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【摘要】中國近十年來開展的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度使廣大的城鄉(xiāng)居民得到了基本的醫(yī)療保障，該文就城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差別進行綜述和分析，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和城鄉(xiāng)醫(yī)保改革提供參考。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;醫(yī)療保險;醫(yī)療保障

目前，我國城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度（簡稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度（簡稱新農(nóng)合）兩類醫(yī)療保險制度，分別為城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口提供醫(yī)療保障。這兩種醫(yī)療保障制度分別產(chǎn)生于我國長期以來形成的城鄉(xiāng)二元化戶籍制度，由于各自的性質(zhì)，籌資方式及報銷范圍及比例等不同，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障情況存在差異。

1居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)療保障差異

1998年全國第二次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國87.4%的農(nóng)民完全自費醫(yī)療，農(nóng)民面臨著沉重的醫(yī)療負擔(dān)。2002年10月，國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“各級政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。于是，一種由政府引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，互助共濟的新型農(nóng)民合作醫(yī)療保障制度應(yīng)運而生，這種以大病統(tǒng)籌，兼顧部分小病補償?shù)尼t(yī)療保障制度，對提高農(nóng)民醫(yī)療水平，保障農(nóng)民健康起到了一定的積極作用。安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療走在全國前列。2003年安徽省對10個縣進行試點，到2008年，安徽省新農(nóng)合參合率達90.17%。2008年全國新農(nóng)合實際住院補償比為38.09%，安徽省全省實際住院補償比為46.08%，在全國30個實施新農(nóng)合制度?。ㄊ?、自治區(qū)）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省開始進行新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)報，極大方便了患者就醫(yī)和報銷費用。安徽省2011年開展新農(nóng)合94個縣（市、區(qū)），參合人口4917萬人，人均統(tǒng)籌229.8元，受益人次6379.8萬人次。截止2011年底，新農(nóng)合全國開展縣2637個，參合人口達8.32億，參合率達97.5%，補償受益人次13.15億人次[2]。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起步較新農(nóng)合晚。2006年在成都市探索建成城鎮(zhèn)兒童及無業(yè)人員醫(yī)療保險，后來逐漸完善推廣。這是一種由居民個人繳費為主，政府補助為輔，并具有強制性的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)投保標(biāo)準(zhǔn)與保障水平相一致的原則，醫(yī)療保障水平比較高。至2011年，全國城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保22116萬人，安徽省參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保9535899人[2]。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平的差異日益顯現(xiàn)。居民醫(yī)保使用基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和診療目錄，新農(nóng)合使用統(tǒng)一由各地衛(wèi)計委制定的藥品、醫(yī)用耗材和診療目錄。報銷比例和起付線、封頂線均有較大差異。新農(nóng)合起付線比居民醫(yī)保高；封頂線均為當(dāng)?shù)貐⒈＞用衲昶骄杖氲?倍，新農(nóng)合比居民醫(yī)保低[3]。安徽省新農(nóng)合關(guān)于重大疾病保障政策和單病種付費制度等讓農(nóng)民“看病難，看病貴”問題得到有效緩解，但其付費方式單一，各地按病種付費的具體形式不一，分級診療制度尚未完全建立，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制存在缺陷[4]。

1.1城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障費用的差別

門診費用情況：隨著人口老齡化和疾病譜的變化，慢性病患病率呈上升之勢，尤其隨著城鄉(xiāng)生活方式改變，高血壓、糖尿病、高血脂等“富貴病”患病率在農(nóng)村快速增長，同時由于環(huán)境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高發(fā)，患者醫(yī)療負擔(dān)較重。醫(yī)療保險慢性病門診保障問題逐漸引起社會關(guān)注。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合均制定了門診保障政策。一般包括門診個人賬戶、門診慢性?。ㄌ厥獠。?、門診統(tǒng)籌等。我國的門診大病保障主要有兩種形式：門診大病病種保障（門診大?。┖烷T診大病費用保障（門診統(tǒng)籌），大多數(shù)地區(qū)選擇門診大病病種保障[4]。新農(nóng)合農(nóng)民2012年人均費用85.8元，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均門診費用158.1元，比新農(nóng)合高出84％。新農(nóng)合患者在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)及村衛(wèi)生室門診費用補償80%、70%、60%、50%。居民醫(yī)?；颊咴谝弧⒍?、三級定點醫(yī)療機構(gòu)補償60%、55%、50%，經(jīng)測算，二者接近[5]。安徽省新農(nóng)合增加了慢性病和住院分娩的補償，擴大慢性病種類，開展門診統(tǒng)籌[1]。住院費用情況：2012年，居民醫(yī)保住院補償率4.4%，新農(nóng)合住院補償率10.5%，次均住院費用2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為11948.47元，新農(nóng)合為9452.97元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用較新農(nóng)合費用高出27%，居民醫(yī)保補償比75.2%，而新農(nóng)合補償比64.4%[5]。通過對安徽某三甲醫(yī)院城鄉(xiāng)居民患者住院費用比較,發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保高齡患者比重大，應(yīng)加強監(jiān)控高齡患者費用[6]；新農(nóng)合與居民醫(yī)保藥品量大，居民醫(yī)保住院天數(shù)大于新農(nóng)合，均具有降低空間，分別為9.37天和8.91天；新農(nóng)合實際補償水平遠低于居民醫(yī)保，新農(nóng)合按項目付費，居民醫(yī)保按總額付費，二者實際補償為15.1%和52.0%[3]。2011年，封頂線提高到全國農(nóng)村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元，住院補償比例要求達到70%[7]。安徽省2012年新農(nóng)合次均住院費用4450.6元，自付費用2645.72元，由于醫(yī)藥費用標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)，農(nóng)民負擔(dān)沒有減輕，是新農(nóng)合面臨的重要問題，建議加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，推行支付方式改革，開展城鄉(xiāng)居民大病保險[8]。重大疾病保障：2010年6月衛(wèi)生部出臺《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意思》以兒童先天性心臟病，急性白血病為切點，探索建立農(nóng)村居民大病保障及救助機制。截止2013年，全國有30個省開展新農(nóng)合重大疾病保障工作，其中，安徽省新農(nóng)合重大疾病達到52種。重大疾病實行分級診療制度，原則上盡可能在縣級醫(yī)療機構(gòu)診治，疑難復(fù)雜病到三級醫(yī)療機構(gòu)，實行按病種定額付費，分級確定報銷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補償比例，一般報銷70%。對符合救助條件患者再補償定額20%，大病患者出院時只按規(guī)定支付自付費用，其余費用定點醫(yī)院即時一站式結(jié)報。安徽先天性心臟病報銷70%，白血病報銷90%，個人自付比例先天性心臟病30%，白血病10%。重大疾病分類定額，新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例實行定額支付。安徽省在大病保障政策上，實行按病種付費、定點救治、分級醫(yī)療與提高保障水平四個方面相結(jié)合，使農(nóng)民得到更多補償，基層醫(yī)療水平提升，病人向上流動趨勢得到控制。城鎮(zhèn)居民在商業(yè)保險公司再保險，居民住院費用超過封頂線部分再到保險公司按比例報銷?？傊?，我國基本醫(yī)療保險制度實行屬地管理，各地的政策制度、醫(yī)療待遇、結(jié)算方式、信息系統(tǒng)等不盡相同。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療（保障）水平的差異

城市就業(yè)人員加入職工醫(yī)保，加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多為兒童、學(xué)生群體及未就業(yè)人員。新農(nóng)合對象為全體村民，較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，其老齡化程度明顯較高。參加新農(nóng)合人群中50歲以上占62％，其中50~60歲中占26.4%，60~70歲占18.6％，70歲以上占16.8％。而城鎮(zhèn)居民參保人群以未成年人為主，其中18歲以下占81％，18~60歲占5.2％，70歲以上占9.8％。城鄉(xiāng)參保人員年齡上的差異導(dǎo)致城鄉(xiāng)疾病負擔(dān)農(nóng)村較城市重。加之我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置方面，優(yōu)質(zhì)先進的醫(yī)療服務(wù)及健康保健設(shè)施集中在城市，這一差異更加凸顯，尤其是兒童[5]。與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村兒童發(fā)生意外傷害時未及時現(xiàn)場處理或病情重或延誤治療導(dǎo)致病情惡化，專業(yè)人員不能以最快速度趕到現(xiàn)場，尤其是農(nóng)村意外傷害兒童救治[9]。對某醫(yī)院兒科近6年兒童死亡病例回顧分析，農(nóng)村與城區(qū)死亡兒童比例為2.67∶1,農(nóng)村兒童占大部分，為72.77％，見表1。應(yīng)加大對農(nóng)村及基層衛(wèi)生投入，加強基層衛(wèi)技人員培訓(xùn)[10]。對安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者就診原因分析，農(nóng)村居民就診以損傷和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就診人次首位，循環(huán)系統(tǒng)疾病占16.66％，兒童以呼吸系統(tǒng)疾病為主[11]。

2城鄉(xiāng)居民首診機構(gòu)選擇及就診流向變化趨勢

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施，使人們的就醫(yī)行為也因此產(chǎn)生了影響。陳思潔等研究發(fā)現(xiàn)成都市居民首診機構(gòu)選擇方面，有52.3%居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)。農(nóng)村居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診率遠遠大于城市。農(nóng)村居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)作為首診機構(gòu)的為70.7%，城市居民首診選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的為39.1%。新農(nóng)合、居民醫(yī)保以及補充醫(yī)療保險對農(nóng)民的就診發(fā)揮了有效的引導(dǎo)和分流作用[12]。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合參保費越高越傾向于基層醫(yī)院。家庭收入越高越傾向于選擇大醫(yī)院就診。女性較男性更傾向于去大醫(yī)院就診。從事非勞動的居民和從事農(nóng)業(yè)的農(nóng)民更傾向去基層醫(yī)院。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民比參加新農(nóng)合的居民更傾向于去大醫(yī)院。選擇一級醫(yī)院或基層醫(yī)院者首選原因為距離近，方便；選擇二、三級醫(yī)院首選就診的原因為技術(shù)水平高。對一級醫(yī)院不滿意原因為設(shè)備條件差，藥品少，技術(shù)水平低；對二、三級醫(yī)院不滿意原因為收費高，手續(xù)繁雜，等候時間長[13]。2008年，天津市醫(yī)院費用中流向城市醫(yī)院占80.53％，基層醫(yī)院合計不到20%。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)費用層次的上移，對基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不利，使醫(yī)療機構(gòu)間的差距越來越大，如不加以引導(dǎo)，將會造成醫(yī)療費用膨脹，基層醫(yī)院萎縮。有研究顯示三級醫(yī)院中70％門診患者應(yīng)該進行分流[13]。2011年福建省新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，縣外醫(yī)院住院比例為30％，新農(nóng)合住院補償基金69.5％流向縣外醫(yī)療機構(gòu)。新醫(yī)改后，首診機構(gòu)選擇變化不大。但農(nóng)村居民就診流向發(fā)生重大變化。2011年首診村衛(wèi)生室57.4％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24.4％，縣醫(yī)院14.3％，首診縣以上醫(yī)院3.1％。農(nóng)民患者住院治療從基層醫(yī)療機構(gòu)流向縣級醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)間相互轉(zhuǎn)診頻繁，轉(zhuǎn)診首選省級醫(yī)院占60％以上。新農(nóng)合在基層醫(yī)院起付線低，報銷比例高，基層醫(yī)療機構(gòu)就診費用具有一定優(yōu)勢，一些常見病多發(fā)病患者合理分流到基層醫(yī)療機構(gòu)。隨著新農(nóng)合籌資水平提高，農(nóng)民在縣級醫(yī)院報銷比例提高，部分患者更傾向于到縣級醫(yī)院就診[14]。見表2。表22011年各類醫(yī)療機構(gòu)就診人數(shù)和入院人數(shù)來源：2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》經(jīng)濟因素，醫(yī)療保障水平，醫(yī)療服務(wù)可及性，醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平等，是影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的主要因素[15]。

3醫(yī)療保障制度的改革趨勢

近年來，由于城鄉(xiāng)居民收入增加、對健康服務(wù)要求提高以及農(nóng)民進城務(wù)工、農(nóng)民身份轉(zhuǎn)變，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度并軌的呼聲日益高漲，關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一醫(yī)保制度的呼聲和研究見于很多報刊和雜志。2009年3月17日中共中央及國務(wù)院《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，指出“探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”?！坝行д匣踞t(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險”。2012年7月6日《國務(wù)院關(guān)于國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃通知》，指出有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。天津、重慶、青海省、寧夏回族自治區(qū)以及新疆等五個省級行政區(qū)，40個大中城市以及160多個縣開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。安徽省于2009年開始選擇長豐、石臺、繁昌、寧國4個縣（市）作為試點地區(qū)，探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。試點縣（市）在工作中將城鎮(zhèn)居民參保納入到新農(nóng)合管理，按新農(nóng)合運作城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2013年5月7日安徽銅陵縣實施城鎮(zhèn)居民保險與新農(nóng)合制度并軌，將新農(nóng)合管理職能調(diào)整到市人社部門，住院待遇方面，起伏標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例取二者中值，門診統(tǒng)一按新農(nóng)合政策實行單次門診費用15元以內(nèi)按60%報銷，制定統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民慢性病門診補助辦法，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄，診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，農(nóng)民報銷藥品目錄增加，醫(yī)療服務(wù)選擇范圍擴大[16]。

目前，安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障實施以新農(nóng)合為主，將城鎮(zhèn)居民（醫(yī)療保險）并入新農(nóng)合進行管理有肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市、繁昌縣等19個縣市。將新農(nóng)合并入居民醫(yī)保有蕪湖、銅陵、馬鞍山、合肥等經(jīng)濟較為發(fā)達的四市，其余地區(qū)是新農(nóng)合與居民并存。新農(nóng)合覆蓋了89.9%鄉(xiāng)村和13.4%城市人口，大有“農(nóng)村包圍城市之勢”。見表3。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度基本保障了醫(yī)療資源分配給有需要的人群，卻并未消除城鄉(xiāng)間及貧富間的醫(yī)療資源利用差別，甚至有窮人出錢買保險不看病，富人充分利用保險過度醫(yī)療現(xiàn)象。李佳佳等指出，對于城鄉(xiāng)間及不同收入階層間的對醫(yī)療需求的差距，由低層次到高層次的統(tǒng)籌模式和允許參保者自由選擇保險層次和保障范圍的模式更有利于促進城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源的合理配置和利用，即逐步提高統(tǒng)籌層次擴大基金抗風(fēng)險能力，同時設(shè)立多個保險層次合同供參保人選擇，可合理分配和利用有限的醫(yī)療資源和社?；餥17]。該種多層次醫(yī)療保障制度已經(jīng)在江蘇開始試點。

作者:張愛琴 單位:安徽醫(yī)科大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院

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