導(dǎo)語：城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)現(xiàn)狀

(一)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展取得的成就

1．覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立

遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的第一階段即是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2000年5月，大連市在遼寧地區(qū)率先啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到2002年底遼寧地區(qū)全省范圍內(nèi)實(shí)施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度;自2004年7月遼寧省在臺安、桓仁、大洼、法庫、長海等5個(gè)縣進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作起，到2009年底全省已經(jīng)全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村的全覆蓋;2007年8月，遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動，在沈陽、大連、葫蘆島三個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)工作，截至2009年底，全省14個(gè)市級和47個(gè)縣級統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)全部開展，以政府補(bǔ)貼與居民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，將原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋之外的全部城鎮(zhèn)未參保居民，包括少年兒童、在校學(xué)生、未參保老年居民及其他未從業(yè)人員等，全部納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。截至2013年底，遼寧地區(qū)人口總數(shù)約為4390萬人，其中城市人口2917．2萬人，占人口總數(shù)的66．5%，農(nóng)村人口1472．8萬元，占人口總數(shù)的33．5%;2013年全省參加醫(yī)療保障的人數(shù)為4302．3萬人，占總?cè)丝?8%以上，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1624．8萬人，占37．77%，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為708．5萬人，占16．47%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1969萬人，占45．76%。

2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部市級統(tǒng)籌

遼寧省在完成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)后，則著手進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌建設(shè)的第二階段工作，即實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度內(nèi)市級統(tǒng)籌。2011年4月，遼寧省在國家人力資源和社會保障部和財(cái)政部的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》的指導(dǎo)下，了《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作意見》，提出從2011年起在全省范圍內(nèi)全面啟動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，從2012年開始，全省設(shè)區(qū)的市級行政區(qū)域內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)的輔助制度基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，做到市級行政區(qū)域內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦模式、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。沈陽、大連、遼陽3個(gè)城市作為試點(diǎn)城市，先期實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌。2012年1月1日起，其他各地也相繼開始了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，目前，遼寧地區(qū)各市基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌。

3．啟動城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

(1)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)

2013年3月1日，遼寧省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)正式啟動。遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，各市保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從15元到22元不等;全省統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療自負(fù)金額1萬元以上部分均按50%賠付，不設(shè)賠付封頂線，并且建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付、患者出院即時(shí)結(jié)算;統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)，通過公開招標(biāo)，確定了中國人壽遼寧分公司承辦遼寧地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，統(tǒng)籌辦理全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病報(bào)銷;統(tǒng)一監(jiān)督管理，引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理模式，強(qiáng)化了審核準(zhǔn)確性，控制了資金風(fēng)險(xiǎn)。

(2)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

遼寧省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)于2014年1月起已經(jīng)在全省范圍內(nèi)全面推開。遼寧省內(nèi)凡是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只要住院看病結(jié)算時(shí)自負(fù)部分超過當(dāng)?shù)氐钠鸶毒€，就都可以享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)將不設(shè)病種限制、不設(shè)地域限制、不設(shè)報(bào)銷上限，居民參保也無需繳納任何費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸和補(bǔ)充。城鎮(zhèn)居民只要參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇，不再另行繳費(fèi)。

4．完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療的市級統(tǒng)籌試點(diǎn)工作

2014年，遼寧省在繼續(xù)深入推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革的同時(shí)，探索開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌。遼寧地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌試點(diǎn)工作于2013年7月1日在遼陽市開始的，遼陽市7個(gè)縣(市)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金全部納入市級管理，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理實(shí)行市級統(tǒng)籌，按照各縣(市)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行市、縣兩級共管、以市為主的運(yùn)行模式，遼陽市落實(shí)“兩個(gè)統(tǒng)籌”，一是統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理，將各縣(市)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)工作全部納入市級統(tǒng)籌管理，實(shí)行全市統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù);二是統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，將全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃歸市財(cái)政專用賬戶管理，?？顚Ｓ?，同時(shí)統(tǒng)一補(bǔ)償政策，實(shí)行統(tǒng)一支付。

5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌試點(diǎn)工作

2012年5月，沈陽市于洪區(qū)成為遼寧省首個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)區(qū)，進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化試點(diǎn)工作。于洪區(qū)作為遼寧省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展綜合配套改革示范區(qū)，隨著全區(qū)城市化進(jìn)程發(fā)展的加快，于洪區(qū)不斷擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，提高居民的醫(yī)療保障水平，同時(shí)創(chuàng)新思路、借鑒其他省市經(jīng)驗(yàn)，探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。目前，于洪區(qū)已經(jīng)將農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，按照政府、集體、個(gè)人3:4:3的比例，為農(nóng)民繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同等待遇。街道還為城鄉(xiāng)居民發(fā)放了融合城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)保、城鄉(xiāng)低保、糧食直補(bǔ)、綜合繳費(fèi)等多項(xiàng)功能，各類保障一卡繳費(fèi)、一卡支取的“幸?？ā?。

(二)遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)現(xiàn)狀評析

總的看來，遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌整體體現(xiàn)為統(tǒng)籌層次偏低。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是指醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集、管理和發(fā)放的范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次低，基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制就難以符合醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”，從理論上講，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次越高，其抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)，資金的安全性及保障能力就越高。目前遼寧地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次偏低一方面是體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級、縣級的低統(tǒng)籌層次，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，管理風(fēng)險(xiǎn)難控制，進(jìn)而影響基金的合理調(diào)配和使用;另一方面是體現(xiàn)在各統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，各項(xiàng)制度獨(dú)立運(yùn)行，難以適應(yīng)人口流動等社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，異地就醫(yī)受到嚴(yán)格限制，目前遼寧省大多數(shù)地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡都僅局限在本區(qū)域內(nèi)使用，異地居住人員無法在所居住城市使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡購藥和門診治療，而異地住院則必須先辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，并且參保人在異地就醫(yī)時(shí)，需要先墊付醫(yī)療費(fèi)，回到參保城市再憑單據(jù)報(bào)銷，報(bào)銷手續(xù)繁瑣，報(bào)銷時(shí)間遲滯，而起付標(biāo)準(zhǔn)往往也要高于本地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。與全國其他省份橫向?qū)Ρ?，遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平也相對落后。目前，全國已經(jīng)有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七省(直轄市)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，建立了統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌目前只在沈陽市于洪區(qū)開展試點(diǎn)工作。

二、遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展的障礙分析

(一)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展二元化

城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的二元化發(fā)展水平是影響遼寧地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程的主要因素之一。由于建國初期我國“重工業(yè)輕農(nóng)業(yè)”的歷史原因和城鄉(xiāng)地域差異的自然原因，造成我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，最直接的結(jié)果就是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，城鄉(xiāng)居民收入水平和消費(fèi)能力差距懸殊。2012年遼寧地區(qū)城市居民年人均可支配收入為23222．67元，農(nóng)村居民年人均純收入9383．72元;城鄉(xiāng)居民消費(fèi)支出方面，2012年遼寧地區(qū)居民消費(fèi)支出為7894．4億元，其中，城市居民消費(fèi)支出為6560．6億元，農(nóng)村居民消費(fèi)支出為1333．8億元，城鄉(xiāng)居民消費(fèi)支出構(gòu)成比例為83．1和16．9，差距較大;再看人均消費(fèi)支出水平，2012年遼寧地區(qū)人均消費(fèi)支出為17998．7元，其中城市居民人均消費(fèi)支出為23064．9元，而農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出為8651．7元，差距也是十分懸殊的。差異懸殊的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，是遼寧地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一大絆腳石。一方面，城鄉(xiāng)居民收入和消費(fèi)能力差距巨大，使不同群體的投保支付能力相差懸殊，農(nóng)村居民的低收入水平導(dǎo)致其投保支付能力的低下。以沈陽市為例，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資金額為500元，如果要將農(nóng)村居民的個(gè)人籌資金額由70元提高到500元，對于年人均收入不足萬元的農(nóng)村居民來說，很多農(nóng)村居民將難以負(fù)擔(dān)而放棄投保。另一方面，在農(nóng)村收入水平較低前提下，僅依靠提高農(nóng)村居民個(gè)人籌資金額難以實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌，地方財(cái)政必須發(fā)揮作用，加大補(bǔ)貼金額，然而遼寧地區(qū)農(nóng)村人口數(shù)量龐大，2012年，遼寧省農(nóng)村人口為1494萬人，僅靠財(cái)政補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌，對于地方財(cái)政的壓力是巨大的。

(二)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異較大

三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制度分設(shè)、管理分離，其籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平差異顯著是遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以統(tǒng)籌的另一個(gè)原因。一方面，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中保障水平最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)最高、補(bǔ)償水平最優(yōu)、保障范圍最高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)次之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體保障水平最低。如果以現(xiàn)有各自的籌資水平將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌，醫(yī)療保障待遇均等化，無疑會影響原來保障水平較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。因此，要提供同樣的保障水平，必須要統(tǒng)一籌資水平，然而，縮小三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平差距也并非是一夕之功，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾心理承受等多方面因素影響。另一方面，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基金運(yùn)營和管理由不同部門分治造成制度間銜接困難。因?yàn)槿?xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)用和管理各自獨(dú)立，平臺建設(shè)不銜接，信息互通有限，加大了部門間的協(xié)調(diào)成本，增加了運(yùn)行和管理成本;另外制度間的難以對接，即使兩項(xiàng)制度在籌資和補(bǔ)償上逐漸加強(qiáng)銜接，銜接的行政成本也會很高。這些均從不同程度上阻礙了遼寧地區(qū)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

遼寧省各地區(qū)間、城鄉(xiāng)間所提供的公共醫(yī)療衛(wèi)生存在很大差異，這也阻礙了遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的發(fā)展。城鄉(xiāng)二元化發(fā)展使得衛(wèi)生資源分配不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和人才更多的涌向城市，而農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員與城市相比，具有明顯差距。2011年，遼寧省擁有醫(yī)院數(shù)量為831家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1038家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院990所。擁有醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為198577床，每千人擁有醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為4．67張，每千人擁有醫(yī)護(hù)人員數(shù)為4．46人。而其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有床位數(shù)為26995張，人員24780人，每千人農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1．30張，每千人農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員數(shù)為1．19人。不均等的醫(yī)療資源分配除了會導(dǎo)致資源的低效率利用，無法滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求外，同時(shí)也阻礙著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的步伐。以沈陽市為例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療投保居民在鄉(xiāng)級醫(yī)院住院的報(bào)銷比例為70%－85%，區(qū)級醫(yī)院為65%－80%，市級醫(yī)院為45%－50%;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級醫(yī)院住院的報(bào)銷比例在75%－90%左右。如果統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，以現(xiàn)有遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)，人們更愿意選擇醫(yī)療條件和醫(yī)療服務(wù)更好的更高級別的醫(yī)院，這樣無疑會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成巨大的壓力，同時(shí)也會影響城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。所以，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌對遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平也提出了挑戰(zhàn)。

(四)信息平臺與載體建設(shè)滯后

信息化系統(tǒng)建設(shè)滯后，信息系統(tǒng)不兼容也影響了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源的整合和有效利用。目前，遼寧地區(qū)各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度參差不齊，人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門之間的信息系統(tǒng)不對接，使得各部門間的醫(yī)療保險(xiǎn)信息及數(shù)據(jù)無法共享，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門都要相應(yīng)地設(shè)立經(jīng)辦服務(wù)窗口，各自配備人員和建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，造成了嚴(yán)重的重復(fù)建設(shè)，增加制度的運(yùn)行成本，造成人力、財(cái)力、物力的浪費(fèi)，也使得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)緊張，不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理效率和服務(wù)效率的提高。另外，站在管理基礎(chǔ)工作的角度，部門間對賬等仍是以半信息化手段為主，基金繳撥和劃轉(zhuǎn)不及時(shí)、資金在途時(shí)間長以及支出戶延壓資金等問題沒有得到有效解決，更是成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的根本性障礙。

(五)基層財(cái)政困難

社會保障水平應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，即社會保障事業(yè)需要政府的財(cái)力支持。然而遼寧地區(qū)的基層財(cái)政困難是阻礙城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌進(jìn)一步發(fā)展的障礙。目前，遼寧地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)貼的社會保障制度。對于財(cái)政補(bǔ)貼的部分由各級政府共同出資，然而更多的出資任務(wù)落在省以下基層政府身上，特別是縣鄉(xiāng)級基層政府。分稅制之后，由于我國多數(shù)地區(qū)實(shí)行的分稅制不完善，導(dǎo)致地方政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)不對稱，省級政府財(cái)力集中度高，轉(zhuǎn)移支付力度不足，造成省以下政府間分配不均衡，各級政府縱向財(cái)力差距過大。基層政府要以較低的財(cái)力去承擔(dān)較高的出資任務(wù)，這就使得地方政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助的配套資金方面很吃力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平也無法得到快速的提高，更不要說去支持對于地方財(cái)力要求更高的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障了。

三、推進(jìn)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的對策建議

(一)遼寧城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化建設(shè)的總體思路

1．各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的市級統(tǒng)籌

首先應(yīng)該實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部市級統(tǒng)籌，目前遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)完成了各地的市級統(tǒng)籌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該加快步伐，早日實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

2．分階段統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

在完成各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部市級統(tǒng)籌后，應(yīng)該探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步統(tǒng)籌的路徑。根據(jù)其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看，目前普遍的做法是，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即將農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這主要是因?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對象都是沒有工作的居民，并且籌資方式都是個(gè)人出資、財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，具有一定的共性。然而，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌要因地制宜，統(tǒng)籌過程要與地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。即使一些地區(qū)有成功的經(jīng)驗(yàn)，但是也不能照搬成功地區(qū)的模式，因?yàn)椴煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平不同，無法適應(yīng)同樣的模式。遼寧地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般，城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大，如果對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行“一步式”統(tǒng)籌，對于原本就不富裕的地方財(cái)政來說，壓力太大。因此，遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌應(yīng)該分兩階段進(jìn)行:第一階段可以先放開選擇，不以戶籍作為農(nóng)村居民的限制條件，有條件的農(nóng)村居民可選擇加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);第二階段，伴隨新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障差距的逐步縮小，再將全部農(nóng)民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌。

3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌

因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，是由單位和個(gè)人共同出資，其保障水平也高于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，整合的難度和復(fù)雜程度最高，因此將其最后與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。4．實(shí)現(xiàn)遼寧地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化在市級城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，就要探索全省一體化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。越高層次的制度整合和資金統(tǒng)籌，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省級城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化無疑是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展所奮斗的目標(biāo)。然而一體化，并非是籌資水平和保障待遇的完全均等化，以遼寧地區(qū)目前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平來看，更應(yīng)該選擇“一個(gè)制度、多種費(fèi)率、多種待遇”的分層城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化。一個(gè)制度，多種費(fèi)率及待遇選擇，居民可以根據(jù)自己情況選擇，這樣一方面可以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，另一方面，居民也能夠享有機(jī)會均等的基本醫(yī)療保障待遇。

(二)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前是分立的，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提和基礎(chǔ)。因此，應(yīng)盡快整合各醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。由一個(gè)部門統(tǒng)一管理，這樣可以避免財(cái)政重復(fù)投入，加大政策執(zhí)行力，同時(shí)降低行政運(yùn)行成本。更重要是可以統(tǒng)籌各項(xiàng)醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)基金之間的流動與互助，便于各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。如韓國和臺灣地區(qū)在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保之后，城鄉(xiāng)醫(yī)療制度統(tǒng)一劃歸社會福利與衛(wèi)生部管理，釋放了大量人力和經(jīng)費(fèi)，行政運(yùn)行的效率得到顯著提高。再以江蘇省蘇州市的常熟、張家港和吳江等地為例，他們的做法是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門主管，也取得了明顯成效。鑒于遼寧地區(qū)城市人口占2/3以上，城市化程度較高，建議將現(xiàn)有三種基本制度都并入人力資源與社會保障部門管轄范圍，改變過去由衛(wèi)生部門和人社部門分而治之、衛(wèi)生部門既是執(zhí)行者又是監(jiān)督者的不合理局面。

(三)支持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的財(cái)政措施

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性，決定了政府在其籌措資金上的主導(dǎo)地位。因此各地財(cái)政能力的均等化是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)的基礎(chǔ)。一方面是合理劃分各級地方政府的事權(quán)，根據(jù)事權(quán)配置相應(yīng)的財(cái)力，破解城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的資金瓶頸問題;另一方面，加大轉(zhuǎn)移支付力度，把體現(xiàn)公平性和提高人民健康水平的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付作為重點(diǎn)內(nèi)容。

(四)平臺建設(shè)

1．衛(wèi)生服務(wù)平臺

增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生水平差距，搭建城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺，對于促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展具有一定的保障作用。對于大多數(shù)農(nóng)村居民來說，受地域和交通條件的限制，選擇去鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更為便利，并且往往鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療平均醫(yī)療費(fèi)用更低，但仍然有許多農(nóng)村居民因?yàn)榭紤]到鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有限，而放棄就近就醫(yī)，選擇更遠(yuǎn)更貴的大醫(yī)院，農(nóng)民對鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信心主要是因?yàn)槟壳班l(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，體現(xiàn)在硬件的短缺、技術(shù)的落后和醫(yī)療服務(wù)水平的低下。所以，在財(cái)政投入上向鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，大力更新醫(yī)療設(shè)備配置、支持業(yè)務(wù)用房建設(shè)和增強(qiáng)技術(shù)力量，從根本上改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的均等化。這不僅能夠方便農(nóng)民就近及時(shí)看病，有效降低農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān);而且在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化后才不會造成農(nóng)村居民因城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有所差異，而大量涌入城鎮(zhèn)醫(yī)院，造成城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)超負(fù)荷運(yùn)載、一個(gè)閑置浪費(fèi)的現(xiàn)象。因此，搭建城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺是保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展的保障條件。

2．信息系統(tǒng)平臺

搭建統(tǒng)一的信息管理和數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)的信息系統(tǒng)平臺是建立全省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化體系的技術(shù)保證。堅(jiān)持以科學(xué)化、規(guī)范化和程序化為基本原則，著力搭建科學(xué)高效的管理信息系統(tǒng)和平臺。在此前提下，將異地就醫(yī)經(jīng)辦管理統(tǒng)籌工作擺上重要位置，適時(shí)在全省建立和推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)一卡通，為下一步的全省統(tǒng)籌工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。另外，還要統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范業(yè)務(wù)服務(wù)流程，統(tǒng)一服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障全省統(tǒng)籌做好管理和技術(shù)準(zhǔn)備。

作者：王建聰單位：遼東學(xué)院會計(jì)學(xué)院