌基金。其中，個(gè)人賬戶借鑒了新加坡方案，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中直接支付，賬戶不足則由個(gè)人支付。我國醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建立同樣基于兩大目的：一是個(gè)人要為自己的醫(yī)療承擔(dān)部分責(zé)任，即自己從月工資中拿出一部分費(fèi)用，明確在醫(yī)療保障中的義務(wù)和責(zé)任；二是明確規(guī)定，個(gè)人賬戶的累計(jì)資金歸個(gè)人所有，強(qiáng)化醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療資源的使用效率。中國“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式實(shí)踐至今，主要有兩種方式。（1）“通道式”模式鎮(zhèn)江醫(yī)保是“通道式”的典型代表。該模式個(gè)人賬戶、個(gè)人自付和社會統(tǒng)籌資金分別發(fā)揮作用，按照規(guī)定的順序承擔(dān)不同部分的醫(yī)療費(fèi)用，其中，個(gè)人賬戶用來支付最低段的醫(yī)療費(fèi)用。（2）“版塊式”模式目前我國大多數(shù)城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用“版塊式”的模式。該模式對個(gè)人賬戶的使用范圍進(jìn)行了界定，劃分了“功能區(qū)”即用于支付門診費(fèi)用，而社會統(tǒng)籌基金主要支付起付線以上的住院費(fèi)用和少數(shù)幾種門診慢性病費(fèi)用。

二、個(gè)人賬戶的目標(biāo)與功能

在實(shí)行個(gè)人賬戶之前，我國傳統(tǒng)的勞保、公費(fèi)醫(yī)療保障制度在運(yùn)行過程中暴露出幾個(gè)方面的不足。一是企業(yè)承擔(dān)職工的醫(yī)療費(fèi)用，看病屬于“企業(yè)辦社會”的范疇，導(dǎo)致企業(yè)間、行業(yè)間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重；二是支付主體在企業(yè)，個(gè)人基本不承擔(dān)付費(fèi)責(zé)任，約束力不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，且效率低下；三是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少監(jiān)督，導(dǎo)致藥品虛開，服務(wù)濫用，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)改革之后，“統(tǒng)賬結(jié)合”制度可以有些解決上述問題，通過利用社會統(tǒng)籌來解決企業(yè)負(fù)擔(dān)過重的情況，個(gè)人賬戶的建立，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，即個(gè)人需要為自己看病買單，對于平穩(wěn)解決公費(fèi)、勞保醫(yī)療向社會保險(xiǎn)過渡發(fā)揮了積極作用，這也在一定程度上緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國企改革給職工帶來的震動(dòng)。從實(shí)踐中看，我國醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能主要有：一是通過明確醫(yī)保個(gè)人賬戶的個(gè)人所有權(quán)來促使個(gè)人約束自己的醫(yī)療消費(fèi)。二是用于支付現(xiàn)時(shí)的門診或小病醫(yī)療費(fèi)用。三是通過個(gè)人節(jié)約使用賬戶資金，從而促進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶的不斷積累，以應(yīng)付將來年老、患大病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)保個(gè)人賬戶的成效及存在的問題

自“兩江試點(diǎn)”以來，學(xué)者們對個(gè)人賬戶的看法持不同觀點(diǎn)，討論從未間斷。1.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效（1）通過醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建立，明確了個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任，約束醫(yī)療消費(fèi)行為，控制醫(yī)療總費(fèi)用。在傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療中，個(gè)人幾乎不承擔(dān)任何責(zé)任，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長與浪費(fèi)。而個(gè)人賬戶明確了個(gè)人的醫(yī)療繳費(fèi)責(zé)任和個(gè)人醫(yī)療支付的責(zé)任，促進(jìn)個(gè)人醫(yī)療行為的自我約束，提高醫(yī)療保障資金的使用效率。這無疑對控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長有積極的作用，并且減輕了國家和企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。（2）醫(yī)保個(gè)人賬戶具有一定的積累作用。盡管醫(yī)保個(gè)人賬戶資金首先用于當(dāng)前的醫(yī)療門診消費(fèi)，但一部分年輕、健康的參保人員較少發(fā)生醫(yī)療消費(fèi)，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金得以積累下來。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的積累，一定程度上起到了平滑醫(yī)療費(fèi)用的作用，可以應(yīng)付將來年老、患大病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)。因此，個(gè)人賬戶具有縱向積累資金以分散風(fēng)險(xiǎn)的作用。2.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的缺陷與不足作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度體系的組成部分，個(gè)人賬戶制度至今已運(yùn)行了15年，在現(xiàn)實(shí)生活中確實(shí)發(fā)揮了一定的作用。人們在承認(rèn)和肯定醫(yī)保個(gè)人賬戶在明確個(gè)人責(zé)任、約束醫(yī)療消費(fèi)和積累資金等積極作用的同時(shí)，也開始探討醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的缺陷和不足。（1）醫(yī)保個(gè)人賬戶社會互濟(jì)性差由于醫(yī)保個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，歸屬權(quán)較為明確，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無法在不同的參保人之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)功能，這一定程度上違背了社會保險(xiǎn)互助共濟(jì)的原則。特別是醫(yī)保個(gè)人賬戶不能在健康者與多病者，年輕人與老年人之間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資金的調(diào)度使用，結(jié)果導(dǎo)致部分參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，特別是慢性病人、老年人和大病患者。他們的門診或住院費(fèi)用較高，醫(yī)保個(gè)人賬戶遠(yuǎn)不能滿足需要。雖然，按年齡確定醫(yī)療個(gè)人賬戶劃撥比例體現(xiàn)了一定的年輕人與老年人之間的互濟(jì)性。但是這種互濟(jì)性作用非常有限，無法與社會統(tǒng)籌相比。另外，現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”制度規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶不能互相擠占，導(dǎo)致當(dāng)期統(tǒng)籌基金供給減少，個(gè)人賬戶累計(jì)額度人群間畸輕畸重，部分人群支付壓力加大。（2）個(gè)人賬戶的約束作用、控制醫(yī)療費(fèi)用的效果不佳在實(shí)踐中，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶控制醫(yī)療費(fèi)用的效果并不理想。一是個(gè)人賬戶的過度積累不僅不利于發(fā)揮對個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的約束作用，反而容易加大監(jiān)督成本，刺激了醫(yī)療消費(fèi)。二是存在冒用現(xiàn)象。主要是沒有個(gè)人賬戶的人員冒用參保者的個(gè)人賬戶，以及家庭中的年輕人冒用老人的個(gè)人賬戶。三是誘導(dǎo)小病大治。這主要是基于醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱，一部分應(yīng)該由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用被設(shè)法轉(zhuǎn)移到統(tǒng)籌基金，可以在門診診治的疾病被納入住院治療。（3）醫(yī)保個(gè)人賬戶“異化”使用現(xiàn)象嚴(yán)重目前，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用普遍缺乏監(jiān)管。存在個(gè)人賬戶資金用于購買保健品、生活用品等，甚至套取現(xiàn)金的現(xiàn)象，造成了醫(yī)療基金的流失。此外，由于基金的結(jié)余在使用上存在較多限制，個(gè)人賬戶可購買的藥品有限，容易帶來參保人和定點(diǎn)藥店的不規(guī)范行為，如果監(jiān)督不力，很容易發(fā)生串藥、套現(xiàn)、冒卡、購買日用品等違規(guī)行為。

四、個(gè)人賬戶是否應(yīng)該取消的討論

目前，國內(nèi)學(xué)者對于是否應(yīng)該取消個(gè)人賬戶的觀點(diǎn)主要有兩種。1.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶效率低下，應(yīng)該取消理由在于個(gè)人賬戶的保險(xiǎn)機(jī)理與大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌相悖。隨著醫(yī)療費(fèi)用的膨脹，因病致貧、因病返貧層出不窮，因病治療所引起的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也在增大，無論從醫(yī)療保險(xiǎn)供方還是需方視角分析，社會醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)該保大病，相應(yīng)發(fā)展和完善大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制，通過橫向上風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)以分散收入起伏風(fēng)險(xiǎn)，而個(gè)人賬戶的保險(xiǎn)機(jī)理在于縱向積累資金以分散風(fēng)險(xiǎn)，所以個(gè)人賬戶沒有存在的必要，應(yīng)予取消。持有此類觀點(diǎn)的人如薛新東等（2007），他在系統(tǒng)分析了導(dǎo)致個(gè)人賬戶效率低下的原因，并在對比新加坡個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上，建議減弱甚至取消個(gè)人賬戶。鄭秉文（2007）則認(rèn)為，如果監(jiān)督缺失，個(gè)人賬戶很可能會導(dǎo)致賬戶的濫用，甚至惡性膨脹，這在一定程度上會分散醫(yī)保制度的資金統(tǒng)籌能力，而取消個(gè)人賬戶將是大勢所趨。2.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可以完善，應(yīng)該保留這種觀點(diǎn)認(rèn)為，個(gè)人賬戶存在缺陷和不足，但是“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)普遍建立起來，相當(dāng)一部分參保者的醫(yī)保個(gè)人賬戶積累了資金，突然取消醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是不現(xiàn)實(shí)的，醫(yī)保個(gè)人賬戶仍將在一定時(shí)期內(nèi)繼續(xù)存在，可以通過改革制度運(yùn)行中不合理因素以提高制度的效率。如王宗凡（2005）和裴穎（2008）等人認(rèn)為個(gè)人賬戶在未來一定時(shí)期內(nèi)仍有存在的必要，在實(shí)行中暴露出來的問題，可以采取措施加以完善，如合理投資個(gè)人賬戶基金、實(shí)行差別費(fèi)率、合理規(guī)范賬戶使用范圍等等。本文認(rèn)為，建立個(gè)人賬戶利大于弊。從制度運(yùn)行20年來看，個(gè)人賬戶的引入的的確確提高了社會保險(xiǎn)的效率，特別是它強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，防范了部分道德風(fēng)險(xiǎn)，也樹立了被保險(xiǎn)人的費(fèi)用節(jié)約意識。特別是隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，醫(yī)療壓力與日俱增，個(gè)人賬戶的資金積累在一定程度上起到了緩解作用，緩和了對醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌資金的沖擊，通過社會互濟(jì)保障與自我保障的有機(jī)結(jié)合，將個(gè)人的現(xiàn)時(shí)消費(fèi)與未來消費(fèi)進(jìn)行縱向的資金平衡，幫助人們合理規(guī)劃醫(yī)療資金在年齡層的分配，體現(xiàn)了社會效率，而通過統(tǒng)籌資金，將更多的資金分配給更有需要的人群，則體現(xiàn)了一定程度的公平。

五、政策建議

從醫(yī)保個(gè)人賬戶出現(xiàn)問題的原因出發(fā)，我國醫(yī)保個(gè)人賬戶需要明確功能定位即以“支付功能”為主。其次，個(gè)人賬戶積累過多資金不利于參保人互助共濟(jì)，并引發(fā)一系列問題。因此，應(yīng)該減少個(gè)人賬戶資金積累。另外，可以通過適當(dāng)調(diào)整個(gè)人賬戶適用范圍增加個(gè)人賬戶的互濟(jì)性。1.實(shí)現(xiàn)以“積累功能”為主到以“支付功能”為主的轉(zhuǎn)變我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系中起主導(dǎo)作用的是社會統(tǒng)籌基金，我們應(yīng)該調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)時(shí)積累功能定位而將支付功能作為醫(yī)療個(gè)人賬戶的首要功能，這也與我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工的平均收入水平相適應(yīng)。2.降低個(gè)人賬戶繳費(fèi)比例，提高社會統(tǒng)籌繳費(fèi)比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量一定的情況下，個(gè)人賬戶實(shí)際上擠占了社會統(tǒng)籌基金，使我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力大為降低。為了更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會互濟(jì)作用，可以考慮增加社會統(tǒng)籌基金占整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的比重，強(qiáng)化個(gè)人對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會互濟(jì)責(zé)任。3.適當(dāng)調(diào)整使用范圍和方式，引入互濟(jì)功能可以借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大醫(yī)療個(gè)人賬戶使用范圍。目前國內(nèi)一些地方有已經(jīng)有了初步嘗試，如在個(gè)人賬務(wù)有所剩余的情況下，允許參保人員使用其購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上，是將商業(yè)保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)融合，擴(kuò)大了個(gè)人賬戶的功能和使用范圍，也增強(qiáng)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共計(jì)特點(diǎn)。另外，如果將個(gè)人賬戶的適用范圍擴(kuò)大到直系親屬，借助醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的積累實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在家庭成員之間的共濟(jì)，更能夠體現(xiàn)出保險(xiǎn)的初衷，也將個(gè)人醫(yī)療保障與家庭醫(yī)療保障結(jié)合起來發(fā)展，減少社會統(tǒng)籌部分的壓力，有效地提高醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶互濟(jì)效用。

作者:薛承景 單位:中郵人壽保險(xiǎn)股份有限公司浙江分公司

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